FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny.a ( p ) Tanggal Pengkajian : 30 November 2020
Umur :40 Tahun RM No. : 05 37 23
Informan :
1. ALASAN MASUK
Berdasarkan data yang diperoleh wawancara pasien dan observasi didapatkan data,
pasien masuk RSJ tanggal 30 November 2020 diantar oleh keluarga, dikeluhkan bahwa
pasien sering mendengar suara-suara tidak berwujud, pasien mengatakan isi suara
berbeda-beda suara perempuan yang tertawa dan suara laki-laki yang sering memanggil
nama pasien dan sering muncul 3-4 kali sehari, pasien sulit tidur karena mendengar suara
tersebut, pasien merasa kesal dan ingin marah, saat dirumah pasien sering membanting
barang. Kontak mata pasien kurang, Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke
RSJ karna kondisinya semakin parah.
2. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: Tidak pernah
2. Pengobatan sebelumnya : Tidak ada
3. Aniaya fisik : Pasien tidak pernah menganiaya siapapun tetapi hanya saja sering
membanting barang
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/70mmHG N: 80x/m S: 36,1 P:20x/m
2. Ukur : TB: 165 BB: 50
3. Keluhan fisik : Tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

1. Konsep diri :
a. Citra tubuh : menyukai semua anggota tubuh

b. Identitas diri : dapat menyebutkan nama ,seorang perempuan

c. Peran : sebagai anak
d. Ideal diri : ingin cepat sembuh
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti :orang tua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ngobrol bersama masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : jarang berinteraksi dengan
temannya, kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
4. Spiritual:
a. Nilai dan Keyakinan : islam
b. Kegiatan ibadah : shalat 5 waktu
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. STATUS MENTAL
1. Penampilan : pakaian tidak rapi kancing baju tidak di pasang ,rambut tidak di sisir,kaki
Kotor,kuku kotor,gigi tidak bersih
 Masalah Keperawatan : defisit perawatn diri
2. Pembicaraan : lambat
Jelaskan : mampu memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik : pasien tampak Lesu
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
4. Alam Perasaan: Sedih
Jelaskan : pasien ingin segera pulang karena tidak betah di RSJ
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
Jelaskan : pasien tampak senang ketika bercerita tentang yang bergembira maka pasien
akan tertawa
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi Selama Wawancara : pada saat di wawancarai pasien tidak mau melihat lawan
bicara, pasien selalu menghadap ke depan
Masalah Keperawatan : halusinasi .
7. Persepsi
Halusinasi :pasien sering mendengar suara-suara, suara wanita dan laki-laki
Masalah Keperawatan : halusinasi
8. Proses Pikir :
Pada saat di wawancarai pasien tampak tidak berbelit-belit, pertanyaan di jawab sesuai
Yang di tanyakan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Tingkat Kesadaran :
Jelaskan : Ny.a sadar dengan keadaannya ,bisa mengenal,tempat waktu,dan orang lain
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Memori :
Jelaskan : mampu mengingat Ny.a di bawa ke RSJ, mampu mengingat orang yang diajak
kenalan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
Jelaskan : pasien mampu menghitung mundur dan berkonsentrasi
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
12. Kemampuan Penilaian :
Jelaskan : mampu mengambil keputusan sederhana secara mandiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
13. Daya Tilik Diri :
Jelaskan : menyadari bahwa saat ini dirinya ada di RSJ
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan :pasien makan secara mandiri ,makan 3x sehari
2. BAB/ BAK :pasien mampu BAB dan BAK sendiri
3. Mandi :pasien mampu mandi sendiri
4. Berpakaian/ berhias : Mandiri
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: 14.00 s/d 16.00
Tidur malam lama: 20.00 s/d 06.00
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: s/d
6. Penggunaan obat : masih di bantu oleh perawat
7. Pemeliharaan kesehatan :
Perawatan lanjutan : ya
Sistem pendukung :keluarga
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan :mampu menyiapkan makan sendiri
Menjaga kerapihan rumah :mampu membersihkan tempat tidurnya
Mencuci pakaian :mampu mencuci pakaian
Pengaturan keuangan :
9. Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.
Belanja :Ya
Transportasi :Ya
Lain-lain
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. MEKANISME KOPING
Adatif :
Pasien mampu menyelesaikan masalah, pasien suka cuci piring
Maladatif :
Pasien tidak minum alkohol,pasien tidak pernah menciderai dirinya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :
Dapat dukungan dari keluarganya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :
Pasien tidak mau bergabung dengan temannya
Masalah dengan pendidikan, uraikan :
Tidak ada
Masalah dengan pekerjaan , uraikan :
Pasien tidak memiliki pekerjaan sebelumnya
Masalah dengan perumahan, uraikan :
Tidak ada
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :
Tidak ingin di kurung di kamar perawatan terus menerus
Masalah lainnya, uraikan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Pasien mengetahui kapan harus minum obat ,
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizoprenia Paranoid
Therapi Medik : tripluferazin 2x5 mg
 ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan

1. Ds : Halusinasi
 Pasien mengatakan
mendengar suara aneh yaitu
suara perempuan yang
sedang tertawa dan suara
laki-laki yang memanggil
nama pasien.
 Pasien mendengar suara-
suara itu muncul 3-4 kali
dalam sehari
 Pasien mengatakan
terkadang suara itu muncul
dan memanggil namanya
kapan saja dan dimana saja
Do :
 Pasien tampak beberapa kali
berbicara sendiri
 Kontak mata pasien kurang

2. Ds : Isolasi Sosial
 Ny.a tidak suka begabung
dengan teman sekamarnya
Do :
 sering menyendiri
 kontak mata kurang
3. Ds : Resiko Perilaku Kekerasan
 Pasien mengatakan selalu
membanting barang untuk
meluapkan emosi dan
kekesalannya
 Pasien mengatakan apabila
mendengar suara-suara ingin
selalu merusak barang di
sekitarnya
Do :
 Pasien tampak gelisah
 INTERVENSI
TANGGAL DIAGNOSA INTERVENSI
22 desember 2020 Halusinasi SP 1
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentiikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan harian

SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan bercakap-cakap dengan orang lain dalam
jadwal kegiatan harian

SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang
biasa dilakukan pasien di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan kebiasaan di rumah ke dalam jadwal
kegiatan harian

SP 4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan penggunaan obat secara teratur ke dalam jadwal
kegiatan harian
 EVALUASI
IMPLEMENTASI
SP 1
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentiikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik dalam
jadwal kegiatan harian
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan bercakap-cakap
dengan orang lain dalam jadwal kegiatan harian
SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien di rumah)
3. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan kebiasaan di
rumah ke dalam jadwal kegiatan harian
EVALUASI
S: pasien mengatakan akan mencoba menghardik halusinasi
O: Pasien mampu mengikuti apa yang di ajarkan perawat
A: Pasien sudah tau cara menghardik halusinsi
P: Evaluasi SP 1
 Lanjutkan dengan melatih pasien bercakap dengan orang lain
 Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal
S: pasien mengatakan dapat melakukan kegiatan yang di jadwalkan
O: pasien mampu berbicara kepada orang lain (dengan perawat RSJ)
A: pasien sudah tau cara berbicara dengan orang lain
P: Evaluasi SP 2
 Lanjutkan melatih pasien mengahrdik dengan melakukan
kegiatan harian
 Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal
S: Pasien mengatakan akan mencoba melakukan kegiatan di rumah
O: Pasien tampak bingung kegiatan apa yang akan dilakukan tetapi
dibantu oleh perawat untuk menentukan kegiatan yang di sukai
A : pasien memilih kegiatan menyapu
P: Evaluasi SP 3
 Lanjutkan dengan minum obat teratur
SP 4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan
obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan penggunaan obat secara
teratur ke dalam jadwal kegiatan harian
S: Pasien akan mencoba minum obat teratur
O: pasien bisa menyebutkan kapan saja jadwal minum obat , Dan
meminta pasien memasukkan kedalam jadwal
A: pasien sudah tau kapan saja jadwal meminum obat
P: Evaluasi SP 4
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

OLEH:
EGI DIAH SYAFITRI
020.02.1107

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

PROGRAM STUDI NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

Telah disetujui oleh pembimbing pada:

Hari/Tanggal:

Mahasiswa
(Egi Diah Syafitri )

Pembimbing Akademik

( I Made Eka Santosa, S.Kp. M.Kes )

DOKUMENTASI