FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn Y No RM : 154xxx

Umur : 26 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Boyolali

Tanggal masuk : 04 Januari 2022

Tanggal pengkajian : 17 januari 2022

II. ALASAN MASUK

Alasan kenapa pasien bisa masuk ke rumah sakit jiwa dikarenakan dirumah

pasien sering marah-marah, ,mengamuk dan sering berbicara sendiri serta

mengungkapkan jika tangannya di potong-potong

Diagnosa Medis

Axis 1 : Waham Kebasaran

Axis 2 :

Axis 3 :

Axis 4 :

Axis 5 :
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Riwayat pasien pada saat ini menjalani rehap di bangsal granium pada rsj

soedjarwadi dan pasien juga terlihat lebih tenang di karenakan dibangsal bnayak teman

untuk di ajak mengobrol, pasien juga sangat rajin bersih-bersih dan rama dengan semua

orang, tidak suka marah-marah lagi, tidak galaklagi

IV. FAKTOR PRESIPITASI & FAKTOR PREDISPOSISI

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa. Pasien dibawa oleh

Tetangga ke RSJ Soedjarwadi klaten . pasien tidak pernah mengalami penganiayaan

maupun kekerasan. Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.

Pasien sebelum di bawah ke RSJ pasien terlihat seperti tidak normal dan sangat sering

berbicara sendiri di luar rumah, ketika di tanya pasien mengatakan kalau dia marah-marah

karena sering di ajak oleh membangun pom besnin oleh mahlukhalus dan dia keluarga

mengatakan jika pasien bercerita jika pasien mengalami tnagan nya di potong-potong

menggunakan benda tajam. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya menyesal dan malu

karena ia tidak tamat hanya tamat SMA , ia merasa bahwa hidupnya menjadi terbengkalai.

Masalah Keperawatan: waham kebesaran dan harga diri rendah

FAKTOR FAKTOR PRESIPITASI STRESSOR

PREDISPOSISI Nature Origin Number-Timing

Biologis Pasien Pasien Number : Pasien

Pasien memiliki mengatakan jika mengtakan Pasien mengtakan
riwayat seperti ini tidak merasa tidak mengatakan lelah dengan
dan sudah mempunyai bersemangat merasa sedih keadaan
beberapa kali penyakit yang dengan dengan kondisi seperti ini dan
masuk ke RSJD berat kondisinya yang seperti ini sering melihat
Psikologis tidak bekerja dan tangan yang
Pasien merasakan masih bujangan Timing : terpotong
kesepian jika Pasien
dirumah sendirian mengtakan hal
Sosiokultural seperti ini
 Pendidikan masih sering
terakhir pasien dirasakan
SMA

V. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalahh gangguan jiwa dimasa lalu : ya

Jelaskan : sudah sering masuk dan mondok ke RSJD

2. Riwayat pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya (Tahun berapa?)

VI. RIWAYAT KESEHAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak

Tidak Jelaskan:-

2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah,

yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya

Genogram Keterangan Genogram:

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum : baik

2. Tingkat kesadaran : composmentis

3. Tanda vital :TD : 103/77 mmHg N : 105 x/m S : 36,6 0c

RR : 22 x/m
 4. IMT : BB: 58 kg TB: 178 cm

5. Keluhan Fisik : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

Jelaskan : tidak ada keluhan pada fisik

6. Pemeriksaan fisik :

Rambut pasien hitam, kulit kepala tidak ada luka, hidung simetris, tidak ada

gangguan penciuman, bibir pasien lembab, gigi bagian depan pasien sudah tidak

ada, ada kerak pada gigi pasien,kuku sedikit panjang

7. Riwayat pengobatan fisik : Pasien mengatakan tidak ada pengobatan fisik

sebelumnya

VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri

a) Gambaran diri : tidak ada kecacatan pada diri pasien

b) Identitas : Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien hanya

lulusan SMA yang saat ini dirawat di RSJ soedjarwadi klaten

c) Peran : Pasien belum berkeluarga dan masing lajang, pasien

sebelunya tinggal bersama saudarany

d) Ideal diri : Pasien sedang sakit sehinga di antarkan ke RSJ

pemenangan jiwa tersebut

e) Harga diri : Pasien merasa malu dan dirinya dibenci oleh

saudaranya kerna dianggap orang gila didalam keluarga karena penyakit

yang di deritanya Masalah keperawatan: waham kebasaran, Gangguan

konsep diri : harga diri rendah

2. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat

a) Dirumah (Kelg & Masy) : pasien mengatakan kalau o

b) Rumah sakit / Lingk tempat tinggal : pasien mengatakan semua orang yang
 berada di RS sangat baik-baik, dan pasien juga rutin mengikuti kegiatan-

kegiatan di rumah sakit seperti ikut senam,bersih-bersih,ikut rehap dan bermain-

main bersama teman-teman lainnya.

c) Hasil observasi terkait hub social :

3. Spiritual/keagamaan

a. Nilai dan keyakinan : pasien beragaman islam dan yakit dengan agama yang

dia anut pada saat ini

b. Kegiatan ibadah : pasien sangat rajin beribada, jika pasien mengdengan azan

pasti pasien langsung berwuduh dan melaksanakan ibada bersama-sama

IX. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik : pasien terlihat bersih dan rapi, mandi 2 x/sehari, menggosok

gigi dan suka bersih-bersih

2. Pembicaraan : pasien pada saat di berikan pertanyaan sangat aktif untuk

menjawab dan senang di ajak mengobrol bersama teman-teman.

3. Aktiviitas motoric : pasien sangat santai pada saat di ajak berkomunikasi

4. Alam perasaan : pasien mengungkapkan sedih karena belum di jenguk oleh

kelurga selama di RSJ

5. Afek : afek pasien datar, dan pasien menjawab semua pertanyaan

dari perawat

6. Interaksi selama wawancara: selama berkominikasi pasien selalu mempertahankan

bahwa dirinya adalah pengusaha sukses yang mempunyai motor-motor sport.

7. Persepsi sensori : pasien tidak mengalami gangguan persepsi sensori

8. Proses pikir : Pasien berfikir seperti Flight of idea. Pasien pada saat di

ajak berbicara bisa sesekali nyambung, tetapi menjawab pertanyaannya tidak tepat

pada fokus pertanyaan.

9. Isi pikir : pasien mengatakan mempunyai kekampuan untuk

menyambungkan lagi benda-benda atau potongan dari tubuh yang di potong :

masalah keperawatan : waham kebasaran

10. Tingkat kesadaran (Kualitatif): Pasien tidak mengalami gangguan orientasi, pasien

mengenali waktu, orang dan tempat

11. Memori : Pasien tidak ada gangguan daya ingat. Pasien mampu

mengingat suatu hal yang menurut dirinya menarik dan bisa menghibur dirinya

sendiri

12. Tingkat kosentrasi & Berhitung: Pasien mampu berkonsentrasi cukup baik dan

pasien mampu berhitung sederhana tanpa bantuan orang lain

13. Kemampuan penilaian : Pasien mampu menilai mana yang lebih diutamakan dalam

mengambil keputusan

14. Daya tilik diri : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang yang

sukses dan memiliki banyak usahaya yang di eksport keluar negri dan mempunyai

barang mahal, masalah keperawatan : waham kebesaran

X. PENILAIAN (RESPON)TERHADAP STRESSOR

DIAGNOSA KEPERAWATAN
STRESSOR KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL

Pada saat Pasien Pasien juga Pasien terkadang Pasien sering Waham kebesaran

berbicara kaliamat terkadang kadang bicara senyum sendirian sbersosialisasi

yang di ucapkan berubah sendiri sembari dan berbicara dengan oasien lain

pasien cukup jelas seketika tidur sendiri tanpa ada pada saat sedang di

menjadi yang mengejak lapangan setelah

pendiam bicara,pasien senam

pada sat di sering terlihat

tanya, memegang

kadang pergelangan

langsung di tangannya pada

jawab saat di tanya

tangannya

dipotong-potong
XI. SUMBER KOPING

DIAGNOSA PERSONAL POSITIVE SOSIAL MATERIAL

TERAPI
KEPERAWATAN ABILITY BELIEF SUPPORT ASSET

Waham kebesaran Pasien selalu Pasien ingin Pasien mengatakan Pasien mengatakan  Haloperadol 2x2 mg

bertanya jika ada sembuh dan tidak banyak teman dan ingin cepat sembuh  Respiradon 2x2 mg

kendala atau masalah merakan atau banyak yang dan ingin di jemput  Lorasefam 1x2 mg

pada dirinya melihat tangan nya perhatian dari oleh keluarga pada

di potong lagi semua perawat yang saat pulang nanti

rama-rama
XII. MEKANISME KOPING

1. Jenis mekanisme koping:

 Konstruktif :

 Destruktif :

2. Sumber mekanisme koping

Jelaskan:

XIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Pasien mampu menyiapakan makanannya sendiri, membersihkan alat

makan yang sudah digunakan serta menyimpan atau menempatkan kembali alat-alat

makan di tempat yang sudah disediakan

2. BAK/BAB : Pasien mampu mengontrol untuk BAB/BAK sebelum sampai ke wc,

mampumembersihkan wc/toilet setelah digunakan untuk untuk BAB/BAK, pasien

mampu membersihkan dierinya sendiri dan pasien mampu memakai pakaian setelah

membersihkan badannya.

3. Mandi : Pasien mampu mandi sendiri, menggosok gigi menggunakan

pepsoden,keramas ,memotong kuku sendiri supaya bersih dan merapikan rambut

setelah selesai mandi

4. Berpakaian/berdandan : Pasien mampu memilih pakaian yang disukai dan

mampu membersihkan dengan cara yang benar

5. Istirahat dan tidur : Pasien mampu mengatur frekuensi tidur siang 13:00 wib s/d

15:30 wib dan tidur malam 21:15 wib s/d 05:20 wib supaya lebih teratur,setelah

tidur pasien mampu merapikan seprei dan selimut tanpa bantuan orang lain

6. Pemeliharaan kesehatan

a) Perawatan lanjutan: Selalu mengontrolkan kesehatan secara rutin

 b) Perawatan pendukung:

7. Kegiatan dirumah : pasien dapat menyiapakan semuanya sendiri di rumah

sepertimencucu pakaian, menjaga rumah, dan dapat mengatur pengeluaran

uang.

8. Kegiatan diluar rumah (Belanja & Transportasi) : diharapkan pasien mampu untuk

melakukan kegitan di luar rumah seperti belanja dan menggunakan tranpormasi

yang sudah tersedia dengan benar

9. Lainnya, jelaskan

XIV. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

 Penyakit jiwa

 Pencegahan kekambuhan

Sistem pendukung

Sumber koping

 Obat-obat yang digunakan

 Manajemen hidup sehat

Jelaskan:

XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Data Diagnosisi (Foto radiologi/EEG/MRI/CT scan dll)

XVI. DIAGNOSIS MEDIS & TERAPI MEDISi

Dx. Medis : Waham ( Waham Kebesaran )

Tx Medis :

 Haloperadol 2 x 2 mg

 Respiradol 2 x 2 mg
 Lorasefam 1 x 2 mg

 Depakof 1 x 200 mg
XVII. ANALISIS DATA

No DATA PROPBLEM

1. DS : Gangguan proses pikir : Waham ( waham kebesaran)

 Pasien mengatakan bahwa masih sering melihat kalau

tangannya dipotong-potong menggunakan parang

 Pasien mengatakan jika tangan yang terpotong bisa di

satukan kembali

DO:

 Pasien tampak bingung apa yang terjadi kepadanya

selama ini

 Pasien terlihat banyak bicara dan terarah

 Tanda-tanda vital

TD : 103/77 mmHg

N : 105 x/m

S : 36,6 0c

RR : 22 x/m
2. DS: Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

 Pasien merasakan jiaka dirinya dibuang oleh keluarga

 Pasien merasa minder dengan orang lain karena dirawat di

rumah sakit jiwa

DO:

 Pasien tampak malu karena tidak ada yang mengunjungi

selama dirinya di rumah sakit

XVIII. POHON MASALAH

 XIX. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Prioritas berdasarkan Pohon masalah)

1. Gangguan proses pikir berhubungan dengan Waham ( waham kebesaran )

2. Gangguan konsep diri berhubungan dengan Harga Diri Rendah

XX. INTERVENSI

Nama Klien : Tn Y

RM No : 154xxx

DX Medis : Skizofrenia

Tgl No Dx Keperawatan Perencanaan

Dx Tujuan Kreteria intervensi

Tgl No Dx Keperawatan Perencanaan

Dx Tujuan Kreteria intervensi

 XXI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama perawat : Misman Satrio

Nama Klien : Tn Y

No CM : 154xxx

Ruangan : Granium

IMPLEMENTASI TDKN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

Tanggal : Jam:
 IMPLEMENTASI TDKN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

Tanggal : Jam: