ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI BANGSAL HELIKONIA RSJD DR. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Disusun oleh :

1. Nurkholis Achmad (1901036) 6. Ria Febriyanti (1901041)

2. Nuraini Nabila (1901037) 7. Risa Nur H (1901042)
3. Prisca Kikha Candra (1901038) 8. Rizky Astuti (1901043)
4. Qori Jabal Rahmah (1901039) 9. Yanuar R (1901052)
5. Rahma Savira S (1901040)  
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

a. Identitas pasien Tanggal pengkajian : senin, 10 januari 2022

nama : Ny. R Pengkaji : qori jabal rahmah
tanggal lahir : 13 Februari 1976 Sumber informasi : pasien dan keluarga
umur : 46 tahun
agama : islam
alamat : wonosari b. Identitas penanggung jawab
Pendidikan : sd Nama : Ny
Pekerjaan : tidak bekerja Hubungan : Adik ipar
No RM :-

I. Keluhan Utama
Klien mendengarkan suara suara perempuan dengan wujud yang mirip dengan ibunya yang sudah
meninggal. Suara tersebut sering didengar saat klien menyendiri. Suara tersebut sering di dengar saat klien
menyendiri, suara tersebut kurang lebih berbunyi “ ayo melu aku, reneo, ayo! “ yang artinya suara
tersebut mengajak klien untuk ikut dengan nya, klien juga terkadang merasakan sedih, klien mengatakan
lebih suka sendiri

II. Alasan masuk rumah sakit dan factor presipitasi

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 6 januari 2022. dikarenakan klien tidak minum obat, emosi labil,
marah-marah ke semua orang dan juga tidak mau mandi, klien mengatakan sebelumnya sudah pernah
masuk rumah sakit jiwa, klien dibawa kerumah sakit oleh adik iparnya
III. Faktor predisposisi
Klien memiliki gangguan jiwa di masalalunya (ada Riwayat mengalami gangguan jiwa ). Klien mengatakan
sebelumnya juga pernah masuk rumah sakit jiwa, karena putus obat.
a) Trauma klien tidak mengalami aniaya fisik, aniaya seksual dan kekerasan di keluarga.
b) Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
mengalami kondisi sama dengan klien, semuanya keluargannya sehat fisik dan jasmani
c) Pengalaman yang tidak menyenangkan, klien mengatakan pengalaman yang membuat klien sedih yaitu :
ditinggal pergi oleh suami dan ibu kandungnya ( ibu kandungnya sudah meninggal
d) Apakah pernah mengalami sakit atau kecelakaan, klien mengtakan tidak pernah mengalami kecelakaan,
penyakit yang sering klien rasakan hanya sakit kepala biasa

Keluhan fisik
IV. Pemeriksaan fisik
Klien mengatakan kondisi saat ini baik-baik saja namun
TD : 102/62 Mmhg
terkadang merasa pusing
N : 70x/menit
S : 36,1
RR : 18X/Menit
S o2 : 95
BB : 49 kg
TB : 153 cm
IMT : 20,9
 Psikososial
1. Genogram
Klien mengatakan mempunyai adik, ibunya sudah meninggal, klien sudah cerai dengan suaminya dan tidak
mempunyai anak. Klien tinggal Bersama dengan adik iparnya.

2. Konsep diri
a. citra tubuh
Klien mengatakan biasa biasa saja dengan tubuhnya, klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling
klien sukai. Semua sama
b. identittas diri
klien mengatakan dulu ia seorang istri namun sudah diceraikan oleh suaminya, klien mampu menyebutkan
nama umur alamat dan tempat tinggal klien.
c. peran
klien mengatakan ia seorang istri, namun saat ini sudah di ceraikan suaminya.
d. ideal diri
klien mengatakan ingin segera sumbuh dan cepat pulang
e. Harga diri
Klien menganggap dirinya tidak berguna, klien merasa ma;u dengan kondisi yang di alaminya, sehingga klien
memilih untuk berdiam diri dan tidak berinteraksi atau menarik diri
Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya, namun saat ini ibunya sudah meninggal
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan masyarakat yang diadakan di daerah nya
3. Hambatan dalam hubungan sosial atau orang lain
Klien pasif dalam berinteraksi , klien banyak diam, klien tidak bicara jika tidak ada yang mulai bicara

Spiritual
1. Klien mengatakan dirinya beragam islam, tetapi klien tidak solat, tidak berdoa, dan klien menggunakan
jilbab syari
 Status mental
1. Penampilan
Klien rapih dalam penampilan, klien sedikit bau, namun kulit terlihat kotor, dan kulit kuning
2. Pembicaraan
Klien tampak kooperatif nada bicara pelan, tidak ada kontak mata, dan klien hanya menjawab saat di tanya
saja
3. Aktivitas motorik
Klien tidak mau berinteraksi dengan teman sekamarnya, klien memilih untuk sendiri dan duduk dibawah
samping bed
4. afek.
Afek tumpul, klien menjawab saat ditanya saja
5. Interaksi
Kontak mata klien kurang, klien tidak mau memulai pembicaraan dan tidak mau menatap lawan bicara
6. Presepsi
Klien mengatakan terkadang masih mendengar suara perempuan yang mirip dengan suara ibunya yang sudah
meninggal
7. Alam perasaan
Klien merasa sedih karena di tinggal cerai suaminya, dan ibunya meninggal dunia
8. Isi pikir
Klien tidak mengalami waham
 9. Proses pikir
Klien tidak melantur dan klien menjawab sesuai dengan pertanyaan
10. Tingkat kesadaran
Klien tidak bisa menjawab Ketika diberi pertanyaan mengenai waktu
11. Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek

Persiapan Pulang
1. Makan : klien makan dengan cara yang benar, klien makan lahap, klien makan 3 kali sehari
2. Bab/Bak : klien Bab 1x sehari konsistensi padat, klien Bak normal 4-5 x sehari
3. Mandi : klien mengatakan jarang mandi, tidak pernah kramas dan gosok gigi
4. berpakaian : klien berpakaian cukup rapi menggunakan seragam dari rumah sakit
5. Istirahat dan tidur : klien mengalami gangguan tidur, susah tidur, klien hanya berdiam diri diatas bed
6. Penggunaan obat : klien mengatakan saat dirumah klien tidka minum obat tetapi saat di rumah sakit
klien minum obat secara rutin
7. Pemeliharaan Kesehatan : klien bersedia rawat jalan Ketika sudah diperbolehkan pulang
8. Aktivitas : saat di dalam rumah klien hanya diam dan melamun.klien jarang berinteraksi dengan
tetangga sekitar
Mekanisme koping
Adaptif : klien menarik diri
Maladaptif : klien emosi dan marah marah

Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah psikososial : Klien mendengar suara perempuan yang mirip dengan ibunya yang mengajak klien
untuk pergi bersama suara tersebut. Biasanya muncul saat klien menyendiri
Masalah lingkungan : klien tidak berinteraksi dengan orang lain

Pengetahuan
Klien mengatakan mengetahui kondisinya dan klien mengatakan ingin segera sembuh serta meminum obat
secara teratur
Aspek Medik
1. Reperidon 2mg = ½ tablet diminum 2 kali sehari
2. Trihexilphenidyl 2mg = ½ tablet diminum 2 kali sehari
3. Alprazolam 0,2 mg = 1 tablet sehari
4. Fluxetin 10mg = 1 tablet sehari
Diagnosa medik : Skizrofenia

Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian/berhias
Analisa Data
Data Masalah Keperawatan

Ds : klien mengatakan mendengar suara suara Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
perempuan yang mirip dengan ibunya. Suara
muncul saat pasien menyendiri
Do : pasien melamun, pandangan kosong

Ds : pasien mengatakan tidak mempunyai teman di Isolasi sosial : menarik diri

ruangannya dan pasien memilih untuk tidak
berinteraksi dengan teman
Do : pasien melamun, pasien duduk diatas
bed/disamping bed. Pandangan kosong. Pasien
diam

Ds : klien mengatakan klien malu karena klien Harga diri rendah situasional
diceraikan suaminya. Klien merasa klien tidak
mempunyai siapa siapa lagi
Do : klien terlihat sedih, klien menunduk
Diagnosa keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian/berhias
Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
Pasien Keluarga

Gangguan Seteklah dilakukan Sp 1 1. Diskusikan masalah yg

persepsi tindakan 3x8 jam 1. Identifikasi halusinasi: isi, dirasakan dalam
sensori : diharapkan klien dapat frekuensi, waktu merawat pasien
halusinasi mengontrol halusinasi . terjadi, situasi pencetus, 2. Jelaskan pengertian, tanda &
pendengaran Klien mampu : perasaan, respon gejala, dan
1. Mengidentifikasi 2. Jelaskan cara mengontrol proses terjadinya halusinasi
halusinasi : isi, halusinasi: hardik, (gunakan booklet)
frekuensi, waktu, obat, bercakap-cakap, 3. Jelaskan cara merawat
situasi melakukan kegiatan halusinasi
3. Latih cara mengontrol 4. Latih cara merawat
halusinasi dg halusinasi: hardik
menghardik 5. Anjurkan membantu pasien
4. Masukan pada jadual sesuai jadual dan
kegiatan untuk latihan memberi pujian
menghardik
Sp 2 pasien Sp 2 keluarga
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Beri keluarga dalam
pujian merawat/melatih
2. Latih cara pasien menghardik.
mengontrol halusinasi Beri pujian
dengan obat (jelaskan 6 2. Jelaskan 6 benar
benar: jenis, cara memberikan
guna, dosis, frekuensi, obat
cara, kontinuitas 3. Latih cara
minum obat) memberikan/
3. Masukkan pada membimbing
jadual kegiatan untuk minum obat
latihan menghardik dan 4. Anjurkan membantu
minum obat pasien sesuai
jadual dan memberi
pujian
Sp 3 pasien : Sp 3 keluarga :
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
obat. merawat/melatih pasien menghardik
Beri pujian dan
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg memberikan obat. Beri pujian
bercakap- 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
cakap saat terjadi halusinasi melakukan
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk kegiatan untuk mengontrol
latihan halusinasi
menghardik, minum obat dan bercakap- 3. Latih dan sediakan waktu bercakap-
cakap cakap
Sp 4 pasien : dengan pasien terutama saat
4. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & halusinasi
obat 4. Anjurkan membantu pasien sesuai
& bercakap-cakap. Beri pujian jadual dan
5. Latih cara mengontrol halusinasi dg memberikan pujian
melakukan kegiatan harian (mulai 2 Sp 4 keluarga :
kegiatan) 5. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
6. Masukkan pada jadual kegiatan untuk merawat/melatih pasien
latihan menghardik,
menghardik, minum obat, bercakap-cakap memberikan obat & bercakap-cakap.
dan Beri pujian
kegiatan harian 6. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM,
tanda
kambuh, rujukan
7. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan
memberikan pujian
 Sp 5 sd 12 pasien :
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik & obat & bercakap-
cakap & kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telahmandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
Sp 5 sd 12 keluarga :
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalammerawat/melatih pasien
menghardik & memberikan obat
&bercakap-cakap &
melakukkankegiatan harian dan
follow up. Beri
pujian
2. Nilai kemampuan keluarga
merawat pasien
3. Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke RSJ/PKM

Isolasi sosial : Setelah dilakukan Sp 1 pasien : Sp 1 keluarga :

menarik diri tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab isolasi sosial: siapa 1. Diskusikan masalah yg dirasakan
3x8 jam diharapkan yang serumah, siapa yang dekat, yang dalam merawat pasien
klien mampu tidak dekat,dan apa sebabnya 2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala,
berinteraksi dengan 2. Keuntungan punya teman dan bercakap- danproses terjadinya isolasi sosial
orang lain. Pasien cakap (gunakan booklet)
mampu: 3. Kerugian tidak punya teman dan tidak 3. Jelaskan cara merawat isolasi sosial
1. Mengidntifikasi bercakap-cakap 4. Latih dua cara merawat berkenalan,
penyebab isos 4. Latih cara berkenalan dengan pasien berbicara
2. Menyebutkan dan perawat atau tamu saat melakukan kegiatan harian
keuntungan punya 5. Masukan pada jadual kegiatan untuk 5. Anjurkan membantu pasien sesuai
teman latihanberkenalan jadual dan memberikan pujian saat
3. Mampu berkenalan besuk
Sp 2 pasien :
1. Evaluasi kegiatan berkenalan
(berapa orang). Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan berkenalan 2- 3 orang
pasien,perawat dan tamu, berbicara
saat melakukan kegiatan harian
Sp 3 pasien :
4. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan (berapa
orang) & bicara saat melakukan dua
kegiatan harian. Beri pujian
5. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan baru)
6. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan
berkenalan 4-5 orang, berbicara
saat melakukan
4 kegiatan harian
Sp 2 keluarga :
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien berkenalan
dan berbicara saat melakukan
kegiatan harian. Beri pujian
2. Jelaskan kegiatan rumah tangga yang
dapat melibatkan pasien berbicara
(makan, sholat bersama) di rumah
3. Latih cara membimbing pasien
berbicara dan memberi pujian
4. Anjurkan membantu pasien
sesuaijadual saat besuk
Sp 3 keluarga :
5. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien berkenalan,
berbicara saat melakukan kegiatan
harian. Beri pujian
6. Jelaskan cara melatih pasien
melakukan kegiatan sosial seperti
berbelanja, meminta sesuatu dll
7. Latih keluarga mengajak pasien
belanja saatbesuk
8. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan
berikan pujian saat besuk
Sp 4 pasien : Sp 4 keluarga :
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
berkenalan, bicara merawat/melatih pasien
saat melakukan empat berkenalan, berbicara
kegiatan harian. Beri saat melakukan kegiatan
pujian harian/RT, berbelanja.
2. Latih cara bicara sosial: Beri pujian
meminta sesuatu, 2. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM,
menjawab pertanyan tanda
3. Masukkan pada jadual kambuh, rujukan
kegiatan untuk latihan 3. Anjurkan membantu pasien
berkenalan >5 orang, orang sesuai jadual
baru, berbicara saat kegiatan dan memberikan pujian
melakukan kegiatan harian
dan sosialisas Sp 5 sd 12 keluarga :
4. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
Sp 5 sd 12 pasien : merawat/melatih pasien
4. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat
berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT,
melakukan kegiatan harian berbelanja & kegiatan lain dan
dan follow up. Beri pujian
sosialisasi. Beri pujian 5. Nilai kemampuan keluarga
5. Latih kegiatan harian merawat pasien
6. Nilai kemampuan yang telah 6. Nilai kemampuan keluarga
mandiri melakukan kontrol ke RSJ/PKM
Harga diri rendah Setelah dilakukan tindakan SP 1 pasien
situasional keperawatan 3x8 jam 1. Identifikasi
diharapkan klien mampu: kemampuan
1. Klien mampu melakukan kegiatan
mengidentifikasi dan aspek positif
kemampuan untuk pasien (buat daftar
melakukan kegiatan dan kegiatan)
aspek positif klien 2. Bantu pasien menilai
2. Klien mampu kegiatan yang dapat
memilihkegiatan untuk dilakukan saat ini (pilih
dilakukan saat ini dari daftar kegiatan) :
buat daftar kegiatan
yang dapat dilakukan
saat ini
3. Bantu pasien memilih
salah satu kegiatan
yang dapat dilakukan
saat ini untuk dilatih
4. Latih kegiatan yang
dipilih (alat dan cara
melakukannya)
5. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan
dua kali per hari
SP 1 keluarga
1. Diskusikan masalah yg
dirasakan dalam merawat
pasien
2. Jelaskan pengertian,
tanda & gejala, dan proses
terjadinya harga diri
rendah (gunakan booklet)
3. Diskusikan kemampuan
atau aspek positif pasien
yang pernah dimiliki
sebelum dan setelah sakit
4. Jelaskan cara merawat
harga diri rendah
terutama memberikan
pujian semua hal yang
positif pada pasien
5. Latih keluarga memberi
tanggung jawab kegiatan
pertama yang dipilih
pasien: bimbing dan beri
pujian
6. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
SP 2 pasien
1. Evaluasi kegiatan pertama yang
telah dilatih dan berikan pujian
2. Bantu pasien memilih kegiatan
kedua yang akan dilatih
3. Latih kegiatan kedua kedua (alat
dan cara)
4. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan: dua kegiatan
masing2 dua kali per hari
SP 3 pasien
5. Evaluasi kegiatan pertama dan
kedua yang telah dilatih dan
berikan pujian
6. Bantu pasien memilih kegiatan
ketiga yang akan dilatih
7. Latih kegiatan ketiga (alat dan
cara)
8. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan: tiga kegiatan,
masing-masing dua kali per hari
SP 2 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien melaksanakan
kegiatan pertama yang dipilih dan
dilatih pasien. Beri pujian
2. Bersama keluarga melatih pasien dalam
melakukan kegiatan kedua yang dipilih
pasien
3. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberi pujian
SP 3 keluarga
4. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien melaksanakan
kegiatan pertama dan kedua yang telah
dilatih. Beri pujian
5. Bersama keluarga melatih pasien
melakukan kegiatan ketiga yang dipilih
6. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan berikan pujian
SP 4 pasien
1. Evaluasi kegiatan pertama,
kedua, dan ketiga yang telah
dilatih dan berikan pujian Bantu
pasien memilih kegiatan keempat
yang akan dilatih
2. Latih kegiatan keempat (alat dan
cara)
3. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan: empat kegiatan
masing-masing dua kali per hari
SP 5 s/d 12 pasien
4. Evaluasi kegiatan latihan dan
berikan pujian.
5. Latih kegiatan dilanjutkan sampai
tak terhingga
6. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
7. Nilai apakah harga diri pasien
meningkat
SP 4 keluarga
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien melaksanakan
kegiatan pertama, kedua dan
ketiga. Beri pujian
2. Bersama keluarga melatih pasien
melakukan kegiatan keempat yang
dipilih
3. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM,
tanda kambuh, rujukan
4. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberikan pujian
SP 5 s/d 12 keluarga
5. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien melakukan
kegiatan yang dipilih oleh pasien.
Beri pujian
6. Nilai kemampuan keluarga
mmbimbing pasien
7. Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke RSJ/PKM
 Implementasi dan Evaluasi
Hari/Tanggal Implementasi
Senin, Ds : Klien mendengar suara yang
10 Januari 2022 mirip dengan ibunya, suara
tersebut memanggil-manggi
lmenyuruhnya untuki kut
Do : Klien melamun pandangan
kosong, tidak ada kontak mata
Dx : Gangguan persepsi sensori
halusinasi
Tindakan :pengkajian halusinasi
Evaluasi TTD
S:klien mengatakan sering mendengar
suara perempuans eperti suara ibunya.
Suara tersebut mengajak klien ikut
dengannya. Suara muncul saat klien
berdiamdiri
O : klien melamun, klien menunduk,
tidak ada kontak mata
A : halusinasi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan SP 1
Kontak : Mengajarkan klien menghardik
halusinasi
Selasa, 11 Ds : Klien mengatakan masih mendengar
Januari 2022 suara perempuan yang mengajak klien
untuk ikut dengannya
Do : Klien diam da nmenunduk, tidak ada
kontak mata, klien tidak banyak bicara
Dx : Gangguan persepsi sensori halusinasi
Tindakan : Melakukan TTV
Rabu, 12 Januari Ds : Klien mengatakan susah untuk tidur
2022 malam
Do : Klien tampak letih dan lesu
Dx : Gangguan persepsi sensori halusinasi
Tindakan : Melakukan TTV
S : klien masih mendengar suara-suara
yang mirip dengan ibunya yang terus
menerus memanggil
O : Klien diam dan menunduk, tidak
ada kontak mata. . Td 120/80 mmhg, S
36 C, SpO2 94 %
A : halusinasi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kontrak : mengajarkan klien
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
S : klien mengatakan sudah bisa tidur
tetapi belum nyenyak
O : Klien masih tampak lesu. O : Klien
masih tampak lesu. . Td 124/87 mmhg,
S 36,4 C, SpO2 94 %
A : halusinasi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kontrak : mengajarkan klien
mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap