LAPORAN PENDAHULUAN KISTA OVARIUM

Laporan Pendahuluan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Minggu ke tujuh

Keperawatan Maternitas Profesi Ners FIK Unmuh Ponorogo

Dosen Pembimbing : Ibu Hery Ernawati,S.Kep.Ns.,M.Kep

OLEH :

SATRIO DWI CAHYONO

20650230

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Kista adalah kantong berisi cairan, kista seperti balon berisi air, dapat
tumbuh di mana saja dan jenisnya bermacam-macam (Jacoeb, 2017).
Kista adalah suatu bentukan yang kurang lebih bulat dengan dinding
tipis, berisi cairan atau bahan setengah cair (Sjamsuhidajat, 2012).
Kista ovarium adalah pertumbuhan sel yang berlebihan/abnormal pada
ovarium yang membentuk seperti kantong. Kista ovarium secara fungsional
adalah kista yang dapat bertahan dari pengaruh hormonal dengan siklus
mentsruasi (Lowdermilk, dkk. 2015).

2. Etiologi
Menurut Manuaba (2017) Penyebab dari kista belum diketahui secara pasti
tapi ada beberapa faktor pemicu yaitu :
1. Gaya hidup tidak sehat. Diantaranya :
a. Konsumsi makanan yang tinggi lemak dan kurang serat
b. Zat tambahan pada makanan
c. Kurang olah raga
d. Merokok dan konsumsi alcohol
e. Terpapar dengan polusi dan agen infeksius
f. Sering stress
g. Zat polutan
2)      Faktor genetik
Dalam tubuh kita terdapat gen gen yang berpotensi memicu kanker,
yaitu yang disebut protoonkogen, karena suatu sebab tertentu, misalnya
karena makanan yang bersifat karsinogen, polusi, atau terpapar zat
 kimia tertentuatau karena radiasi, protoonkogen ini dapat berubah
menjadi onkogen, yaitu gen pemicu kanker.

3. Klasifikasi
Menurut(Manuaba, 2017), kista ovarium dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Kista non neoplasma. Disebabkan karena ketidak seimbangan hormon
esterogen dan progresterone diantaranya adalah :
a. Kista non fungsional. Kista serosa inklusi, berasal dari permukaan
epitelium yang berkurang di dalam korteks.
b. Kista fungsional
1) Kista folikel, disebabkan karena folikel yang matang menjadi
ruptur atau folikel yang tidak matang direabsorbsi cairan
folikuler di antara siklus menstruasi. Banyak terjadi pada
wanita yang menarche kurang dari 12 tahun.
2) Kista korpus luteum, terjadi karena bertambahnya sekresi
progesterone setelah ovulasi.
3) Kista tuba lutein, disebabkan karena meningkatnya kadar HCG
terdapat pada mola hidatidosa.
4) Kista stein laventhal, disebabkan karena peningkatan kadar LH
yang menyebabkan hiperstimuli ovarium.
2. Kista neoplasma
a. Kistoma ovarii simpleks adalah suatu jenis kista deroma serosum
yang kehilangan epitel kelenjarnya karena tekanan cairan dalam
kista.
b. Kistodenoma ovarii musinoum. Asal kista ini belum pasti, mungkin
berasal dari suatu teratoma yang pertumbuhanya I elemen
mengalahkan elemen yang lain
c. Kistadenoma ovarii serosum. Berasal dari epitel permukaan ovarium
(Germinal ovarium)
 d. Kista Endrometreid. Belum diketahui penyebab dan tidak ada
hubungannya dengan endometroid
e. Kista dermoid. Tumor berasal dari sel telur melalui proses
patogenesis

4. Patofisiologi
Kista terdiri atas folikel – folikel praovulasi yang telah mengalami
atresia (degenerasi). Pada wanita yang menderita ovarium polokistik,
ovarium utuh dan FSH dan SH tetapi tidak terjadi ovulasi ovum. Kadar FSH
dibawah normal sepanjang stadium folikular daur haid, sementara kadar LH
lebih tinggi dari normal, tetapi tidak memperlihatkan lonjakan. Peningkatan
LH yang terus menerus menimbulkan pembentukan androgen dan estrogen
oleh folikel dan kelenjar adrenal. Folikel anovulasi berdegenerasi dan
membentuk kista, yang menyebabkan terjadinya ovarium polikistik. (Corwin,
2012)

Kista bermetastasis dengan invasi langsung struktur yang berdekatan

dengan abdomen dan pelvis dan sel – sel yang menempatkan diri pada
rongga abdomen dan pelvis. Penyebaran awal kanker ovarium dengan jalur
intra peritonial dan limfatik muncul tanpa gejala atau tanda spesifik.
Gejala tidak pasti yang akan muncul seiring dengan waktu adalah
perasaan berat pada pelvis. Sering berkemih dan disuria dan perubahan
fungsi gastro intestinal, seperti rasa penuh, mual, tidak enak pada perut,
cepat kenyang dan konstipasi. Pada beberapa perempuan dapat terjadi
perdarahan abnormal vagina skunder akibat hiperplasia endometrium, bila
tumor menghasilkan estrogen beberapa tumor menghasilkan testosteron dan
menyebabkan virilisasi. (Price, Wilson, 2015)
Kista nonneoplastik sering ditemukan, tetapi bukan masalah serius.
Kista folikel dan luteal di ovarium sangat sering ditemukan sehingga hampir
dianggap sebagai varian fisiologik. Kelainan yang tidak berbahaya ini
berasal dari folikel graaf yang tidak ruptur atau pada  folikel yang sudah
pecah dan segera menutup kembali. Kista demikian seringnya adalah
multipel dan timbul langsung di bawah lapisan serosa yang menutupi
ovarium, biasanya kecil, dengan diameter 1- 1,5 cm dan berisi cairan serosa
yang bening, tetapi ada kalanya penimbunan cairan cukup banyak, sampai
mencapai diameter 4 hingga 5 cm sehingga dapat di raba massa dan
menimbulkan nyeri panggul. Jika kecil, kista ini dilapisi granulosa atau sel
teka, tetapi seiring dengan penimbunan cairan timbul tekanan yang dapat
menyebabkan atropi sel tersebut. Kadang – kadang kista ini pecah,
menimbulkan perdarahan intraperitonium, dan gejala abdomen akut.
(Robbins, 2017)
 5. Pathway
Faktor internal faktor eksternal

( faktor genetik, wanita yang menderita kanker payudara, ( diet tinggi lemak, merokok, minum alcohol )

riwayat kanker kolon, gangguan hormonal ) gangguuan hormon

Gagal sel telur berovulasi

Menghasilkan hormon hiposia abnormal

Penimbunan folikel

Pematangan gagal dan gagal mendapatkan sel telur

Kista ovarium

Pre operasi post operasi

Pembesaran ovarium kurang informasi luka operasi sirkulasi darah immobilisasi

Menahan organ sekitar kurang pengetahuan dikontinuitas jariingan

Tekanan syaraf sel tumot rasa seban di perut ansietas :nyeri akut imunitas tubuh

Nyeri akut mual, muntah Harga diri rendah situasional resiko infeksi

i anoreksia

Intake tidak adekuat

Defisit Nutrisi
6. Tanda dan Gejala
Kebanyakan kista ovarium tidak menunjukan tanda dan gejala.
Sebagian besar gejala yang ditemukan adalah akibat pertumbuhan aktivitas
hormon atau komplikasi tumor tersebut. Kebanyakan wanita dengan kanker
ovarium tidak menimbulakan gejala dalam waktu yang lama. Menurut Price,
Wilson (2015)Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik.
1. Tanda dan gejala yang sering muncul pada kista ovarium antara lain :
a. Menstruasi yang tidak teratur, disertai nyeri.
b. Perasaan penuh dan dtertekan diperut bagian bawah.
c. Nyeri saat bersenggama.
d. Perdarahan menstruasi yang tidak biasa. Mungkin pendarahan lebih
lama, mungkin lebih pendek, atau mungkin tiak keluar darah
menstruasi pada siklus biasa atau siklus menstruasi tidak teratur.
2. Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:
a. Gangguan haid
b. Jika sudah menekan rectum mungkin terjadi konstipasi atau sering
berkemih.
c. Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang
menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.
d. Nyeri saat bersenggma
3. Pada stadium lanjut :
a. Asites
b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta oran organ di dalam
rongga perut (usus dan hati)
c. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan,
d. Gangguan buang air besar dan kecil.
e. Sesak nafas akibat penumpukan cairan terjadi pada rongga dada
akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan
penderita sangat merasa sesak nafas.
 f. Sesak nafas akibat penumpukan cairan terjadi pada rongga dada
akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan
penderita sangat merasa sesak nafas.

7. Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi (USG)
Tindakan ini tidak menyakitkan, alat peraba (transducer) digunakan untuk
mengirim dan menerima gelombang suara frekuensi tinggi (ultrasound)
yang menembus bagian panggul, dan menampilkan gambaran rahim dan
ovarium di layar monitor. Gambaran ini dapat dicetak dan dianalisis oleh
dokter untuk memastikan keberadaan kista, membantu mengenali
lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi
cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material padat memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut.
2. Laparoskopi
Dengan laparoskopi (alat teropong ringan dan tipis dimasukkan melalui
pembedahan kecil di bawah pusar) dokter dapat melihat ovarium,
menghisap cairan dari kista atau mengambil bahan percontoh untuk
biopsi.
3. Hitung darah lengkap
Penurunan Hb dapat menunjukkan anemia kronis.
(Lowdermilk, dkk. 2015).

8. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan kista ovarii yang besar biasanya adalah pengangkatan
melalui tindakan bedah. Jika ukuran lebar kiste kurang dari 5 cm dan tampak
terisi oleh cairan atau fisiologis pada pasien muda yang sehat, kontrasepsi
oral dapat digunakan untuk menekan aktivitas ovarium dan menghilangkan
kiste.
 Perawatan paska operatif setelah pembedahan serupa dengan
perawatan pembedahan abdomen. Penurukan tekanan intraabdomen yang
diakibatkan oleh pengangkatan kiste yang besar biasanya mengarah pada
distensi abdomen yang berat, komplikasi ini dapat dicegah dengan pemakaian
gurita abdomen yang ketat (Arief, dkk. 2011).

9. Proses Penyembuhan Luka Post Operasi

Proses penyembuhan luka menurut Sjamsuhidajat (2010), dibedakan
berdasarkan waktu pada tiap-tiap fase penyembuhan dan waktu granulasi
jaringan.
Fase-fase penyembuhan luka antara lain :
1. Fase I
Pada fase ini Leukosit mencerna bakteri dan jaringan rusak terbentuk
fibrin yang menumpuk mengisi luka dari benang fibrin. Lapisan dari sel
epitel bermigrasi lewat luka dan membantu menutupi luka, kekuatan luka
rendah tapi luka dijahit akan menahan jahitan dengan baik.
2. Fase II
Berlangsung 3 sampai 14 hari setelah bedah, leukosit mulai menghilang
dan ceruk mulai kolagen serabut protein putih semua lapisan sel epitel
bergenerasi dalam satu minggu, jaringan ikat kemerahan karena banyak
pembuluh darah. Tumpukan kolagen akan menunjang luka dengan baik
dalam 6-7 hari, jadi jahitan diangkat pada fase ini, tergantung pada tempat
dan liasanya bedah.
3. Fase III
Kolagen terus bertumpuk, hal ini menekan pembuluh darah baru dan arus
darah menurun. Luka sekarang terlihat seperti berwarna merah jambu
yang luas, terjadi pada minggu ke dua hingga enam post operasi, pasien
harus menjaga agar tak menggunakan otot yang terkena.
4. Fase IV
 Berlangsung beberapa bulan setelah pembedahan, pasien akan mengeluh,
gatal disekitar luka, walau kolagen terus menimbun, pada waktu ini
menciut dan menjadi tegang. Bila luka dekat persendian akan terjadi
kontraktur karena penciutan luka dan akan terjadi ceruk yang berlapis
putih.

10. Komplikasi
Menurut Manuaba (2017) komplikasi dari kista ovarium yaitu :
1. Perdarahan intra tumor
Perdarahan menimbulkan gejala klinik nyeri abdomen mendadak dan
memerlukan tindakan yang cepat.
2. Perputaran tangkai
Tumor bertangkai mendadak menimbulkan nyeri abdomen.
3. Infeksi pada tumor
Menimbulkan gejala: badan panas, nyeri pada abdomen, mengganggu
aktifitas sehari-hari.
4. Robekan dinding kista
Pada torsi tangkai ada kemungkinan terjadi robekan sehingga isi kista
tumpah kedalam rungan abdomen.
5. Keganasan kista ovarium
Terjadi pada kista pada usia sebelum menarche dan pada usia diatas 45
tahun.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengakajian Keperawatan
Menurut Lowdermilk, dkk. (2015) beberapa hal yang perlu dikaji pada pasien
dengan kista ovaium adalah sebagai berikut :
1. Identitas klien
Umur : keganasan pada kista ovarium biasanya terjadi pada usia sebelum
menarhe dn usia diatas 45 tahun
2. Keluhan klien saat masuk rumah sakit
Biasanya klien merasa nyeri pada daerah perut dan terasa ada massa di
daerah abdomen, menstruasi yang tidak berhenti-henti.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien datang dengan keluhan perutt teraba keras dan ganjel,
dan menstruasi yang tidk berhenti - berhenti
b. Riwayat kesehatan dahulu
Adakah riwayat dengan keluhan yang sama, karena kiste bisa teradi
berulang kiri dan kanan
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah keluarga yang menderita kista ovarium karena salah satu
etiologi adalah faktor genetik.

4. Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien penderita kista yang belum pernah hamil/punya anak mempunyai
tingkat stress yg lebih tinggi
5. Riwayat Kebidanan
1) Riwayat menstrusi
Klien dengan kista ovarium kadang-kadang terjadi oligomenorhea,
disminorhea dan bahkan sampai amenorhea.
2) Riwayt KB
Kontrsepsi tidak mempengaruhi terjadinya kista ovarium
6, Riwayat Psikososial
 Persepsi pasien terhadap sakitnya
Pasien penderita kista ovarium sering mengalami kecemasan akibat
adanya kista, pasien takut jika tidak bisa mempnyai anak, sedangkan
pada kasus yang akan dilakukn pembedahan pasien takut tentang
prosedur operasi.
 Persepsi keluarga terhadap masalah
Bagaimana tanggapan/penerimaan keluarga terutama suami terhadap
penyakit pasien, karena dukungan keluarga terutama suami sangat
diperlukan untk mengurangi kecemasan pasien
 Pola pertahanan
Bagaimana sikap pasien dalam menghadapi penyakitnya, apakah
pasien mempunyai koping mekanisme yang baik, ini berpengaruh
pada penyelesaian masalah kecemasan pasien
 Pola nilai keperayaan
Apakah pasien mempunyai nilai religi yang tinggi/tidak, pasien yang
mempunyai nilai religi yang tinggi akan menyerahkan semua pada
Tuhan
7, Pola Kebiasaan sehari-hari
 Pola nutrisi
Pembesaran ovarium akan menekan organ sekitar salah satunya
lambung sehingga timbul rasa sebah/penih di perut, mual sampai nafsu
makam menurun
 Pola eliminasi
Pembesaran ovarium akan menekan usus dan anus yng bisa
menyebabkan resiko konstipasi
 Pola aktifitas
Rasa nyeri yang ditimbulkan dapat membatasi aktifitas pasien
 Pola reproduksi dan sexual
 Kista ovarium dapat mempengaruhi infertilitas pasien terutama pada
kista coklat dan polikistikovarii
Pada pendeita kista kadang mengalami rasa nyeri saat hubungn sexual
7, Pemeriksaan Fisik
a . Mata : conjungtiva anemis/tidak
b . Abdomen :- abdomen teraba keras dan ganel
-Nyeri tekan abdomen
c . panggul : adanya peregangan atau penekanan pada daerah panggu
yang menyebabkan nyeri
8, Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium
– Pemeriksaan Hb
– Ultrasonografi, untuk mengetahui besar,letak batas kista.
– Laparaskopi : untuk pengambilan sampel biopsi
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Amin (2015),diagnosa keperwatan yang mungkin muncul pada
pasien dengan kistoma ovarii, antara lain :
            1.      Preoperasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan gen pencedera fisiologis
b. Ansietas berhubungan dengan anaman terhadap konsep diri
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor sikologis
d. Harga diri rendah berhubungan dengan ansietas
           2.      Post operasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen penedera fisik
b.  Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasif
c.  Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnose Tujuan/criteria hasil Intervensi
1 Nyeri Tingkat nyeri Dukungan Nyeri: Pemberian
analgesic
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang
Definisi :
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
1. Observasi
atau fungsional, dengan onset mendadak atau
 Identifikasi karakteristik nyeri
lamat dan berintensitas ringan hingga berat (mis. pencetus, pereda, kualitas,
yang berlangsung kurang 3 bulan. Pengalaman sensorik atau
lokasi, intensitas, frekuensi,
Penyebab emosional yang berkaitan durasi)
1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, dengan kerusakan  Identifikasi riwayat alergi obat
lakemia, neoplasma) jaringan actual atau  Identifikasi kesesuaian jenis
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, fungsional, dengan onset analgesik (mis. narkotika, non-
bahan kimia iritan) mendadak atau lambat narkotika, atau NSAID) dengan
3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, dan berintensitas ringan tingkat keparahan nyeri
terbakar, terpotong, mengangkat berat, hingga berat dan konstan  Monitor tanda-tanda vital
prosedur operasi, trauma, latihan fisik sebelum dan sesudah pemberian
berlebihan) analgesic
Gejala dan Tanda Mayor  Monitor efektifitas analgesic
Subjektif Ekspektasi : menurun
(tidak tersedia) 2. Terapeutik
Objektif  Diskusikan jenis analgesik yang
1. Tampak meringis Dengan kriteria : disukai untuk mencapai
2. Bersikap protektif (mis. waspada, analgesia optimal
posisi menghindari nyeri) 1. Keluhan nyeri  Pertimbangkan pengguanaan
3. Gelisah menurun infus kontinu, atau bolus oploid
4. Frekuensi nadi meningkat 2. Meringis menurun untuk mempertahankan kadar
5. Sulit tidur 3. Sikap pritektif dalam serum
menurun  Tetapkan target efektifitas
4. Gelisah menurun analgesik untuk
5. Kesulitan tidur mengoptimalkan respons pasien
menurun  Dokumentasikan respons
6. ,enarik diri menurun terhadap efek analgesik dan
7. Berfokus pada diri efek yang tidak diinginkan
sendiri menurun
8. Diafgoresis menurun 3. Edukasi
9. Perasaan depresi Jelaskan efek terapi dan efek
menurun samping obatKolaborasi
10. Perasaan
mengalami cedera
tulang menurun
11. Anoreksia 4. Kolaborasi
menurun pemberian dosis dan jenis
12. Perineum terasa analgesik, sesuai indikasi
tertekan menurun
13. Uterus teraba
membulat menurun Dukungan Nyeri Akut: Manajemen
14. Ketegangan otot Nyeri
menurun
15. Pupil dilatasi 1. Observasi
menurun Identifikasi lokasi, karakteristik,
16. Muntah menurun durasi, frekuensi, kualitas,
17. Mual menurun intensitas nyeri
18. Frekwensi nadi dentifikasi skala nyeri
membaik Identifikasi respons nyeri non
19. Pola nafas verbal
membaik Identifikasi faktor yang
20. Tekanan darah memperberat dan memperingan
membaik
nyeri
21. Proses berfikir
membaik Identifikasi pengetahuan dan
22. Focus membaik keyakinan tentang nyeri
23. Fungsi kemih Identifikasi pengaruh budaya
membaik terhadap respon nyeri
24. Perilaku membaik Identifikasi pengaruh nyeri pada
25. Nafsu makan kualitas hidup
membaik
Monitor keberhasilan terapi
Pola tidur membaik
komplementer yang sudah
diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik

2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
 suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeriKolaborasi

4. Kolaborasi
pemberian analgetik

REDUKSI ANXIETAS (I.09314)

1.  Observasi
2 Ansietas Tingkat ansietas a. Identifikasi saat tingkat
anxietas berubah (mis.
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman Kondisi, waktu, stressor)
subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan b. Identifikasi kemampuan
Definisi : mengambil keputusan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan c. Monitor tanda anxietas
Kondisi emosi dan
(verbal dan non verbal)
untuk menghadapi ancaman. pengalaman subtyektif 2. Terapeutik
Penyebab. terhadap objek yang tidak a. Ciptakan suasana  terapeutik
1. Krisis situasional. jelas dan spesifik akibat untuk menumbuhkan
2. Kebutuhan tidak terpenuhi. antisipasi bahaya yang kepercayaan
3. Krisis maturasional. b. Temani pasien untuk
memungkinkan individu
4. Ancaman terhadap konsep diri. mengurangi kecemasan , jika
5. Ancaman terhadap kematian. melakukan tindakan untuk
memungkinkan
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan. menghadapi ancaman
c. Pahami situasi yang
7. Disfungsi sistem keluarga. membuat anxietas
8. Hubungan orang tua-anak tidak d. Dengarkan dengan penuh
memuaskan. perhatian
Ekspektasi : menurun
9. Faktor keturunan (temperamen mudah e. Gunakan pedekatan yang
teragitasi sejak lahir) tenang dan meyakinkan
10. Penyalahgunaan zat. f. Motivasi mengidentifikasi
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Dengan kriteria : situasi yang memicu
toksin, polutan, dan lain-lain). kecemasan
12. Kurang terpapar informasi. 1. Verbalisasi g. Diskusikan perencanaan 
Gejala dan Tanda Mayor. kebingungan menurun realistis tentang peristiwa
Subjektif. 2. Verbalisasi khawatir yang akan datang
1. Merasa bingung. akibat kondisi yang 3. Edukasi
2. Merasa khawatir dengan akibat. dihadapi menurun a. Jelaskan prosedur, termasuk
3. Perilaku gelisah sensasi yang mungkin
4. Perilaku tegang
 3. Sulit berkonsenstrasi. 5. Keluahan pusing dialami
Objektif. menurun b. Informasikan secara factual
1. Tampak gelisah. 6. Anoreksia menurun mengenai diagnosis,
2. Tampak tegang. 7. Palpitasi menurun pengobatan, dan prognosis
3. Sulit tidur 8. Frekwensi pernafasan c. Anjurkan keluarga untuk
Gejala dan Tanda Minor. menurun tetap bersama pasien, jika
Subjektif. 9. Frekwensi nadi perlu
menurun d. Anjurkan melakukan
1. Mengeluh pusing.
10. Tekanan darah kegiatan yang tidak
2. Anoreksia.
menurun kompetitif, sesuai kebutuhan
3. Palpitasi.
11. Diaforesisi e. Anjurkan mengungkapkan
4. Merasa tidak berdaya.
menurun perasaan dan persepsi
Objektif.
12. Tremor menurun f. Latih kegiatan pengalihan,
1. Frekuensi napas meningkat. 13. Pucat menurun untuk mengurangi
2. Frekuensi nadi meningkat. 14. Konsentrasi ketegangan
3. Tekanan darah meningkat. membaik g. Latih penggunaan
4. Diaforesis. 15. Pola tidur mekanisme pertahanan diri
5. Tremos. membaik yang tepat
6. Muka tampak pucat. 16. Perasaan h. Latih teknik relaksasi
7. Suara bergetar. keberdayaan membaik 4. Kolaborasi
8. Kontak mata buruk. 17. Kontak mata a. Kolaborasi pemberian obat
9. Sering berkemih. membaik anti anxietas, jika perlu
10. Berorientasi pada masa lalu. 18. Pola berkjemih
membaik
Orientasi membaik

3 Defisit Nutrisi Status nuttrisi A. MANAJEMEN NUTRISI (I.

Definisi : Definisi : 03119)
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi Keadekuatan asupan 1. Observasi
nutrisi untuk memenuhi
 kebutuhan metabolisme
kebutuhan metabolisme Ekspektasi : membaik
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan Dengan kriteria :
1. Porsi makanan yang
2. Ketidakmampuan mencerna makanan dihabiskan meningkat
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 2. Kekuatan otot
mengunyah meningkat
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme 3. Kekuatan oto menelan
5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak meningkat
mencukupi) 4. Serum albumin
meningkat
6. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan 5. Verbalisasi keinginan
untuk makan) untuk meningkatkan
Gejala dan Tanda Mayor nutrisi
6. Pengetahuan tentang
Subjektif                                                          pilihan makanan yang
Objektif sehat meningkat
7. Pengetahuan tentang
(tidak tersedia)                                    1. Berat pilihan minimum yang
badan menurun  minimal 10% di bawah  sehat meningkat
rentang ideal 8. Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi
Gejala dan Tanda Minor yang tepat meningkat
9. Penyiapan dan
Subjektif                                 Objektif
1. Cepat kenyang setelah makan penyimpanan makanan
yang aman 2. Terapeutik
2. Bising usus hiperaktif 10. Sikap terhadap
3. Kram/nyeri abdomen                                makanan / minuman
sesuai dengan tujuan
2. Otot pengunyah lemah kesehatan
4. Nafsu makan menurun 11. Perasaan cepat
5. Otot menelan lemah kenyang menurun
12. Nyeri abdomen
6. Membran mukosa pucat menurun
7. Sariawan 13. Sariawan menurun
14. Rambut rontok
8. Serum albumin turun menurun
9. Rambut rontok berlebihan 15. Diare menurun
16. Berat badan
o Identifikasi status
nutrisi
o Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
o Identifikasi makanan
yang disukai
o Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis
nutrient
o Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
o Monitor asupan
makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
o Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
o Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
o Sajikan makanan
secara menarik dan
10.Diare membaik suhu yang sesuai
17. Indeks masa tubuh
Kondisi Klinis terkait (IMT) membaik o Berikan makan tinggi
1. Stroke 18. Frekwensi makan serat untuk mencegah
2. Parkinson membaik
19. Nafsu makan konstipasi
3. Mobius syndrome membaik o Berikan makanan
4. Celebral palsy 20. Bising usus
membaik tinggi kalori dan tinggi
5. Cleft lip
Tebal lipatan kulit trisep protein
6. Cleft palate
o Berikan suplemen
7. Amyotropic lateral sclerosis membaik
8. Kerusakan neuromuskular makanan, jika perlu
9. Luka bakar o Hentikan pemberian
10. Kanker makan melalui selang
11. Infeksi nasigastrik jika asupan
12. AIDS oral dapat ditoleransi
13. Penyakit Crohn’s 3. Edukasi
14. Enterokolitis o Anjurkan posisi
15. Fibrosis kistik duduk, jika mampu
o Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
o Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
 nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
o
B. PROMOSI BERAT BADAN
1. Observasi
o Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB kurang
o Monitor adanya mual
dan muntah
o Monitor jumlah
kalorimyang
dikomsumsi sehari-
hari
o Monitor berat badan
o Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
2. Terapeutik
o Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan, jika
perlu
o Sediakan makan yang
tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan
dengan tekstur halus,
 makanan yang
diblander, makanan
cair yang diberikan
melalui NGT atau
Gastrostomi, total
perenteral nutritition
sesui indikasi)
o Hidangkan makan
secara menarik
o Berikan suplemen, jika
perlu
o Berikan pujian pada
pasien atau keluarga
untuk peningkatan
yang dicapai
3. Edukasi
o Jelaskan jenis
makanan yang bergizi
tinggi, namuntetap
terjangkau
o Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

4 Resiko infeksi Tingkat infeksi PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)

1. Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan
DEFINISI
Berisiko mengalami peningkatan terserang Definisi :
organisme patogenik
Derajat infeksi
FAKTOR RISIKO berdasarkan observai atau
1. Penyakit Kronis bersumber informasi
2. Efek prosedur Infasif 2. Terapeutik
3. Malnutrisi Ekspektasi : menurun
4. Peningkatan paparan organisme patogen
lingkungn
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
perifer : Dengan kriteria :
o Gangguan peristltik
1. Kebersihan tangan
o Kerusakan integritas kulit
meningkat
o Perubahan sekresi PH 3. Edukasi
o Penurunan kerja siliaris 2. Kebersihan badan
meningkat
o Ketuban pecah lama
o Ketuban pecah sebelum waktunya
3. Demam menurun
4. Kemerahan menurun
o Merokok
5. Nyeri menurun
o Statis cairan tubuh
6. Bengkak menurun
6. Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder
7. Vesikel menurun
o Penuruna Hemoglobin
8. Cairan berbau busuk
o Imunosupresi
menurun
o Leukopenia
9. Sputum berwarna
o Supresi Respon Inflamasi
hijau menurun
10. Drainase purulent
Faksinasi tidak adekuat menurun
11. Pyuria menurun
dan riwayat alergi
 Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
 Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan
 Berikan suntikan pada pada
bayi dibagian paha
anterolateral
 Dokumentasikan informasi
vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
 Jelaskan tujuan, manfaat,
resiko yang terjadi, jadwal dan
efek samping
 Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
 Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
 Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
 12. Periode mal;aise berarti mengulang jadwal
menurun imunisasi kembali
13. Periode menggigil  Informasikan penyedia
menurun layanan pekan imunisasi
14. Letargi menurun nasional yang menyediakan
15. Gangguan kognitif vaksin gratis
menurun
16. Kadar sel darah
putih membaik
17. Kultur darah
membaik
18. Kultur urin
membaik
19. Kultur sputum
membaik
20. Kultur area luka
membaik
21. Kultur feses
membaik
Nafsu makan membaik
5 Defisit perawatan diri Perawtan diri Dukungan perawatan diri :mandi1.

Definisi : Tidak mampu melakukan atau Definisi : 1. Observasia.

menyelesaikan aktivitas perawatan diri  Identifikasi usia dan
Penyebab Kemampuan melakukan budayadalam
1. Gangguan muskuloskeletal atau menyelesaikan  membantu kepersihan dirib
2. Gangguan neuromuskuler aktivitas perawtan diri  Identifikasi jenis bantuanyang
3. Kelemahan dibutuhkanc
4. Gamgguan psikologis dan/atau  Monitor kebersihantubuh
 psikotik Ekspektasi :  Monitor integritaskulit
5. Penurunan motivasi/minat
Gejala dan Tanda Mayor Meningkat 2. Terapeutika.
Subjektif Sediakan peralatanmandi
Kriteria hasil :
1. Menolak melakukan perawatan diri  Sediakan lingkungan yang
Objektif 1. Kemampuan mandi amandan nyaman
1. Tidak mampu mandi/mengenakan meningkat  Fasilitasi mandi
pakaian/makan/ke toilet/berhias 2. Kemampuan sesuaikebutuhan
secara mandiri mengenakan pakaian  Pertahankan kebiasaan
2. Minat melakukan perawatan diri meningkat kebersihandiri
kurang 3. Kemampuan makan  Berikan bantuan sesuaitingkat
Gejala dan Tanda Minor meningkat kemandirian
Subjektif 4. Kemampuan ke toilet
1. (tidak tersedia) (BAB/BAK) 3. Edukasia.
Objektif meningkat  Jelaskan manfaat mandi
1. (tidak tersedia) 5. Verbalisasi keinginan dandampak tidak mandi
Kondisi Klinis Terkait melakukan perawtan terhadapkesehatan
1. Stroke diri meningkat Ajarkan kepada
2. Cedera medula spinalis 6. Minat melakukan
keluargacaramemandikan pasien (jika
3. Depresi perawatan diri
4. Arthritis reumatoid meningkat perlu
5. Retardasi mental 7. Mempertahankan
6. Delirium kebersihan diri
7. Demensia meningkat
8. Gangguan amnestik Memepertahankan
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik kebersihan mulut
lain
meningkat
 10. Fungsi penilaian terganggu

Harga diri rendah situasional

Definisi :
Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri
sendiri atau respon pasien terhadap situasi
saat ini
Penyebab :

1. Perubahan pada citra tubuh

2. Perubahan peran social
3. Ketidakadekuatan pemahaman
4. Perilaku tidak konsisten dengan nilai
5. Kegagalan hidup berulang
6.
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
1. Menilai diri negative Promosi harga diri
2. Merasa malu/ bersalah Harga diri
Definisi :
3. Melebih lebihkan penilaian negative
Definisi : Meningkatkan penilaian perasaan/
terhadap diri sendiri
Perasaan positif terhadap persepsi terhadap diri sendiri atau
4. Menolak penilaian positive tentang diri
diri sendiri atau kemampuan diri
sendiri
kemampuan sebagai
Tindakan
Objektif : respon terhadap situasi
Observasi :
1. Berbicara pelan saat ini
- Identifikasi budaya, agama, ras,
2. Menolak berinteraksi dengan orang lain
Kriteria hasil : jenis kelamin dan usia terhadap
3. Berjalan menunduk
1. Penilaian diri positif harga diri
Gejala tanda minor
meningkat - Monitor verbalisasi yang
 2. Perasaan memiliki merendahkan diri sendiri
Subjektif : kelebihan atau - Monitor tingkat harga diri setiap
1. Sulit berkonsentrasi kemampuan positive waktu, sesuai kebutuhan
meningkat
Objektif : 3. Penerimaan penilaian Terapiotik :
1. Kontak mata kerang positif terhadap diri - Motivasi terlibat dalam verbalisasi
2. Lesu dan tidak bergairah sendiri meningkat positif untuk diri sendiri
3. Pasif 4. Kemampuan membuat - Motivasi menerima tantangan atau
4. Tidak mampu membuat keputusan keputusan menigkat hal baru
5. Perasaan bersalah - Diskusikan pernyataan tentang
Kondosi klinis terkait ; menurun harga diri
1. Cidera traunatis - Diskusikan Persepsi negative diri
2. Pembedahan - Diskusikan bersama keluarga untuk
3. Kehamilan menetapkan harapan dan batasan
4. Dimensia yang jelas
5. Stroke - Berikan umpan balik positif atas
6. Pengalaman tidak menyenangkan peningkatan mencapai tujuan

Edukasi :
- Jelaskan kepada keluarga
pentingnya dukungan dalam
perkembangan konsep positif diri
pasien
- Anjurkan mengidentifikasi kekuatan
yang dimiliki
- Latih pernyataan kemampuan
positive diri
- Latih cara berfikir dan berperilaku
positife
- Latih meningkatkan kepercayaan
pada kemampuan dalam menangani
situasi
DAFTAR PUSTAKA

A.Price, Sylvia. 2016. Patofisiologi, kosep klinis proses-proses penyakit. Jakarta :

EGC.
Elizabeth J. Corwin. 2012. Buku Saku Patofisiologi.Jakarta: EGC.
Jacoeb, T.Z., 2017. Endokrinologi Reproduksi pada Wanita. Dalam:Wiknjosastro, H.,
Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T., eds. Ilmu KandunganEd 2. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Bobak, Lowdermilk.2015. Keperawatan Maternitas edisi 4.Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arief dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapus.
Manuaba. 2017. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana.
Jakarta:EGC.
Mc Closky & Bulechek. 2018. Nursing Intervention Classification (NIC). United
States of America:Mosby.
Meidian, JM. 2018. Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of
America:Mosby.
Price, A. Wilson. 2015. Patofisiologi Konsep Proses-Proses Penyakit, Edisi 4.
Jakarta : EGC
Robbins, dkk., 2017.Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit buku
Kedokteran EGC. Jakarta
Sjamsuhidajat R, de Jong W.2011.Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta :EGC.