ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

s DENGAN MASALAH UTAMA

HALUSINASI PENDENGARAN DIRUANG UPIP CEMPALA DI RUMAH SAKIT dr.
H.YULIDIN AWAY TAPAKTUAN

Oleh :
ELDA SARTINA
(P1337420921254)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATANPRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Inisial : Ny.S
Ruang Rawat : UPIP CEMPALA
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2022
Umur : 31 Tahun
Nomor CM : R-015793
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Informant : Pasien

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Umur : 52 Tahun
Alamat : Suka Maju Kec.Sultan Daulat
Hubungan : Orang Tua
3. Alasan Masuk
Pasien masuk ke Ruang UPIP Cempala RSUYA pada tanggal 14-06-2022 jam
12:00 wib,datang di bawa keluarga dengan keluhan suka bicara sendiri dan
melantur. Pasien juga suka mengayunkan senjata tajam (parang) sehingga
meresahkan warga dan keluarga terutama ibunya.riwayat sebelumnya d sangkal.

4. Faktor Prespitasi dan Predisposisi

- Predisposisi :Awalnya pasien sering marah-marah tidak jelas, sering pukul-
pukul.

- Prespitasi :

a. Pernah mengalami gangguan dimasa lalu ?

Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
seperti ada orang yang bicara ditelinganya, pada saat itu klien dirawat di
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh.
b. Pengobatan sebelumnya ?
 Pasien mengatakan sudah menjalani terapi pengobatan saat dirawat di
RSJ Banda Aceh, namun setelah pulang kerumah pengobatan kurang
berhasil karena obat jarang diminum.
c. Trauma : tidak ada
d. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Pasien mengatakan dia tidak pernah bertemu dengan orang tuanya,
pasien sering mendengar cerita orang tuanya dari tetangga.

5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : Compos Mentis
b. Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,0oC
c. Pemeriksaan Fisik
TB : 160 cm
BB : 70 kg
d. Keluhan fisik
Tidak ada keluhan fisik

6. Pengkajian Psikososial
a. Genogram
 b. Konsep diri

- Gambaran diri : Pasien mengatakan dia hitam, pasien menerimanya

- Identitias diri : Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 31 tahun,
belum menikah.
- Peran : Pasien merupakan seorang anak
- Ideal diri : Pasien berharap bisa cepat sembuh dan ingin segera pulang
kerumah
- Harga diri : Pasien mengatakan
c. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Pasien mengatakan yang paling berarti adalah
orang tuanya
- Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat : Pasien berperan serta
diruangan UPIP dalam membantu membagikan makanan
dan bergotong-royong dengan sesama teman.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : dalam keluarga pasien
mengatakan hubungan orang tua buruk semenjak pasien
merusak rumahnya.

d. Spiritual
- Nilai keyakinan dan spiritual : Pasien beragama islam dan pasien yakin bahwa

Tuhannya adalah Allah

- Kegiatan ibadah : selama diruangan UPIP pasien jarang sholat

7. Status mental
a. Penampilan umum : Cara berpakaian pasien kurang rapi, rambut tidak disisir,
tubuh kurang bersih
gigi kotor (pasien jarang sikat gigi)
b. Pembicaraan : Selama interaksi pasien bicara dengan tenang dengan
intonasi jelas,
c. Aktivitas motorik : Pasien mengatakan sering membantu teman diruang UPIP
d. Alam perasaan : Pasien mengatakan sedih ingat orang tua nya
e. Afek : Pasien berekspresi sesuai dengan keadaan
f. Interaksi selama wawancara : Ketika interaksi pasien kooperatif dan mampu
menjawab pertanyaan dengan jelas dan mudah dipahami,
kontak mata tidak dapat dipertahankan
g. Persepsi : Pasien mengatakan seperti ada yang berbisik ditelinganya
memerintahkan sesuatu yang buruk seperti merusak
rumahnya.
h. Proses pikir : Pasien selalu focus pada topic yang sedang dibicarakan
dan tidak mengalami gangguan proses pikir
i. Isi pikir : Pasien tidak mengalami obsesi, phobia dan waham
 j. Tingkat kesadaran dan orientasi : Pasien composmentis
k. Memori : Pasien ingat kegiatan yang dilakukan dihari yang sama.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung :Pasienmampuberkonsentrasidalam
perhitungansederhana tanpabantuanoranglain.
m. Kemampuan penilaian : Pasien mampu menilai baik dan buruk
n. Daya tilik diri : Pasien mengatakan dirinya wajar dibawa kerumah sakit
karena sering merusak rumah, dan sering marah-marah.

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan : Pasien mengatakan makan 3x sehari, porsi makan selalu habis
b. BAB/BAK : BAK 5x/hari dan BAB 1 hari sekali
c. Mandi : Pasien mandi 5x/hari, kadang-kadang tidak mandi
d. Berpakaian : Pasien berpakaian rapi
e. Istirahat dan tidur : Pasien tidur pukul 22.00 malam dan bangun pukul 06.00 pagi
f. Penggunaan obat : Pasien rutin minum obat
g. Pemeliharaan kesehatan : Pasien berpenampilan rapi namun belum bersih dalam
oral hygiene
h. Aktivitas didalam dan diluar rumah : Pasien sering duduk

9. Mekanisme : Pasien mengatakan merusak rumah dan sering marah-marah

sendiri, dan sering mendengar suara ditelinganya

10. Aspek Medis

a. Diagnosa Medis : Paranoid Schizophrenia
b. Terapi yang diberikan :

Nama obat Therapy Dosis

Risperidon 2 mg 2x1
Clozapine 25 mg 1x1
fluoxetin 1x1
 B. Analisa Data

Tgl/Jam Data Fokus Diagnosa Paraf

23-06-2022 DS : Resiko mencederai diri

15.00 Pasien mengatakan dia sendiri dan orang lain
sering merusak rumahnya.

DO :
Pasien tampak marah dan
kesal saat menceritakan hal
tersebut.

DS : Halusinasi
Pasien berkata mendengar
ada suara ditelinganya yang
menyuruhnya untuk
merusak rumahnya

DO :
Pasien tampak sedang
mengingat apa yang
dikatakan suara tersebut.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

D. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Persepsi Sensori:

Halusinasi Pendengaran
E. Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Tindakan rasional
23-06-2022 Gangguan setelah dilakukan tindakan Ajarkan SP 1 Pasien :
16.10 WIB persepsi keperawatan selama 3x24 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya
sensori jam, pasien dapat percaya pada pasien merupakan dasar untuk
Halusinasi mengontrol halusinasi 2. Bantu pasien mengenal kelancaran hubungan interaksi
Pendengaran dengan kriteria hasil : halusinasi (isi, waktu selanjutnya.
1. Pasien dapat terjadinya, frekuensi,
membina situasi pencetus,
hubungan saling perasaan saat terjadi
percaya halusinasi).
2. Pasien dapat 3. Latih mengontrol
mengenal halusinasi
halusinasi
3. Pasien dapat Ajarkan SP 2 Pasien : 2. Upaya untuk memutuskan
mengontrol 1. Evaluasi kegiatan siklus halusinasi sehingga
halusinasi yang lalu ( SP 1 dan halusinasi tidak berlanjut.
SP 2)
2. Latih
berbicara/bercakap
dengan orang lain
saat halusinasi
muncul

Ajarkan SP 3 Pasien : 3. Upaya untuk memutuskan

1. Evaluasi kegiatan siklus halusinasi sehingga
yang lalu halusinasi tidak berlanjut.
2. Latih kegiatan agar
halusinasi tidak
 muncul
3. Masukkan dalam
jadwal kegiatan
pasien
4. Dengan mengetahui efek
Ajarkan SP 4 Pasien : samping obat pasien akan tahu
1. Evaluasi kegiatan apa yang harus dilakukan
yang lalu setelah minum obat.
2. Tanyakan
pengobatan
3. Jelaskan pentingnya
penggunaan obat
pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila
tidak digunakan
sesuai program
5. Jelaskan akibat bila
putus obat
6. Jelaskan cara untuk
mendapatkan obat
7. Latih pasien minum
obat, dan masukkan
ke jadwal kegiatan
harian.

Resiko Setelah dilakukan tindakan Ajarkan SP 1 Pasien : 1. Hubungan saling percaya

menciderai diri keperawatan selama 3x24 1. Lakukan hubungan merupakan dasar untuk
sendiri, orang jam pasien tidak saling percaya kelancaran huungan interaksi
lain dan melakukan perilaku 2. Identifikasi penyebab selanjutnya
lingkungan. kekerasan, dengan kriteria perasaan marah
hasil sebagai berikut. 3. Identifikasi tanda dan
1. Pasien dapat gejala marah yang
mengidentifikasi dirasakan
 penyebab prilaku 4. Identifikasi perilaku
kekerasan kekerasan yang
2. Pasien dapat dilakukan
mengidentifikasi 5. Tanyakan akibat yang
tanda-tanda perilaku ditimbulkan dari
kekerasan perilaku kekerasan
3. Pasien dapat 6. Ajarkan cara mengontrol
menyebutkan jenis perilaku kekerasan
perilaku kekerasan secara fisik ke-1
yang pernah relaksasi napas dalam
dilakukan untuk mengontrol
4. Pasien dapat marah.
menyebutkan akibat 2. Melatih pasien mengontrol
dari perilaku Ajarkan SP 2 Pasien : perilaku kekerasan dengan cara
kekerasan yang Latihan mengontrol fisik 2 yaitu pukul bantal
dilakukannya perilaku kekerasan secara
5. Pasien dapat fisik ke-2 memukul bantal
menyebutkan dan 3. Mengevaluasi cara mengontrol
memberikan contoh Ajarkan SP 3 Pasien : perilaku kekerasan dengan cara
cara mengontrol Latihan mengontrol fisik pertama dan yang kedua
perilaku kekerasan perilaku kekerasan secara
sosial atau verbal
4. Mengevaluasi cara mengontrol
Ajarkan SP 4 Pasien : perilaku kekerasan dengan cara
Latihan mengontrol spiritual (beribadah), pasien
perilaku kekerasan secara langsung beristighfar
spiritual
5. Pasien mengatakan paham
Ajarkan SP 5 Pasien : dengan menerima obat secara
Latihan mengontrol teratur.
perilaku kekerasan dengan
obat
F. Catatan Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa/Tujuan Implementasi Evaluasi

23-06/2022 Gangguan Mengajarkan SP 1 Pasien : S:
16.10 persepsi sensori 1. Membina hubungan saling percaya Pasien mengatakan “Nama saya sukiadi, buk”
Halusinasi dengan mengunakan komunikasi Pasien mengatakan “pasien mendengar suara
Pendengaran terapeutik. ditelingnya, muncul saat sendiri, biasanya 1 kali
2. Membantu mengenal halusinasi sehari terdengar, muncul siang hari.
(jenis halusinasi, isi, waktu
terjadinya, frekuensi, durasi, situasi O:
pencetus, perasaan saat terjadi Pasien mau diajak kenalan, pasien kooperatif,
halusinasi). kontak mata dapat dipertahankan, pasien mau
3. Mengajarkan pasien cara mengontrol menghardik, pasien mau mengenal halusinasi
halusinasi
A:
Pasien mampu diajak berkenalan
Pasien mampu mengenali halusinasi
Pasien mampu mempraktekkan cara menghardik

P:
Perawat :
1. Ulangi SP 1 pasien menghardik
2. Lanjut SP 2 mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap

Pasien :
1. Motivasi pasien untuk menghardik halusinasi
2. Pasien mampu menghardik.

Resiko Mengajarkan SP 1 Pasien : S:

 menciderai diri 1. Lakukan hubungan saling percaya Pasien mengatakan nama saya sukiadi
sendiri, orang lain 2. Identifikasi penyebab perasaan Pasien mengatakan saya merusak barang-barang
dan lingkungan. marah dirumah
3. Identifikasi tanda dan gejala marah Pasien mengatakan tau cara tarik napas daalam
yang dirasakan
4. Identifikasi perilaku kekerasan yang O:
dilakukan Berbicara dengan suara yang keras
5. Tanyakan akibat yang ditimbulkan Pasien kooperatif
dari perilaku kekerasan Kontak mata baik
6. Ajarkan cara mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik ke-1 relaksasi A:
napas dalam untuk mengontrol SP 1 tercapai
marah.
P:
- Lanjutkan intervensi
- Lakukan SP 2
- Motivasi pasien untuk melakukan atau
melatih cara tarik napas dalam.

Tgl/Jam Diagnosa/Tujuan implementasi Evaluasi

24-06-2022 Gangguan persepsi sensori Ajarkan SP 2 Pasien : S:
16.10 Halusinasi Pendengaran 1. Evaluasi kegiatan yang Pasien mengatakan sudah mengetahui apa yang
lalu ( SP 1 dan SP 2) dialaminya sekarang ini
2. Latih berbicara/bercakap Pasien mengatakan sekarang pasien sering
dengan orang lain saat berbicara dengan teman sekamar bahkan
halusinasi muncul dengan perawat

O:
Pasien Kooperatif
Pasien mau mempraktekkan cara menghardik

A:
SP 2 Pasien mengenali halusinasi teratasi
Pasien mampu mempraktikkan menghardik

P:
- Lanjutkan intervensi SP 2, SP 3, dan SP 4
- Motivasi pasien untuk mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik

Resiko menciderai diri Ajarkan SP 2 : S:

sendiri, orang lain dan 1. Latihan mengontrol Pasien mengatakan mau berlatih memukul
lingkungan. perilaku kekerasan secara bantal
O:
fisik ke-2 memukul
Pasien kooperatif
bantal Kontak mata dapat dipertahankan
A:
SP 2 Pasien Perilaku Kekerasan tercapai
P:
- Lanjutkan intervensi
- Motivasi pasien untuk melatih diri memukul
bantal secara mandiri
 Tgl/Jam Diagnosa/Tujuan Implementasi Evaluasi
25-06-20222 Gangguan persepsi Ajarkan SP 3 Pasien : S:
16.15 sensori Halusinasi 1. Evaluasi kegiatan yang lalu Pasien mengatakan selalu minum obat sesuai
Pendengaran 2. Latih kegiatan agar dengan jadwal yang diberikan perawat.
halusinasi tidak muncul
3. Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasien O:
Pasien kooperatif
Ajarkan SP 4 Pasien : Kontak mata dapat dipertahankan
1. Evaluasi kegiatan yang lalu Pasien tau jadwal minum obat dan nama obat
2. Tanyakan pengobatan
3. Jelaskan pentingnya A :
penggunaan obat pada SP 3 dan SP 4 teratasi
gangguan jiwa Pasien mampu mengenal nama obat
4. Jelaskan akibat bila tidak Pasien mampu mengingat jadwal minum obat
digunakan sesuai program
5. Jelaskan akibat bila putus P :
obat Ulangi SP 3 dan SP 4
6. Jelaskan cara untuk Motivasi pasien untuk menontrol halusinasi
mendapatkan obat dengan minum obat
7. Latih pasien minum obat,
dan masukkan ke jadwal
kegiatan harian.

Resiko menciderai diri Ajarkan SP 3 Pasien : S:

sendiri, orang lain dan Latihan mengontrol perilaku
lingkungan. kekerasan secara sosial atau
verbal
Ajarkan SP 4 Pasien :
Latihan mengontrol perilaku
Pasien mengatakan mampu mengingat nama
perawat.
Pasien mengatakan kadang-kadang beristighfar
saat sedang marah
Pasien mengatakan selalu rutin sesuai jadwal
minum obat
kekerasan secara spiritual O:
Pasien kooperatif
Ajarkan SP 5 Pasien : Kontak mata baik
Latihan mengontrol perilaku Pasien mampu beristighfar
kekerasan dengan obat Pasien mampu mengingat nama obat

A:
SP 3 – 5 Pasien tercapai

P:
Pertahankan intervensi