LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
MASALAH GANGGUAN KEPERAWATAN JIWA

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Jiwa
Dosen Pembimbing:
Ns. Livana PH, S.Kep., M.Kep., Sp. Kep.J

Disusun Oleh:
DIANA (SK320010)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : -

TANGGAL DIRAWAT : -

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny S (P)

Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2020

Umur : 52

RM No. :-

Informan : klien dan keluarga

II. ALASAN MASUK

Pada bulan Maret tahun 2019 klien dulu mengatakan pernah mendengar suara

suara bisikan tetapi tidak ada orang yang membisiki. Tingkah laku pasien

aneh, pasien berbicara sendiri dan melantur.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil √ kurang berhasil

tidak berhasil

3.Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik : klien ketika mendengar suara suara langsung

berbicara sendiri dan memukul telinganya

Aniaya seksual : klien tidak melakukan aniaya seksual

 Penolakan : klien melakukan penolakan kepada

orang terdekat ketika di suruh istighfar

Kekerasan dalam keluarga : klien melakukan kekerasan keluarga

ketika mendengar suara bisikan di telinga kemudian ada suami yang

menyuruh istighfar pasien justru menolak dan lari bersembunyi

Tindakan kriminal : klien tidak melakukan tindakan asusila

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien mengalami gangguan jiwa di masa

lalu pada bulan Januari tahun 2019, kemudian klien di bawa ke Rumah Sakit

dan pada bulan Desember tahun 2019 klien dibawa pulang karena keadaan

sudah membaik. Ada kekerasan fisik pada klien ketika mendengar suara

bisikan di telinga, klien langsung berbicara sendiri sambil memukul

telinganya. klien melakukan penolakan kepada orang terdekat ketika di suruh

istighfar. klien melakukan kekerasan keluarga ketika mendengar suara

bisikan di telinga kemudian ada suami yang menyuruh istighfar pasien justru

menolak dan lari bersembunyi.

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan

: tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 Klien mengatakan pengalaman tidak menyenangkan ialah pernah dirawat di

Rumah sakit jiwa.

IV.FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg

N : 84x/mnt

S:36,5C

RR: 22x/mnt

2. Ukur : TB : 155cm BB : 53 Kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : klien tidak ada keluhan fisik

Masalah keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Ny. A merupakan anak dari Tn. T dan Ny. F. Ny. A Mempunyai 1 saudara

yaitu anak pertama bernama Tn. N, kemudian anak kedua Ny. A. Kedua orang

tua Ny. A sudah meninggal dunia. Kakak Ny. A sudah berkeluarga sendiri dan

tinggal bersama istri dan anaknya. Ny. A menikah dengan Tn. D dan

mempunyai anak 2 yaitu anak pertama bernama Nn. L , anak kedua bernama

Nn. N.
2. Konsep diri

a Gambaran diri :

Klien mengatakan dirinya tidak terlalu tinggi dan kecil badannya. Klien

menerima kondisi fisiknya dan klien suka sebagai seorang perempuan.

b. Identitas : Klien mengatakan bahwa klien seorang perempuan.

c. Peran : Klien berperan sebagai seorang istri dan ibu didalam

keluarga.

d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin beraktifitas seperti biasanya

dirumah tanpa ada suara suara bisikan lagi.

e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terbiasa

bergabung ataupun kumpul bersama dengan tetangganya setelah masuk dari

Rumah Sakit.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti bagi dirinya

yaitu suami dan anak anaknya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan dulu

selalu bergabung dengan masyarakat dan tetangga akan tetapi setelah pulang
 dari Rumah sakit klien mengatakan jarang bergabung dengan masyarakat dan

tetangga karena malu

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien mengatakan merasa

tidak nyaman bila berhubungan dengan tetangga disekitar rumahnya

Masalah keperawatan: Isolasi sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama islam dan harus

mendekatkan diri kepada Tuhan.

b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan bahwa dirumah klien sering sholat

dan di Rumah Sakit klien jarang melakukan sholat

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Jelaskan : penampilan klien terlihat rapi dan bersih setiap hari. Rambut klien

pendek. Klien mengatakan setiap hari mandi 2x. Selama dirumah klien memakai

sandal.

2. Pembicaraan

Jelaskan : Klien bicara cepat, mata melotot, nada bicara pelan, menyatakan

tentang penyakitnya. Pertanyaan awal terarah sesuai dengan pertanyaan yang

diberikan tetapi lama kelamaan pembicaran klien mulai nglatur tidak sesuai

kenyataan

3. Aktivitas Motorik:
Jelaskan : Saat menceritakan keluhannya klien selalu melakukan kontak mata

dengan penanya,klien terlihat bergabung dengan teman-teman yang lain untuk

melakukan aktivitas

4. Alam perasaaan

Jelaskan : Klien merasa sedih dan khawatir jika suara suara bisikan muncul lagi.

5. Afek

Jelaskan : Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri

(diam)

6. lnteraksi selama wawancara

Jelaskan :

Klien kooperatif saat wawancara dengan pemberi asuhan keperawatan. Klien

sedikit melakukan kontak mata dan sering menunduk saat diajak berbicara.

Selama proses pengkajian klien menjawab pertanyaan seperlunya saja.

7. Persepsi

Jelaskan :

Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruh klien untuk berbuat sesuatu

yang tidak baik, seperti menghina dirinya sendiri. Suara-suara ini muncul saat

klien menyendiri. Lama suara-suara ini muncul ± 3-5 menit. Biasanya dalam

sehari muncul tidak menentu

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir

Jelaskan :

klien mengulang topik pembicaraan yang sebelumnya sudah pernah dibahas

9. Isi Pikir

Klien merasa pernah mendengar ada orang yang membisikinya

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

10. Tingkat kesadaran

Jelaskan :

Tingkat kesadaran jernih. Orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan orang

jelas. Klien mengetahui namanya adalah A, waktu saat pengkajian adalah pagi

hari dan tempatnya dirumah sakit. Klien menyadari bahwa dirinya berada

dirumah sakit jiwa.

11. Memori

Jelaskan :

Klien mampu mengingat memori jangka panjang ketika ditanya tentang orang

tua dan aktivitas sehari-hari ketika dirumah. Klien mampu mengingat kejadian

yang baru saja dilakukan seperti menu sarapan dan nama pemberi asuhan

keperawatan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan :
 Klien mempunyai tingkat konsentrasi yang baik. Klien mampu menghitung dan

mempunyai kemampuan untuk menjawab pertanyaan sederhana

13. Kemampuan penilaian

Jelaskan :

Klien mempunyai gangguan tingkat konsentrasi yang ringan karena klien masih

bisa menghitung dan menjawab pertanyaan

14. Daya tilik diri

Jelaskan :

Klien mengingkari penyakit yang diderita, tingkah laku klien aneh.

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Klien makan dan minum dengan mandiri. Klien mampu menggunakan alat

makan dan membereskan peralatan makan.

2. BAB/BAK

Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK secara mandiri.

3. Mandi

Klien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri.

Klien mandi dua kali sehari dengan mandiri

4. Berpakaian

Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri. Klien menggunakan

pakaian dan berhias secara mandiri.

5. Istirahat dan tidur

 Durasi tidur siang 1,5 jam (13.00- 14.30) dan durasi tidur malam 9 jam

(20.00-05.00). Klien mengatakan bisa tidur siang dengan nyenyak, tetapi

saat malam sering terbangun.

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :

Klien mampu berbicara dengan baik kepada orang lain dan mampu menjawab

pertanyaan.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Klien teriak, marah-marah, bicara sendiri serta klien tidak suka bergabung kumpul

bersama dengan tetangga.

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Pengetahuan klien mengenai penyakitnya masih sangat kurang dan klien masih

tidak mengerti akan penyakitnya yang sekarang ini.

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medis : Skizofrenia Hebefrenik

Terapi Medik : Diazepam (IV), Clozapin 2x1, Divalpi 2x1, Haloperidol

2x1/2, Curcuma 2x1.

Mahasiswa,

(Diana)
XII. ANALISA DATA

No Sympthom Etiologi Problem

1 DS :

- Klien sering mendengar Halusinasi

suara-suara yang Pendengaran

menyuruh klien untuk

berbuat sesuatu yang tidak

baik, seperti menghina

dirinya sendiri. Suara-

suara ini muncul saat klien

menyendiri. Lama suara-

suara ini muncul ± 3-5

menit. Biasanya dalam

sehari muncul tidak

menentu

- Klien mengatakan ada

yang membisikannya

DO :

- Klien tampak tegang

- Klien tampak ketakutan

saat timbul suara

- Klien terlihat bingung

2 DS :

- Klien mengatakan malas

 berinteraksi dengan Isolasi sosial

tetangga dirumah

- Klien mengatakan lebih

suka sendiri dirumah

DO :

- Klien Nampak sering

duduk sendiri

- Klien Nampak sering

murung

- Klien Nampak tidak

terlalu berinteraksi dengan

yang lain

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

2. Isolasi sosial

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NIC NOC

1 Perubahan sensori TUM: Bina hubungan saling percaya

persepsi halusinasi dengan menggunakan prinsip

- Klien tidak mencederai
komunikasi terapeutik dengan cara
diri sendiri, orang lain
:
dan lingkungan
a. Sapa klien dengan ramah
TUK: baik verbal maupun non

verbal.
1. Klien dapat membina
b. Perkenalkan diri dengan
hubungan saling
sopan.
percaya dasar untuk
c. Tanyakan nama lengkap
kelancaran hubungan
klien dan nama panggilan
interaksi seanjutnya.
yang disukai.

d. Jelaskan tujuan pertemuan.

e. Jujur dan menepati janji.

f. Tunjukkan sikap empati dan

menerima klien apa

adanya.

g. Berikan perhatian kepada

klien dan perhatian

kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat mengenal 1. Adakan kontak sering dan

halusinasinya. singkat secara bertahap.

2. Observasi tingkah laku klien

terkait dengan

halusinasinya: bicara dan

tertawa tanpa stimulus

memandang ke kiri/ke

kanan/ kedepan seolah-olah

 ada teman bicara.

3. Bantu klien mengenal

halusinasinya

a. Tanyakan apakah ada suara

yang didengar.

b. Apa yang dikatakan

halusinasinya.

c. Katakan perawat percaya

klien mendengar suara itu ,

namun perawat sendiri

tidak mendengarnya.

d. Katakan bahwa klien lain

juga ada yang seperti itu.

e. Katakan bahwa perawat akan

membantu klien

4. Diskusikan dengan klien :

a. Situasi yang

menimbulkan/tidak

menimbulkan halusinasi.

b. Waktu dan frekuensi

terjadinya halusinasi (pagi,

siang, sore, malam).

5. Diskusikan dengan klien apa

yang dirasakan jika terjadi

 halusinasi (marah, takut,

sedih, senang) beri

kesempatan klien

mengungkapkan

perasaannya.

3. Klien dapat mengontrol 1. Identifikasi bersama klien

halusinasinya. cara tindakan yang

dilakukan jika terjadi

halusinasi ( tidur, marah,

menyibukkan diri dll).

2. Diskusikan manfaat cara

yang digunakan klien, jika

bermanfaat ber pujian.

3. Diskusikan cara baru untuk

memutus/mengontrol

timbulnya halusinasi:

a. Katakan “ saya

tidak mau dengar”.

b. Menemui orang

lain.

c. Membuat jadwal

kegiatan sehari-hari.

d. Meminta

keluarga/teman/pera
 wat untuk menyapa

jika klien tampak

bicara sendiri.

4. Bantu klien memilih dan

melatih cara memutus

halusinasinya secara

bertahap.

5. Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang telah

dilatih.

6. Evaluasi hasilnya dan beri

pujian jika berhasil.

7. Anjurkan klien mengikuti

TAK, orientasi, realita,

stimulasi persepsi

4. Klien mendapat 1. Anjurkan klien untuk

dukungan dari keluarga memberitahu keluarga jika

dalam mengontrol mengalami halusinasi.

halusinasinya. 2. Diskusikan dengan keluarga

(pada saat berkunjung/pada

saat kunjungan rumah):

a. Gejala halusinasi

yang dialami klien.

b. Cara yang dapat

 dilakukan klien dan

keluarga untuk

memutus halusinasi.

c. Cara merawat

anggota keluarga

yang halusinasi

dirumah, diberi

kegiatan, jangan

biarkan sendiri,

makan bersama,

bepergian bersama.

d. Beri informasi

waktu follow up

atau kenapa perlu

mendapat bantuan :

halusinasi tidak

terkontrol, dan

resiko mencederai

diri atau orang lain

5. Klien memanfaatkan obat 1. Diskusikan dengan

dengan baik. klien dan keluarga

tentang dosis,

frekuensi dan

manfaat minum

obat
2. Anjurkan klien

meminta sendiri

obat pada perawat

dan merasakan

manfaatnya

3. Anjurkan klien

bicara dengan

dokter tentang

manfaat dan efek

samping minum

obat yang dirasakan

4. Diskusikan akibat

berhenti obat-obat

tanpa konsultasi

5. Bantu klien

menggunakan obat

dengan prinsip 5

benar.
XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Implementasi Evaluasi

1 kamis, 31 1. Memposisikan klien S :

Desember senyaman mungkin - Klien mengatakan

2020 2. Membina hubungan bersedia untuk

saling percaya antara dilakukan latihan

klien dan perawat dengan menghardik

meggunakan komunikasi O :

terapeutik yang baik - Klien tampak

3. Melakukan latihan cara- kooperatif

cara mengontrol - Klien tampak nyaman

halusinasi, mengajarkan - Klien mampu

pasien mengontrol melakukan cara

halusinasi dengan cara menghardik dengan

pertama: menghardik baik

halusinasi A:

- Masalah halusinasi

pendengaran belum

teratasi

P:

- Intervensi lanjutan :

lanjutkan SP2
2 Jumat, 1 1. Memposisikan klien S :

Januari senyaman mungkin - Klien mengatakan

2021 2. Membina hubungan bersedia untuk

 saling percaya antara dilakukan latihan

klien dan perawat dengan menghardik dengan

meggunakan komunikasi cara berbicara dengan

terapeutik yang baik orang lain

3. Melakukan SP 1 yang O :

pernah diajarkan - Klien tampak

kemaren kooperatif

4. Melatih pasien - Klien tampak nyaman

mengontrol halusinasi - Klien mampu

dengan cara kedua: melakukan berbicara

bercakap-cakap dengan dengan orang lain

orang lain. A:

- Masalah halusinasi

pendengaran belum

teratasi

P:

Intervensi lanjutan : lanjutkan

SP 2
2 Minggu, 3 1. Memposisikan klien S :

Jan 2021 senyaman mungkin - Klien mengatakan

2. Membina hubungan bersedia untuk

saling percaya antara dilakukan latihan

klien dan perawat menghardik dengan

dengan meggunakan cara berbicara dengan

komunikasi terapeutik orang lain

 yang baik O:

3. Melakukan SP 2 yang - Klien tampak

pernah diajarkan kooperatif

kemaren - Klien tampak nyaman

4. Melatih pasien - Klien mampu

mengontrol halusinasi melakukan berbicara

dengan cara kedua: dengan orang lain

bercakap-cakap dengan A :

orang lain. - Masalah halusinasi

pendengaran belum

teratasi

P:

Intervensi lanjutan : lanjutkan

SP 2