ASUHAN KEPERWATAN JIWA TENTANG HALUSINASI PADA TN”B” DI

RUANG MELATI RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

DISUSUN OLEH:

1. PARDI PRAYOGI (021SYE17)

2. ZAHRATUSSOLIHAH (030SYE17)
3. AZIZ SURTANDI (008SYE17)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSATENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan laporan kasus pada Tn “B” dengan Diagnosa

Halusinasi di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma

Laporan ini disetujui pada

Hari/tanggal :

Disusun oleh:

Kelompok 1

Pembimbing Pendidikan Kepala Ruangan

(R. Ahmad Dedy M, Ners.,M.kep.,MNS) (H. Mugni,S.Kep.,NS)

Pembimbing Lahan

(H. Abdullah,S.Kep.,NS)
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN DENGAN KASUS
HALUSINASI PADA TN.”S” DI RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB

Ruang rawat : Melati

Tanggal rawat : 25 desember 2019

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn.S
2. Umur : 36 tahun
3. No.RM : 023712
4. Informan : Paisen
5. Tanggal pengkajian : 25 Desember 2019
6. Alamat : Perandap, bunut baok, Praya
7. Diagnosa medis : Skizoprenia paranoid

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Ny.B
2. Umur : -
3. Hub. Dengan pasien : Kakak kandung
4. Alamat : Plonjong ganang, kopang

II. Alasan Masuk

Pasien gelisah, Pasien sulit tidur, Pasien putus obat
MK : Halusinasi
III. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan sering mendengar suara aneh dan melihat bayangan
sering muncul terus – menerus dan jedanya waktu solat.
MK : Halusinasi
 IV. Faktor predisposisi
Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah masuk
rumah sakit jiwa sebelumnya sudah sekian kali, namun sudah diperbolehkan
pulang. Namun Pasien kembali di rawat karena ditemukan pasien gelisah, sulit
tidur, karena tidak mau minum obat.
MK : Halusinasi
IV. Fisik
TD : 120/80 mmHg S : 36,4°C
N : 84x/menit BB : 60 kg
RR : 22x/menit TB : 164 cm

Head To Toe

Kepala : Rambut hitam, bentuk simetris, kulit kepala tampak bersih, Rambut rapi,
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Mata : Sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor (bulat). Tidak
Terdapat sekret pada mata, Tidak terdapat benjolan pada kelopak mata

Hidung : Tidak terdapat cuping hidung, simetris,

Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi tersusun rapi dan tampak kotor, gusi berwarna
gelap

Leher : Tidak terjadi pembengkakan kelenjar tyroid

Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris, Tidak terdapat benjolan, Tidak ada
suara nafas tambahan

Abdomen : Bentuk simetris, warna coklat, Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Ekstremitas : Tidak ada bekas luka, Tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan

Integument : Kulit tampak bersih, tidak ada bekas luka, Turgor kulit kembali dalam 1
detik MK : Tidak ada
V. Psikososial
1. Genogram
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatan bahwa ia menyukai seluruh tubuhnya
b. Identitas
Pasien mengatakan namanya Tn.“S” adalah seorang suami dan
seorang bapak dan sekaligus kepala rumah tangga yang memberikan
nafkah ke sitri dan anaknya
c. Peran
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang bapak yang mempunyai 2
orang anak perempuan
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa pulang dan bisa
bekerja, dan ingin segera menemui anak dan istrinya
e. Harga diri
Pasien mengatakan ia sangat dihargai dirumahnya anak-anaknya
sangat menyayanginya.
MK : tidak ada
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling berarti bagi pasien adalah anaknya
b. Pasien mengaku sering berkomunikasi dengan tetangganya
c. Pasien mengatakan dulu pernah mengikuti kegiatan
MK : tidak ada
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan mempercayai apa yang sesuai dengan
ajaran agama silam
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan sering sholat MK : tidak ada
VI. Status Mental
1. Penampilan
Pasien berpenampilan rapi, pasien mengatakan mandi 1x sehari rambut
pasien tampak rapi, pakaian pasien sesuai
MK : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lambat dan suara kecil
MK : Halusinasi
3. Aktivitas motorik
Pasien menunjukkan tanda-tanda grismasen dan agitasi (gerakan otot
muka, dan suka memejamkan matanya
MK : Halusinasi Pengelihatan
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan merasa biasa-biasa saja
MK : Halusinasi
5. Afek
Pasien labil, mau di ajak berbicara dan mau menjawab.
MK : Resiko Perilaku Kekerasan
6. Persepsi
Pasien mengatakan mendengar dan melihat hal-hal aneh seperti suara
ancaman dan melihat bayangan seekor lebah. Suara dan bayangan tersebut
sering muncul terus menerus namun berhenti saat waktu solat dan dalam
keadaan melamun ataupun sendirian.
MK : Halusinansi pendengaran dan pengelihatan
7. Interaksi selama wawancara
Pasien tampak kooperatif namun kontak mata pasien kurang, kadang
pasien menatap dengan tatapan kosong dan memejamkan mata.
MK : Halusinasi
 8. Proses fikir
Pasien mengatakan merasa ada yang mebisikanya, dan melihat seekor
lebah, pasien berbicara panjang dan jelas.
MK : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
9. Waham
Pasien mengatakan biasa saja.
MK : tidak ada
10. Tingkat kesadaran
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan mengerti bahwa dirinya ada dirumah
sakit jiwa.
MK : tidak ada
11. Memori
Pasien mengatakan masih mengingat bahwa pasien pernah dirawat di RSJ
ini.
MK : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi
Pasien mampu berhituang dan mengerti barang-barang yang ada di
sekitarnya.
MK : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
MK : tidak ada
14. Daya tilik diri
Pasien menyadari bahwa dirinya sedang dirawat dirumah sakit jiwa
MK : tidak ada
VII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Pasien bisa makan secara mandiri.
2. BAB dan BAK
Pasien bisa BAB dan BAK secara mandiri
 3. Mandi
Pasien bisa mandi dengan mandiri, pasien mandi 1x sehari,namun tidak
bersih, menggunakan sabun, shampo dan jarang sikat gigi. Pasien tampak
bersih.
4. Berhias atau berdandan
Pasien berpenampilan tampak rapi
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang pada jam 11.00 malam pasien tidur pada jam 22.00-
06.00 pagi
6. Penggunaan obat
Pasien bisa minum obat secara mandiri
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien melakukan pemeliharaan secara mandiri
8. Kegiatan di dalam rumah
Pasien mempersiapkan untuk dia dan anaknya sendiri begitupun dengan
mencuci dan yang lain, pasien melakukannya dengan mandiri
9. Kegiatan diluar rumah
Pasien mengaku akan berusaha mencari pekerjaan lagi untuk keperluan
anak-anaknya.
MK : Defisit perawatan diri

VII. Mekanisme koping

Pasien mengatakan bila ada masalah lebih senang untuk memendam dan
menyelesaikannya sendiri.
MK : KIE
VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien tidak memiliki masalah dengan lingkungannya.
MK : Tidak ada
IX. Pengetahuan Kurang Tentang
Pasien mengatakan merasa masih bingung tentang bagaimana cara
menghilangkan mendengar aneh-aneh.
MK : KIE

X. Aspek Medik
Diagnose Medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik : Haloperidol 2 x 5 mg
Lorazopam 1x1 g
XII. Analisa Data
Data Masalah
Ds :
- Pasien mengatakan mendengar dan melihat hal-
hal aneh seperti suara untuk memukul istri dan
melihat bayangan seekor lebah. Suara dan
bayangan tersebut kadang-kadang. Halusinasi
Do :
- Pasien sering melamun
- Pasien sering melihat dengan tatapan kosong dan
suka memejamkan mata
Ds :
- Pasien mengatakan mandi 1 kali sehari namun
tidak bersih, menggunakan sabun, shampo dan
tidak pernah sikat gigi.
Defisit Perawatan Diri
Do :
- Pasien tampak kurang bersih
- Pasien tidak pernah menganti baju
- Pasie jarang mandi

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Halusinasi
2. Defisit Perawatan Diri

+
XIV. Pohon Masalah
Resiko Prilaku Kekerasan

Halusinasi Defisit Perawatan Diri

Isolasi Sosial Menurunnya minat/motivasi dalam

insentif diri
Harga Diri Rendah

Koping Individu Inefektif

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.S No.RM
Ruangan : R. Melati
Hari/Tgl/Ja
Implementasi
m
Selasa, Ds :
23 Desember - Pasien mengatakan
2019 mendengar dan melihat hal-
hal aneh seperti suara
ancaman dan melihat
banyangan seekor lebah.
Suara dan bayangan
tersebut sering muncul
Terus menerus
Do :
- Pasien kadang gelamun
sendiri
- Pasien sering melihat
dengan tatapan kosong dan
suka memejamkan mata
Kemampuan :
- Pasien sudah dapat
mengenal halusinasinya
- Pasien belum bisa
mengontrol halusinasinya
Diagnosa Keperawatan :
Halusinasi Pengelihatan dan
Pendengaran
: 023712
Evaluasi
S:
- Pasien merasa senang
karena sudah bisa
bagaimana cara
mengontrol halusinasi
yang datang dengan
cara menghardik.
O:
- Pasien mampu
mempraktikkan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
A : Halusinasi masih ada
P:
- Latihan menghardik
2x sehari pada pagi
dan malam hari dan
setiap halusinasi itu
datang.
-
Tindakan Keperawatan :
- Melatih pasien mengenal
halusinasi
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
menghardik
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
bercakap-cakap
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
membuat kegiatan harian
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
spritual
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
minum obat

RTL :
- Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
Ds : S:
- Pasien mengatakan mandi 1 - Pasien mengatakan
kali sehari namun tidak sudah mandi dan
bersih, menggunakan membersihkan diri
sabun, shampo dan tidak O:
pernah sikat gigi. - Pasien mampu mandi
Do : dan keramas dengan
 - Pasien tampak kurang bersih benar
- pasien jarang mandi A:
Kemampuan : Defisit Perawatan Diri
- Pasien sudah mengetahui berkurang
pentingnya perawatan diri
- Pasien mampu mandi P:
sendiri - Latihan untuk sering
mandi dan
Diagnosa Keperawatan : membersihkan diri
Defisit Perawatan Diri

Tindakan Keperawatan :
- Melatih cara menjaga
kebersihan diri : mandi,
keramas, sikat gigi, potong
kuku.
- Melatih cara makan dan
minum dengan benar
- Melatih cara toileting
dengan baik dan benar
RTL :
- Latih pasien cara makan
dan minum dengan baik
dan benar
Rabu, 24 Ds : S:
desember - Pasien mengatakan sduah - Pasien mengatakan
2019 tidak mendengar suara senang karena bisa
09:30 Wita aneh dan melakukan mengetahui cara
hardik yang diajarkan mengontrol halusinasi
kemarin. dengan bercakap-

Do :
- Ekspresi wajah biasa,
pasien tampak menatap
kosong dan terkadang
memejamkan mata
Kemampuan :
- Pasien mampu
mempraktikkan cara
menghardik halusinasi
dengan mandiri
Diagnosa Keperawatan :
Halusinasi pendengaran dan
penglihatan
Tindakan Keperawatan :
- Melatih mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap.
RTL :
- Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan aktifitas
terjadwal
Ds :
- Pasien mengatakan sudah
mandi 2x sehari, keramas
dan belum gosok gigi
cakap.
O:
- Pasien mampu
mempraktikkan cara
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-
cakap dengan teman 1
kamar.
A : Halusinasi berkurang
P:
- Latihan menghardik
2x sehari pada pagi
dan setiap halusinasi
itu datang.
- Latihan bercakap-
cakap 2x sehari pada
pagi dan setiap setiap
halusinasi itu datang.
-
S:
- Pasien mengatakan
sudah sikat gigi
O:
 Do : - Pasien mampu
- Tampak menggunakan kain berpakaian rapi
dipigang A:
Defisit Perawatan Diri
Kemampuan : berkurang
- Pasien sudah bisa mandi
secara mandiri P:
Diagnosa Keperawatan : - Latihan mandi dan
Defisit Perawatan Diri membersihkan diri 2x
sehari.
Tindakan Keperawatan : - Latihan cara makan
- Melatih pasien cara makan dan minum dengan
dan minum dengan baik baik dan benar
dan benar
RTL :
- Latih pasien untuk cara
toileting dengan baik dan
benar
Kamis, Ds : S:
25 desember - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
2019 kemarin tidak mendengar akan mulai
09.30 Wita suara aneh. Pasien sudah menjadwalkan
latihan bercakap-cakap kegiatan agar tidak
sebanyak 2x. mudah
bengong/melamun.
Do : O:
- Ekspresi wajah biasa, - Pasien tampak
pasien tampak stabil menulis kegiatan yang
biasa ia lakukan dan
Kemampuan : mulai
 - Pasien sudah mampu
mempraktikan cara
mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
dan bercakap-cakap dengan
mandiri.
Diagnosa Keperawatan :
Halusinasi pendengaran dan
pengelihatan
Tindakan Keperawatan :
- Melatih mengontrol
halusinasi dengan
melakukan aktivitas
terjadwal.
RTL :
- Latih mengontrol
halusinasi dengan minum
obat teratur
Rabu , Ds :
25 Desember - Pasien mengatakan sudah
2019 mandi 1x sehari, keramas
09.30 Wita dan sudah gosok gigi
Do :
- Rambut acak-acakan
Kemampuan :
- Pasien sudah bisa mandi
secara mandiri
menjadwalkannya.
A:
Halusinasi
P:
- Latihan menghardik
2x sehari dan saat
halusinasi datang
- Latihan bercakap-
cakap 2x sehari dan
saat halusinasi muncul
- Latihan melakukan
aktivitas sesuai jadwal
-
S:
- Pasien mengatakan
senang berlatih
dandan karena ia
merasa semakin
cantik
O:
- Pasien mampu mandi
- Pasien mampu mandi
 - Pasien mampu makan dan secara mandiri
minum dengan baik A:
Defisit Perawatan Diri
Diagnosa Keperawatan : berkurang
Defisit Perawatan Diri
P:
Tindakan Keperawatan : - Latihan mandi dan
- Melatih pasien cara membersihkan diri 2x
toileting dengan benar sehari.
RTL :
- Latih pasien untuk
berdandan
Kamis , Ds : S:
26 desember - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
2019 kemarin mendengar suara akan minum obat
09.30 Wita aneh pada malam hari dan secara teratur
mempraktikkan cara O:
menghardik dan bercakap- - Pasien meminum obat
cakap. saat diberikan
perawat.
Do : A:
- Pasien tampak stabil Halusinasi
Kemampuan :
- Pasien mampu mengontrol P:
halusinasi dengan - Latihan menghardik
menghardik dan bercakap- 2x sehari dan saat
cakap secara mandiri halusinasi datang
- Pasien melakukan aktivitas - Melakukan ativitas
sesuai jadwal sesuai jadwal
Diagnosa Keperawatan : - Meminum obat secara
Halusinasi teratur
Tindakan Keperawatan :
- Melatih minum obat secara
teratur
RTL :
- Latih minum obat secara
teratur