ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA TN. S DENGAN SCHIZOPHRENIA PARANOID

DI WISMA PUNTADEWA RSJ. Prof. Dr. SOEROSO MAGELANG

DISUSUN OLEH:

Nama : Dwi Utami

NIM : 82021040031

Prodi : Profesi Ners

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2021 / 2022
Nama Mahasiswa : Dwi Utami NIM : 82021040031

Tempat Praktik : RSJ. Prof. Dr. Soerojo Magelang Tanggal : 04 Juni 2022

Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2022

Ruangan dirawat : Wisma Puntadewa

No.RM : 00 14 xx xx

Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2022

Informan : Tn. S dan data RM

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 48 th
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
4. Alamat : Magelang
5. Pekerjaan : Tukang Parkir
6. Pendidikan : SMA
7. Suku – Bangsa : Jawa – Indonesia
B. Alasan Masuk
Keluarga pasien mengatakan pasien seperti orang kebingungan, keluyuran, bicara
ngelantur, sulit tidur, tidak mandi.
C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
1. Predisposisi
Keluarga pasien mengatakan pasien keluyuran sampai jogja selama 4 hari baru
pulang, marah-marah dengan tetangga, merokok terus, jarang mandi, dan putus obat 4
bulan. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, anggota keluarga tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa.
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan dia bekerja sebagai seorang tukang
parkir di Magelang. Tidak mempunyai riwayat aniaya fisik.
2. Presipitasi
Putus obat 4 bulan.
D. Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Bingung, E= 4 M= 6 V= 5
3. TTV : TD = 110/60 mmHg, N= 83 x/menit, S= 36,2 ºC, SPO2= 98%,
RR = 20 x/menit.
4. BB : ± 60 Kg, TB : 164 Cm
5. Pasien mengatakan tidak tahu saat ditanya BB naik atau Turun
6. Keluhan Fisik : Pasien tidak mengalami adanya keluhan fisik.
7. Pemeriksaan Fisik : Kepala normocephal, rambut rapi dan sedikit beruban, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada oedem pada ekstremitas atas dan bawah, akral hangat.
E. Psikososial
1. Genogram

X X X

X X X ⸕

Keterangan :
: laki – laki
: perempuan
X : meninggal
⸕ : pasien
------- : satu rumah
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri atau Citra Tubuh
Pasien mengatakan seluruh anggota tubuhnya sehat.
b. Identitas diri
Pasien berjenis kelamin laki – laki, usia 48 tahun, seorang kepala keluarga,
dan bekerja sebagai tukang parkir. Pasien puas dengan identitas dirinya.
c. Peran diri
Pasien mengatakan sebagai menantu, kepala keluarga dan sebagai bapak untuk
kedua anaknya, pasien bekerja sebagai tukang parkir untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari, pasien puas dengan perannya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin kembali bekerja.
e. Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan teman-temannya.
3. Hubungan Sosial
a. Di rumah
Pasien mengatakan kalau dirumah dekat dengan istrinya.
b. Di rumah Sakit
Pasien mengatakan kalau di rumah sakit sering bermain dengan teman-
temannya.
c. Di Masyarakat
Pasien jarang mengikuti kegiatan di masyarakat karena ditempatnya jarang
ada kegiatan seperti kerja bakti dll.
4. Spiritual
Pasien mengatakan sebagai umat muslim, dan selama di RS tidak pernah
melakukan ibadah sholat karena pasien merasa diberi cobaan hidup dari Tuhan.
F. Status Mental
1. Penampilan Fisik
Pasien tampak rapi dan bersih.
2. Pembicaraan
Pembicaraan pasien cepat dan keras.
3. Aktivitas Motorik
Pasien tampak tegang dan gelisah seperti kebingungan.
4. Alam Perasaan
Pasien merasa sedih berada di RSJ ketika diwawancarai.
5. Afek
Emosi pasien yang cepat berubah (labil).
6. Interaksi selama Wawancara
Pasien tampak kooperatif, kontak mata tidak mudah beralih, bila bercakap-cakap
tidak berbelit, terkadang menjawab tidak nyambung.
7. Persepsi
Pasien mengatakan dirinya saja dari anggota keluarganya yang bisa mendengar
suara, melihat dan berbicara dengan seorang leluhur yang muncul setiap hari
sebanyak 1 x ketika dirinya menyendiri/melamun dan saat mau tidur. Namun
perasaannya gelisah karena di anggap makhluk menjaganya.
8. Proses Pikir
Pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan
pasien tidak menyadarinya.
9. Isi Pikir
Pasien mengatakan bahwa dirinya seperti leluhur (orang pintar) dan membantu
mengatasi masalah yang terjadi.
10. Tingkat Kesadaran dan Orientasi
Pasien sadar dan mengatakan kalau dirinya berada di RSJ Magelang saat ditanya
hari senin atau minggu pasien menjawab senin.
11. Memori
Pasien memiliki gangguan daya ingat saat ini saat ditanya lauk tadi pagi.
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien mengatakan 2 saat ditanya 2+2. Pasien tidak mampu berhitung.
13. Kemampuan Penilaian
Pasien memiliki gangguan kemampuan penilaian ringan. Saat ditanya antara
sarapan atau mandi terlebih dahulu, pasien memilih mandi terlebih dahulu.
14. Daya Tilik Diri
Saat pengkajian pasien tidak mengakui mengalami gangguan jiwa, pasien
menyalahkan istrinya karena telah membawa dirinya berada di RSJ Magelang.
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Pasien mengatakan bisa makan sendiri, makan 3x sehari dengan porsi sedang.
2. BAB/ BAK
Pasien mengatakan BAB dan BAK sendiri.
3. Mandi
Pasien mengatakan mandi sendiri.
4. Berpakaian
Pasien megatakan berpakaian sendiri, pakaian tampak rapi
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan tidur jam 21.00 wib dan tidak ada gangguan tidur.
6. Penggunaan Obat
Dibantu atau diawasi oleh perawat
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan terdapat puskesmas di dekat rumahnya dan ketika badannya
sakit pasien pergi ke puskesmas untuk berobat.
8. Aktivitas di dalam Rumah
Pasien mengatakan bisa menyapu, memupuk sayuran.
9. Aktivitas di Luar Rumah
Pasien mengatakan mampu naik kendaraan sepeda motor yang metik daripada
yang kopling.
H. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan kalau ada masalah biasanya diam dan menyendiri di kamar.
I. Masalah Psikososial
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah dengan teman maupun orang
lain.
J. Pengetahuan
Saat ditanya mengenai penyakit, obat, dan manajemen sehat pasien menjawab dirinya
tidak sakit (sehat).
K. Aspek Medik
1. Diagnosa Medis : F20.0 (Skizofrenia paranoid)
2. Terapi Medis :
- Risperidone 2 (RPD 2) 2x1 /12 jam (2 mg)
- Clozapine 1x1 /24 jam (25 mg)
L. Analisa Data

Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan Paraf

Sabtu, 04 – 06 - Ds: pasien mengatakan dirinya Halusinasi
2022 saja dari anggota keluarganya
11.30 wib yang bisa mendengar suara,
melihat dan berbicara dengan
seorang leluhur yang muncul
setiap hari sebanyak 1 x
ketika dirinya
menyendiri/melamun dan
saat mau tidur. Namun
perasaannya gelisah karena
di anggap makhluk
menjaganya.
Do: pasien terlihat gelisah,
tampak sering melamun, sulit
berkonsentrasi
Ds: Pasien mengatakan bahwa Waham (Kebesaran)
dirinya seperti leluhur (orang
pintar) dan membantu
mengatasi masalah yang
terjadi.
Do: selama di wawancarai wajah
tegang dan gelisah

M. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi
2. Waham
N. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari, Diagnosa Rencana Keperawatan

Tgl/Jam Keperawatan
Tujuan dan Intervensi Rasional
Krieria Hasil

Sabtu, Halusinasi Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui

04-06- dilakukan jenis halusinasi jenis halusinasi.
2022 tindakan pasien
11.30 keperawatan 2. Identifikasi isi 2. Untuk mengetahui
selama 3 x 8 jam halusinasi halusinasi pasien
diharapkan yang bagaimana.
pasien mampu 3. Identifikasi 3. Untuk mengetahui
mengontrol waktu waktu halusinasi
halusinasi, halusinasi itu muncul.
dengan kriteria 4. Identifikasi 4. Untuk mengetahui
hasil: frekuensi berapa kali
1. Pasien halusinasi halusinasi
mampu muncul.
menjelaskan
tentang
halusinasi
yang dialami
2. Pasien 5. Identifikasi 5. Untuk mengetahui
mampu situasi yang ketika pasien
menghardik menimbulkan sedang halusinasi
halusinasi halusinasi jengkel atau
3. Kontak mata emosi.
tidak beralih 6. Identifikasi 6. Untuk mengetahui
4. Kontak mata respon respon pasien
membaik halusinasi ketika halusinasi.
7. Latih pasien 7. Melatih pasien
cara control cara mengontrol
halusinasi halusinasi.
dengan
menghardik
8. Untuk
8. Bimbing pasien
membimbing
memasukkan
kegiatan harian.
dalam kegiatan
harian

1. Validasi 4. Untuk
masalah dan memvalidasi
latihan latihan
sebelumnya sebelumnya
2. Jelaskan cara 5. Untuk mengontrol
control halusinasi dengan
halusinasi minum obat
dengan teratur secara teratur
minum obat
3. Bimbing pasien 6. Untuk
dalam membimbing
memasukkan pasien
jadwal harian memasukkan
jadwal harian
1. Validasi 1. Untuk
masalah dan memvalidasi
latihan latihan
sebelumya sebelumnya
2. Jelaskan cara 2. Untuk
 control mengontrol
halusinasi halusinasi dengan
dengan minum bincang
berbincang dengan orang lain
dengan orang
lain
3. Bimbing pasien 3. Untuk
dalam membimbing
memasukkan pasien
jadwal harian memasukkan
jadwal harian
O. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl, Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Jam Keperawata
n

Sabtu,04 Halusinasi 1. Mengidentifikasi S:

– 05 - jenis halusinasi - pasien mengatakan
2022 pasien dirinya saja dari anggota
11.30 2. Mengidentifikasi keluarganya yang bisa
wib isi halusinasi mendengar suara,
3. Mengidentifikasi melihat dan berbicara
waktu halusinasi dengan seorang leluhur
4. Mengidentifikasi yang muncul setiap hari
frekuensi sebanyak 1 x ketika
halusinasi dirinya
5. Mengidentifikasi menyendiri/melamun
situasi yang dan atau saat mau tidur.
menimbulkan Namun perasaannya
halusinasi gelisah karena di anggap
6. Mengidentifikasi makhluk menjaganya.
respon halusinasi
7. Melatih pasien O : pasien terlihat gelisah,
cara control tampak sering melamun,
halusinasi dengan sulit berkonsentrasi
menghardik A : halusinasi belum teratasi
8. Membimbing
pasien P : lanjutkan intervensi
memasukkan 1. Identifikasi jenis
dalam kegiatan halusinasi pasien
harian 2. Identifikasi isi
halusinasi
3. Identifikasi waktu
halusinasi
4. Identifikasi frekuensi
halusinasi
5. Identifikasi situasi
yang menimbulkan
halusinasi
6. Identifikasi respon
halusinasi
7. Latih pasien cara
control halusinasi
 dengan menghardik
8. Bimbing pasien
memasukkan dalam
kegiatan harian

Senin, Halusinasi 1. Memvalidasi S:

06-06- masalah dan - Pasien mengatakan
2022 latihan masih bisa merasakan
11.00 sebelumnya leluhur ada di dekatnya
wib 2. Melatih pasien dan sedikit bisa ngontrol
cara control halusinasi
halusinasi dengan O : pasien tampak sedih,
menghardik cemas
3. Membimbing A : halusinasi teratasi
pasien dalam sebagian
memasukkan P : lanjutkan intervensi
jadwal harian - Validasi masalah dan
latihan sebelumnya
- Jelaskan cara control
halusinasi dengan
menghardik
- Bimbing pasien dalam
memasukkan jadwal
harian

Selasa, Halusinasi 1. Mengidentifikasi S:

07 – 06 – pengertian obat - Pasien mengatakan masih
2022 2. Mengidentifikasi tetap bisa merasakan
10.00 manfaat obat leluhur ada di dekatnya
3. Mengidentifikasi dan sedikit bisa
waktu minum obat mengontrol halusinasi
4. Mampu dengan minum obat
menyebutkan 5 O : pasien tampak cemas
prinsip pemberian A : halusinasi teratasi
obat sebagian
5. Membimbing P : lanjutkan intervensi
pasien dalam - Mengidentifikasi
memasukkan pengertian obat
jadwal harian - Mengidentifikasi manfaat
obat
- Mengidentifikasi waktu
minum obat
- Mampu menyebutkan 5
prinsip pemberian obat