ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas minggu pertama

Departemen Keperawatan Jiwa

OLEH :

SATRIO DWI CAHYONO

20650230

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Klien

Inisial : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status : Kawin

Tanggal pengkajian : 31 Juli 2021

RM No : -
Informent : Status klien dan komunikasi dengan klien

3.2 Alasan Masuk Yayasan Pemenangan Jiwa

Pasien mengungkapkan bahwa dirinya berbicara dengan perempuan yang menyuruh dia
untuk melukai ayahnya, pasien merasa bahwa yang mengajak bicara dengarnya Nyata.
Perawat tidak mendengar siapa- siapa selama pengkajian, respons pasien tidak sesuai
ketika ditanya tentang suara yang di dengar namun perawat merasa seolah olah pasien
mendengar sesuatu padahal perawat tidak mendengar apa-apa.

3.3 Faktor Predisposisi

Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan jiwa dan sekarang
dirawat di ruang Ainun RSJ Solo

3.4 Fisik
Klien tidak memiliki keluhan fisik, saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital, didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg ; N : 75x/i ; S : 36oC ; P : 20x/i.
Klien memiliki tinggi badan 160 cm dan berat badan 66 Kg.
3.5 Psikososial
3.5.1 Genogram

Pasein merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, pasien memiliki 2 orang

adik perempuan dimana semua sudah berkeluarga, ayahnya dan ibu telah
meninggal dunia.

Ket :
:Laki-laki

: Perempuan
: Pasien
: Meninggal

3.5.2 Konsep Diri

a. Gambaran diri: Pasien mengungkapkan bahwa dirinya berbicara
dengan perempuan yang menyuruh dia untuk
melukai ayahnya

b. Identitas : Pasien mengatakan hanya lulusan SD.

 c. Peran : Pasien mengatakan anak keempat dari enam
bersaudara.

d. Ideal diri : Pasien mengatakan menyadari sakitnya dan

ingin cepat sembuh.

e. Harga diri : Pasien merasa bahwa ada yang mengajak bicara

didengarnya secara Nyata

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

3.5.3 Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Anak perempuannya

b. Di lingkungan masyarakat Pasien dulu aktif di lingkungan di
masyarakat, pasien tergabung dalam Remaja Islam masjid
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien sering menyendiri, melihat ke satu arah, melamun dan kadang-kadang
bicara sendiri
- Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3.5.4 Spritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam dan klien menyakini adanya Tuhan
Yang maha Esa
b. Kegiatan ibadah
Klien jarang beribadah selama di RSJ Solo

3.5.4 Status Mental

1. Penampilan
Penampilan pasien rapi seperti berpakaian biasa pada umumnya.
 2. Pembicaraan
pasien tampak tegang saat berbicara, mata

tertuju pada satu titik, lalu tiba-tiba pasien menjerit

sambil menutup telinga.

3. Aktivitas Motorik

Klien tampak kadang tremor pada jari-jari dan kaki klien, kadang merasa
ketakutan

4. Alam Perasaan
Klien merasa suntuk dan bosan berada di RSJ Solo
5. Afek
Ekpresi klien labil Pasien kadang tampak diam dan tiba-tiba
menjerit dengan mata melotot
6. Interaksi selama wawancara
Perawat melihat pasien sering menyendiri, melihat ke satu arah, melamun dan
kadang-kadang bicara sendiri.
7. Proses pikir
Ketika menjawab pertanyaan perawat pasien terlihat berbelit-belit
8. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik, klien dapat mengingat tempat,
waktu dan tanggal dia masuk rumah sakit jiwa dan klien sadar
bahwa dirinya sedang dirawat di RSJ Solo
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu menjawab pertayaan hitungan sederhana
10. Daya tilik diri
Klien sadar akan penyakitnya dan tahu bahwa klien sedang
dirawat di RSJ

3.5.7 Mekanisme Koping

Klien tidak mampu berbicara secara kooperatif dengan orang lain
dan tidak mampu menyelesaikan masalah, pasien sering
menyendiri, melihat ke satu arah, melamun dan kadang-kadang
bicara sendiri

Masalah keperawatan : Halusinasi

 3.5.8 Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : pasien
megatakan dukungan psikososial dan lingkungan di RSJ sangat
baik

3.5.9 Pengetahuan Kurang Tentang

Klien mengerti tentang keberadaanya di RSJ dan klien dapat
menjawab setiap pertanyaan dengan baik tanpa perlu memperjelas
pertanyaan yang diberikan.

3.10 ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Skizofrenia

Therapy Medik :

3.6 ANALISA DATA

No Analisa Data Masalah
1 DS :
- Pasien mengungkapkan bahwa Halusinasi
dirinya berbicara dengan perempuan
yang menyuruh dia untuk melukai
ayahnya
- Pasien merasa bahwa yang
mengajak bicara dengarnya
Nyata.
-

DO :
- Cara bicara klien keras dan dengan nada
tinggi, mata melotot
 - Klien lebih sering melamun berbicara
sendiri

2 DS :
- Pasien mengungkapkan bahwa dirinya Resiko Perilaku Kekerasan
berbicara dengan perempuan yang
menyuruh dia untuk melukai ayahnya

DO :
- Cara bicara klien keras dan dengan nada
tinggi, mata melotot

3 DS : Isolasi Sosial

DO :
- Perawat melihat pasien sering
menyendiri, melihat ke satu arah,
melamun

Daftar Masalah
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Sosial
 3.7 Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

(CORE PROBLEM)

Isolasi Sosial

3.7.1 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Sosial

3.7.2 Prioritas Diagnosa Keperawatan

Adapun prioritas diagnosa keperawatan adalah :

1) Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi.
Tujuan Umum : Klien tidak mengalami halusinasi.
Tujuan Khusus :
a) TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria Evaluasi : Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata,
mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam,
mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah
yang dihadapi.
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
(a) Sapa klien dengan nama baik verbal maupun non verbal.
(b) Perkenalkan diri dengan sopan.
(c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
(d) Jelaskan tujuan pertemuan.
(e) Jujur dan menepati janji.
(f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
(g) Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar.

b) TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya.

Kriteria Evaluasi :
(1) Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi.
 (2) Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya.
Intervensi :
(1) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
(2) Observasi tingkah laku terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa stimulus ,
memandang ke kiri / kanan / depan seolah-olah ada teman bicara.

(3) Bantu klien mengenal halusinasinya :

(a) Tanyakan apakah ada suara yang di dengar.
(b) Jika ada, apa yang dikatakan.
(c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat, sendiri
tidak mendengarnya ( dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi).
(d) Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
(4)Diskusikan dengan klien :
(a) Situasi yang menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi.
(b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi,siang,sore dan malam atau jika
sendiri, jengkel / sedih).
(c) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah / takut,
sedih, senang) beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

c) TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria Evaluasi :
(1) Klien dapat menyebutkan tindakan untuk mengendalikan halusinasinya.
(2) Klien dapat menyebutkan cara baru.
(3) Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah di diskusikan dengan
klien.
(4) Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya.
(5) Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Intervensi :
(1) Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah ,
menyibukkan diri, dll ).
(2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien.
(3) Diskusikan cara baru untuk memutuskan / mengontrol timbulnya halusinasinya :
(a) Katakan : “saya tidak mau dengar kamu” ( pada saat halusinasinya terjadi )
(b) Menemui orang lain ( perawat / teman / anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi yang di dengar.
(c) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
(d) Meminta keluarga / teman / perawat, menyapa jika tampak bicara sendiri.
(4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.
 (5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih.

d) TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

Kriteria Evaluasi :
(1) Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
(2) Keluarga dapat menyebutkan pengertian , tanda dan tindakan untuk mengendalikan
halusinasi.
Intervensi :
(1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi.
(2) Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung / pada saat kunjungan
rumah)
(a) Gejala halusinasi yang dialami klien.
(b) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
(c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah : beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama , berpergian bersama.
(d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak
terkontrol dan resiko mencederai orang lain.

e) TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Kriteria Evaluasi :
(1) Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat.
(2) Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar.
(3) Klien dapat informasi tentang penggunaan obat.
Intervensi :
(1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
(2) Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
(3) Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (obat, pasien, cara, waktu
pemberian, dan dosis).