ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY “J” DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN HALUSINASI DI RUANG ANGSOKA RSJ MUTIARA

SUKMA NUSA TENGGARA BARAT

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 6:

1. AGUNG SUSANTO
2. YUSTIKA CAHYATI
3. IVA ANNISHA NOVIRA
4. ROBI HABIBI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG DIII
MATARAM
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus pada Tn.“j” dengan Masalah

Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran di Ruang Angsoka
Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma pada tanggal 23-28 Desember 2019

Di susun oleh:

Kelompok 6:

1. Agung Susanto
2. Yustika Cahyati
3. Iva Annisha Novira
4. Robi Habibi
Laporan ini disetujui pada

Hari/tanggal :

Pembimbing Lahan, Pembimbing Pendidikan,

(Maskar, S.Kep,.Ners.) (Zuliardi, Ners., M. Kep.)

Kepala Ruang Angsoka,

(Hj. Dewi Susanti, S.Kep.,Ners.)

 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY “J” DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN HALUSINASI DI RUANG ANGSOKA RSJ MUTIARA
SUKMA NUSA TENGGARA BARAT

Ruang rawat : Angsoka

Tanggal rawat : Desember 2019
I. PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
Inisial : Tn “J”
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
No. RM :
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2019
Alamat : Rabangodu Selatan Kota Bima
Diagnosa Medis : Scifrenia Paranoid
B. Identitas Penanggung Jawab
Inisial : Tn. D
Umur : 35 tahun
Hub dengan pasien : Kakak kandung
Alamat : Rabangodu Selatan Kota Bima
II. Alasan Masuk
Gelisah,Bicara sendiri, memukul keluarga dan keluyuran
MK : Halusinasi
III. Keluhan saat dikaji
Pasien hanya tertawa dan menjawab tidak ada
MK : Halusinasi
IV. Faktor predisposisi
Keluarga pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dan
pernah masuk rumah sakit jiwa sebelumnya sebanyak 3 kali, namun sudah
diperbolehkan pulang dengan kondisi stabil. Namun Pasien kembali di rawat
karena pasien gelisah, pasien sering berbicara sendiri, tertawa ,tidak pernah
kontrol sejak beberapa bulan yang lalu.. Pasien mempunyai anggota keluarga
dengan gangguan jiwa. Pasien tidak mengalami pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan.
MK : Regimen Terapi Inefektif
V. Fisik

TD : 110/80 mmHg S : 36,5°C

N : 82x/menit BB : tidak terkaji
RR : 22x/menit TB : tidak terkaji
VI. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= perempuan meninggal

= pasien
 = garis pernikahan
= garis keturunan
--------- = tinggal serumah
Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara, dan sekarang tinggal
dengan kedua orang tuanya dan kakak beserta adik. Untuk mengambil
keputusan dilakukan oleh bapaknya.
MK : tidak ada
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tidak terkaji
b. Identitas
Pasien mengatakan namanya Tn. “J”, pasien mengetahui nama orang
tuanya salah satunya bapaknya yang bernama Dahlan.
c. Peran
Keluarga Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang anak ke 5 dari 6
bersaudara.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh ingin cepat pulang ketemu
sama orang tuanya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan dia bisa menerima kondisinya saat ini.
MK : tidak ada
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling berarti bagi pasien adalah orang tua dan keluarganya
b. Pasien tidak pernah berbicara dengan teman sekamarnya
c. Pasien hanya diam dan terkadang tertawa sendiri
MK : isolasi social
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam.
 b. Kegiatan ibadah
Pasien saat di rumah jarang mengerjakan solat saat di rumah sakit atau
saat di rawat inap jarang mengerjakan solat.
MK : tidak ada
VII. Status Mental
1. Penampilan
Pasien berpenampilan tidak rapi, pasien jarang mau mandi, tampak
mengaruk-garuk kepala, dan bagian tubuh yang lain.
MK : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Pasien jarang berbicara, pasien hanya tertawa setiap di tanya.
MK : Halusinasi
3. Aktivitas motorik
Pasien menunjukkan tanda-tanda grismasen dan agitasi (gerakan otot
muka, dan suka memejamkan matanya, serta tertawa
MK : Halusinasi Pengelihatan dan pendengaran
4. Alam perasaan
Pasien terkadang merasa sedih, kemudian tampak gembira yang
berlebihan
MK : Halusinasi
5. Afek
Emosi labil, dan kadang raut wajah berubah
MK : Resiko Perilaku Kekerasan
6. Persepsi
Pasien mengatakan mendengar dan melihat hal-hal aneh seperti suara.
Suara dan bayangan tersebut sering muncul pada siang hari dan dalam
keadaan melamun ataupun sendirian. Sering muncul 2x dalam sehari.
Respon pasien kadang sedih kadang senang melihat dan mendengar suara-
suara tersebut.
MK : Halusinansi pendengaran dan pengelihatan
7. Interaksi selama wawancara
Pasien tampak kooperatif namun kontak mata pasien kurang, kadang
pasien menatap dengan tatapan kosong, pasien jarang mau berbicara.
MK : isolasi sosial
8. Proses fikir
Proses pikir pasien adalah flight of ideas karna sering menganti topik
pembicaraan tanpa menyelesikan topik pertama
9. Waham
Pasien mengatakan ada yang seseorang yang pasien dengar dan liat
ingin mengajak pasien bermain .
MK : waham
10. Tingkat kesadaran
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan mengerti bahwa dirinya ada
dirumah sakit jiwa.
MK : tidak ada
11. Memori
Jangka panjang klien tidak mengingat kejadian baik 6 bulan ke bawah
maupun ke atas, jangka pendek pasien mampu mengingat namanya, dan
diamana psien sekarang
MK : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi
Pasien tidak mampu berhituang dan mengerti barang-barang yang ada
di sekitarnya.
MK : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Pasien mampu menilai dan mengenal teman-temannya yang dulu
pernah di rawat di rumah sakit dengannya.
MK : tidak ada
14. Daya tilik diri
Pasien mengatakan dirinya sehat - sehat saja
 MK : Mekanisme Koping
VIII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Pasien mampu makan secara mandiri.
2. BAB dan BAK
Pasien mampu BAB dan BAK secara mandiri
3. Mandi
Pasien mampu mandi dengan mandiri, pasien mandi 1x sehari,namun tidak
bersih, tidak menggunakan sabun, shampo dan tidak pernah sikat, selesai
makan psien selalu sikat gigi. Pasien tampak kurang bersih.
4. Berhias atau Berpakaian
Pasien tidak pernah berpakaian rapi, tidak pernah perawatan diri
MK : Defisit Perawatan Diri
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang pada jam 11.00, malam pasien tidur pada jam 22.00-
06.00 pagi
6. Penggunaan obat
Pasien mampu minum obat secara mandiri
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien kurang dalam pemeliharaan kesehatan
8. Kegiatan di dalam rumah
Pasien mampu merapikan tempat tidur dan tempat makannya
9. Kegiatan diluar rumah
Pasien saat di rumah psien tidak melakukan kegiatan apapun melainkan
kumpul dan bermain dengan teman sebayanya, saat di rumah sakit pasien
mengikuti kegiatan rehab, seperti berkebun senam.
MK : Tidak ada
IX. Mekanisme koping
Pasien mengatakan bila ada masalah lebih senang untuk memendam,
tidak mau cerita dengan orang lain termasuk keluarga.
 MK : Tidak ada
X. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien tidak ada masalah dengan kelompok saat di rumah
MK : Tidak ada
XI. Pengetahuan Kurang Tentang
Pasien mengatakan merasa masih bingung tentang bagaimana cara
menghilangkan mendengar aneh-aneh.
MK : Tidak ada
XII. Aspek Medik
Diagnose Medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik : Haloperidol 2 x 5 mg ( pagi dan sore ).
Lorazopam 1x1 g (malam).
XII. Analisa Data
Data Masalah
Ds :
- Pasien mengatakan mendengar dan melihat hal-
hal aneh seperti suara ancaman dan melihat
bayangan mantan suaminya. Suara dan bayangan
tersebut sering muncul pada siang hari sebanyak 2
Halusinasi
kali.
Do :
- Pasien kadang berbicara sendiri
- Pasien sering melihat dengan tatapan kosong dan
suka memejamkan mata
Ds :
- Pasien mengatakan mandi 1 kali sehari namun
tidak bersih, menggunakan sabun, shampo dan
tidak pernah sikat gigi.
Defisit Perawatan Diri
Do :
- Rambut pasien tampak acak-acakan
- Pasien berpenampilan tidak rapi
- Pasien tampak kurang bersih
Ds :
- Pasien Pasien mengaku tidak berkomunikasi
dengan tetangganya
- Pasien mengatakan sering melamun dan sendirian
- Pasien mengatakan merasa sedih Isolasi Sosial
Do :
- Pasien tampak sedih
- Pasien tampak pandangan kosong
- Kontak mata kurang, sering memejamkan mata

XIII. Diagnosa Keperawatan

 1. Halusinasi
2. Defisit Perawatan Diri
3. Isolasi sosial
XIV. Pohon Masalah
Resiko Prilaku Kekerasan

Halusinasi Defisit Perawatan Diri

Isolasi Sosial Menurunnya minat/motivasi dalam

insentif diri
Harga Diri Rendah

Koping Individu Inefektif

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn”J”
Ruangan : R. Angsoka
Hari/Tgl/Ja
Implementasi
m
Selasa, Ds :
24 Desember - Pasien mengatakan
2019 mendengar dan melihat hal-
hal aneh seperti suara
ancaman dan melihat
bayangan mantan
suaminya. Suara dan
bayangan tersebut sering
muncul pada siang hari
sebanyak 2 kali
Do :
- Pasien kadang berbicara
sendiri
Pasien sering melihat
dengan tatapan kosong dan
suka memejamkan mata
Kemampuan :
- Pasien sudah dapat
mengenal halusinasinya
- Pasien belum mampu
mengontrol halusinasinya
Diagnosa Keperawatan :
Halusinasi Pendengaran
Tindakan Keperawatan :
No.RM :
Evaluasi
S:
- Pasien merasa senang
karena sudah mampu
mengontrol halusinasi
yang datang dengan
cara menghardik.
O:
- Pasien mampu
mempraktikkan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
A : Halusinasi masih ada
P:
- Latihan menghardik
2x sehari pada pagi
dan malam hari dan
setiap halusinasi itu
datang.
 - Melatih pasien mengenal
halusinasi
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
menghardik
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
bercakap-cakap
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
membuat kegiatan harian
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
minum obat
RTL :
- Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
Ds : S:
- Pasien mengatakan mandi 1 - Pasien tampak sudah
kali sehari namun tidak mandi dan
bersih, menggunakan membersihkan diri
sabun, shampo dan tidak O:
pernah sikat gigi. - Pasien mampu mandi
Do : dan keramas dengan
- Rambut pasien tampak benar
acak-acakan A:
- Pasien berpenampilan Defisit Perawatan Diri
tidak rapi berkurang
Pasien tampak kurang
 bersih P:
Kemampuan : - Latihan mandi dan
- Pasien sudah mengetahui membersihkan diri
pentingnya perawatan diri
- Pasien belum mampu
mandi sendiri

Diagnosa Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri

Tindakan Keperawatan :
- Melatih cara menjaga
kebersihan diri : mandi,
keramas, sikat gigi, potong
kuku.
- Melatih cara makan dan
minum dengan benar
- Melatih cara berias dengan
baik dan benar
- Melatih cara toileting
dengan baik dan benar
RTL :
- Latih pasien cara makan
dan minum dengan baik
dan benar
Rabu , 25 Ds : S:
januari 2019 - Pasien mengaku tidak Pasien tampak mampu
berkomunikasi dengan memperkenalkan diri
tetangganya O : Pasien mampu
- Pasien mengatakan sering mempraktikan
 melamun dan sendirian memperkenalkan diri
- Pasien mengatakan merasa
sedih A : Isolasi Sosial masih ada
Do : P:
- Pasien tampak sedih - Latih pasien berkenalan
- Pasien tampak pandangan dengan 1 orang. Setiap
kosong 3x sehari
- Kontak mata kurang, sering
memejamkan mata
Kemampuan :
- Pasien belum mampu
memperkenalkan diri

Diagnosa Keperawatan :
Isolasi Sosial
Tindakan Keperawatan :
- SP 1 : ajarkan pasien
berkenalan dengan 1 orang
- SP 2 : melatih pasien
berinteraksi secara bertahap
dengan 2 orang
- SP 3 : melatih pasien
berinteraksi secara bertahap
dengan >2 orang
RTL :
Latih pasien berkenalan dengan 1
orang
Kamis, Ds : S:
26 desember - Pasien mengatakan - Pasien mampu
2019 kemarin masih mendengar mengetahui cara
 suara aneh dan melakukan
hardik yang diajarkan
kemarin.
O:
Do :
- Ekspresi wajah biasa,
pasien tampak menatap
kosong dan terkadang
memejamkan mata
Kemampuan :
- Pasien mampu A : Halusinasi berkurang
mempraktikkan cara P:
menghardik halusinasi
dengan mandiri
Diagnosa Keperawatan :
Halusinasi pendengaran dan
penglihatan
Tindakan Keperawatan :
- Melatih pasien mengenal
halusinasi
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
menghardik
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
bercakap-cakap
- Melatih mengontrol
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-
cakap.
- Pasien mampu
mempraktikkan cara
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-
cakap dengan teman 1
kamar.
- Latihan menghardik
2x sehari pada pagi
dan malam hari dan
setiap halusinasi itu
datang.
- Latihan bercakap-
cakap 2x sehari pada
pagi dan malam hari
dan setiap setiap
halusinasi itu datang.
 halusinasinya dengan cara
membuat kegiatan harian
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
minum obat
RTL :
- Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan aktifitas
terjadwal
Ds : S:
- Pasien mengatakan sudah - Pasien mampu makan
mandi 2x sehari, keramas dan minum dengan
dan belum gosok gigi baik
Do : O:
- Rambut acak-acakan - Pasien mampu
- Tampak menggunakan kain mempraktikkan
- Pakaian tidak rapi makan dan minum
Kemampuan : dengan baik
- Pasien sudah mampu A:
mandi secara mandiri Defisit Perawatan Diri
Diagnosa Keperawatan : berkurang
Defisit Perawatan Diri
P:
Tindakan Keperawatan : - Latihan mandi dan
- Melatih cara menjaga membersihkan diri 2x
kebersihan diri : mandi, sehari.
keramas, sikat gigi, potong - Latihan cara makan
kuku. dan minum dengan
- Melatih cara makan dan baik dan benar
minum dengan benar
 - Melatih cara berias dengan
baik dan benar
- Melatih cara toileting
dengan baik dan benar
RTL :
- Latih pasien untuk cara
toileting dengan baik dan
benar
Jumat, Ds : S:
27 Desember - Pasien mengatakan sudah - Pasien tampak mampu
2019 memperkenalkan diri memperkenalkan diri
Do : kepada teman di samping
- Kontak mata kurang, sering tempat tidur
memejamkan mata O:
Kemampuan : - Pasien mampu
- Pasien mampu mempraktikan
memperkenalkan diri memperkenalkan diri
sendiri kepada teman di samping
tempat tidur
Diagnosa Keperawatan :
Isolasi Sosial A : Isolasi Sosial masih ada
P:
Tindakan Keperawatan : - Latih pasien berkenalan
- SP 1 : ajarkan pasien dengan 1 orang. Setiap
berkenalan dengan 1 orang 3x sehari
- SP 2 : melatih pasien - Latih pasien
berinteraksi secara bertahap berinteraksi secara
dengan 2 orang bertahap dengan 2 orang
- SP 3 : melatih pasien setiap 3x sehari
berinteraksi secara bertahap
 dengan >2 orang
RTL :
Latih pasien berinteraksi secara
bertahap dengan 2 orang
Sabtu, Ds :
28 Desember - Pasien mengatakan
2019 kemarin tidak mendengar
16.00 Wita suara aneh. Pasien sudah
latihan bercakap-cakap
sebanyak 2x.
Do :
- Ekspresi wajah biasa,
pasien tampak stabil
Kemampuan :
- Pasien sudah mampu
mempraktikan cara
mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
dan bercakap-cakap dengan
mandiri.
Diagnosa Keperawatan :
Halusinasi pendengaran
Tindakan Keperawatan :
- Melatih pasien mengenal
halusinasi
- Melatih mengontrol
S:
- Pasien mengatakan
akan mulai
menjadwalkan
kegiatan agar tidak
mudah
bengong/melamun.
O:
- Pasien tampak
menulis kegiatan yang
biasa ia lakukan dan
mulai
menjadwalkannya.
A:
Halusinasi berkurang
P:
- Latihan menghardik
2x sehari dan saat
halusinasi datang
- Latihan bercakap-
cakap 2x sehari dan
saat halusinasi muncul
- Latihan melakukan
aktivitas sesuai jadwal
 halusinasinya dengan cara
menghardik
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
bercakap-cakap
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
membuat kegiatan harian
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
minum obat
RTL :
- Latih mengontrol
halusinasi dengan minum
obat teratur
Rabu , Ds : S:
02 Januari - Pasien mengatakan sudah - Pasien mengatakan
2018 mandi 1x sehari, keramas mampu toileting
16.00 Wita dan sudah gosok gigi dengan benar
Do : O:
- Rambut acak-acakan - Pasien mampu
Kemampuan : mempraktikan cara
- Pasien sudah mampu mandi toileting yang benar
secara mandiri A:
- Pasien mampu makan dan Defisit Perawatan Diri
minum dengan baik berkurang

Diagnosa Keperawatan : P:
Defisit Perawatan Diri - Latihan mandi dan
membersihkan diri 2x
Tindakan Keperawatan : sehari.
- Melatih cara menjaga - Latihan makan dan
kebersihan diri : mandi, minum dengan baik
keramas, sikat gigi, potong - Latih cara toileting
kuku. dengan benar
- Melatih cara makan dan
minum dengan benar
- Melatih cara berias dengan
baik dan benar
- Melatih cara toileting
dengan baik dan benar
RTL :
- Latih pasien untuk
berdandan dan berpakaian
Ds : S:
- Pasien mengatakan sudah - Pasien tampak mampu
berinteraksi kemarin berinteraksi dengan
Do : teman-temannya di
- Pasien tampak stabil ruangan
Kemampuan : O:
- Pasien mampu - Pasien mampu
memperkenalkan diri mempraktikan
sendiri berinteraksi berdua
- Pasien mampu berinteraksi dengan temannya di
pada teman di ruangan ruangan

Diagnosa Keperawatan : A : Isolasi Sosial berkurang

Isolasi Sosial P:
- Latih pasien berkenalan
Tindakan Keperawatan : dengan 1 orang. Setiap
 - SP 1 : ajarkan pasien 3x sehari
berkenalan dengan 1 orang - Latih pasien
- SP 2 : melatih pasien berinteraksi secara
berinteraksi secara bertahap bertahap dengan 2 orang
dengan 2 orang setiap 3x sehari
- SP 3 : melatih pasien - Latih pasien
berinteraksi secara bertahap berinteraksi secara
dengan >2 orang bertahap dengan >2
RTL : orang
Latih pasien berinteraksi secara
bertahap dengan > 2 orang
Kamis , Ds : S:
03 Januari - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
2018 kemarin mendengar suara akan minum obat
07.30 Wita aneh pada malam hari dan secara teratur
mempraktikkan cara O:
menghardik dan bercakap- - Pasien meminum obat
cakap. saat diberikan
perawat.
Do : A:
- Pasien tampak stabil Halusinasi
Kemampuan :
- Pasien mampu mengontrol P:
halusinasi dengan - Latihan menghardik
menghardik dan bercakap- 2x sehari dan saat
cakap secara mandiri halusinasi datang
- Pasien melakukan aktivitas - Latihan bercakap-
sesuai jadwal cakap saat halusinasi
Diagnosa Keperawatan : muncul
Halusinasi pendengaran - Latihan melakukan
 Tindakan Keperawatan : ativitas sesuai jadwal
- Melatih pasien mengenal - Latihan meminum
halusinasi obat secara teratur
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
menghardik
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
bercakap-cakap
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
membuat kegiatan harian
- Melatih mengontrol
halusinasinya dengan cara
minum obat
RTL :
- Latih minum obat secara
teratur
Kamis , Ds : S:
03 Januari - Pasien mengatakan sudah - Pasien mengatakan
2018 mandi 1x sehari, keramas mampu berdandan
07.30 Wita dan sudah gosok gigi dan berpakaian
Do : dengan benar
- Rambut acak-acakan O:
Kemampuan : - Pasien mampu
- Pasien sudah mampu mandi mempraktikan cara
secara mandiri berdandan dan
- Pasien mampu makan dan berpakaian dengan
minum dengan baik benar
- Pasien mampu toileting A : Defisit Perawatan Diri
 secara mandiri berkurang
P:
Diagnosa Keperawatan : - Latihan mandi dan
Defisit Perawatan Diri membersihkan diri 2x
Tindakan Keperawatan : sehari.
- Melatih cara menjaga - Latihan makan dan
kebersihan diri : mandi, minum dengan baik
keramas, sikat gigi, potong - Latih cara toileting
kuku. dengan benar
- Melatih cara makan dan - Latih pasien
minum dengan benar berdandan dan
- Melatih cara berias dengan berpakaian dengan
baik dan benar benar
- Melatih cara toileting
dengan baik dan benar
RTL :
- Latih pasien untuk
berdandan dan berpakaian