ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN DIAGNOSA
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI ‘’HALUSINASI PENDENGARAN’’
DI RUANG PERAWATAN NYIUR
RSUD DADI MAKASSAR

OLEH:
SANDI KURNIAWAN
14420211078

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT : Ruangan Nyiur
TANGGAL DIRAWAT : 06-12-2021
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M Tanggal Pengkajian : 10-12-2021
Umur : 47 Tahun RM No. 046710
Informan : Pasien
II. ALASAN MASUK
Klien masuk di RSKD Dadi kesekian kalinya diantar oleh keluarga lebih dari 20x dengan
mengamuk dan memberat beberapa hari pasien memukul orang yang tidak disukanya, pasien
stress apabila mendengar cekcok anggota keluarganya dan mengamuk, pasien sering
mengganggu orang ditempat lingkungannya tinggal.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya, Berhasil
kurang berhasil √
tidak berhasil
3. Pelaku/Usia
Korban/Usi Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga Tn.M 46
Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Klien sudah berulang kali masuk ke RSKD Dadi dan mendapatkan pengobatan tetapi
jika sudah pulang ke rumah kadang klien lupa untuk minum obat sehingga pasien
terkadang mendengar suara-suara yang menyuruhnya mengamuk. Klien sering
mengamuk jika saudaranya cekcok dan terkadang menggertak akan memukul keluarga
dan juga orang- orang di pasar (tempat kerjanya) karena menurut klien mereka sering
mengejeknya gila. Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa Ya Tidak
√
Hubungan Keluarga : -
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawatan : -
Masalah Keperawatan : -

5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan dia selalu diejek oleh orang-orang disekitarnya padahal dia sudah
bekerja keras menjual sayur dan tidak mengganggu orang lain, tetapi karena diejek itu
klien merasa dikucilkan dan dijauhi sehingga memicu klien untuk mengamuk.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 N : 80x/m S : 36,5◦C P : 20x/m
2. Ukur : TB : 165 BB : 57 Kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
√
Jelaskan : Pada saat pengkajian klien mengelu adanya tumor pada bokong sebelah
kiri klien, sehingga klien sering merasa nyeri pada bokongnya.
Masalah Keperawatan :-
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

47

Jelaskan :
Klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara dan klien saat ini berusia 46 tahun tinggal
bersama kakak pertama dan keduanya dalam satu rumah karena ayah dan ibu dari klien
sudah meninggal, klien memiliki hubungan kurang baik dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan :-

2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tubuhnya tidak besar dan tidak terlalu tinggi,
namun dia tidak mempermasalahkannya karena dia memiliki anggota tubuh yang
lengkap dan dia menyukainya terlebih bagian matanya karena menurut dia matanya
bagus. Klien mengatakan dia mensyukuri apa yang telah dimiliki sebagai anugrah
dari Allah SWT.
b. Identitas : Klien mengatakan bahwa dirinya laki-laki, dan sudah menikah.
c. Peran : Klien mengatakan dia seorang penjual sayur dipasar
d. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa dia saat ini rajin beribadah, dan dia juga
mengatakan kalau dirinya adalah seorang pekerja keras. Klien berharap cepat
sembuh sehingga dapat pulang ke rumah agar dapat bertemu dan berkumpul dengan
keluarga.
 e. Harga diri : Klien mengatakan mudah terpancing emosi dan mengamuk jika
mendengan percekcokan antara saudaranya atau Ketika dia diejek oleh orang
disekiranya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : kedua orang tua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan tidak aktif dalam kegiatan masyarakat karena merasa malu sering
diejek dan dikata-katai.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan karena dia sering diejek-ejek klien sering kali gampang
mendengar suara-suara yang menyuruhnya mengamuk terlebih apabila ada
saudaranya yang berkelahi atau cekcok.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa dia pernah menjadi seorang
anggota remaja masjid dan klien menghafal surah-surah pendek dengan baik
b. Kegiatan ibadah :-
Masalah Keperawatan :-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
sesuai
Jelaskan : pakaian terlihat rapi dan bersih.
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Cara komunikasi pasien baik, pasien dapat menceritakan dirinya dengan lancar
dan tanpa kendala. Saat diberikan pertanyaan juga klien dapat menjawab dengan baik.
Masalah Keperawatan :-

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien kadang terlihat gelisah tetapi terkadang juga terlihat tenang dan dapat
melakukan aktivitas dengan baik.
Masalah Keperawatan :-

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan terkadang masih ada suara-suara yang sering terdengar dari kedua orang
tuanya yang sudah meninggal sehingga kadang klien merasa emosi dan mudah marah.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran.

5. Afek
Daftar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Klien mampu berkomunikasi dengan baik serta mampu memberikan informasi mengenai
kondisinya yang dulu dan sekarang.
Masalah Keperawatan :-
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata(-) Defensif Curiga
Jelaskan :
Klien kooperatif diajak berkomuniksi dan mampu menjawab semua pertnayan yang
diberikan, kontak mata baik.
Masalah Keperawatan :-

7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidung
Jelaskan :
Klien mengalami gangguan persepsi sensori yaitu halusinasi pendengaran. Klien terkadang
sering mendengar suara-suara aneh, seperti bisikan orang tua yang sangat mengganggu
keberadaannya. Suara yang sering memintanya mengamuk untuk melerai pertengkaran
antara kedua kakak-kakaknya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ide blocking
Pengulangan pembicara/persevarasi
Jelaskan :
Proses piker klien baik, klien mampu menjawab apa yang ditanyakan. Komunikasinya
terarah dan tidak mengulang-ulang pembicaraan serta konsisten terhadap apa yang
dikatakan.
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
 Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Konrol pikir
Jelaskan :
Klien tidak memiliki gangguan orientasi realita, klien menyadari siapa dia dan sedang
berada dimana. Klien tidak ada waham.

Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien baik, klien mampu beriorentasi dengan waktu, tempat dan
orang. Masalah Keperawatan :-

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Klien tidak memiliki gangguan daya ingat baik gangguan daya ingat jangka
Panjang maupun jangka pendek.
Masalah Keperawatan :-

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien dapat berkosentrasi dengan baik dan mampu berhitung secara
sederhana. Masalah Keperawatan :-
 13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien dapat membedakan hal yang baik dan buruk seperti mencuri dan memukul adalah
perbauatan yang salah dan tidak baik.
Masalah Keperawatan :-

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Klien mengatakan menerima dirinya yang sekarang dan dia menyadari bahwa dia sedang
sakit dan harus mengonsumsi obat secara teratur.
Masalah Keperawatan :-

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti makan, mandi,
BAK/BAB dan berpakaian.
Masalah Keperawatan :-

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur
siang lama : 1 s/d 2 jam
Tidur malam lama : 8 s/d 9 jam
Kegiatan sebelum/sesudah tidur : sholat isya/bersihkan tempat tidur.

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
√

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya √ Tidak
Perawatan pendukung : Ya √ Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapka makanan : Ya Tidak √
Menjaga kerapian rumah : Ya Tidak
√
Mencuci pakaian : Ya Tidak
√
Pengaturan keuangan : Ya Tidak
√
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja : Ya Tidak √
Transportasi : Ya Tidak
√
Lain-lain : Ya √ Tidak
Jelaskan : kegiatan klien sebelum masuk rumah sakit yaitu menjual sayur di
pasar. Masalah Keperawatan :-

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
√
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai
√
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : -
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan tidak terikat dengan suatu kelompok/organisasi.

Masalah hubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien selalu bermasalah dengan lingkungannya (sering mengamuk jika diejek)

Masalah dengan Pendidikan, spesifik

Klien hanya tamat pendidikan SD

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Klien bekerja sebagai penjual sayur dipasar

Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien keluar dari rumah apabila sudah mengamuk

Masalah ekonomi, spesifik

Klien dibiayai kakaknya dan klien juga kadang membiayai dirinya sendiri dengan
menjual sayur

Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifik

Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan pelayanan kesehatan

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : -
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa System pendukung
Factor presipitasi Penyakit pisik
√
Koping obat-obatan
Lainnya :
√
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diangnosa Medik: Gangguan presepsi sensori : Halusinasi Pendegaran

Terapi Medik :
Nama Obat Golongan Cara Kerja Indikasi Efek Samping
Obat
Haloperidole Antipsikotik Mengembalikan - Skizofrenia - Disfungsi areksi
5 mg 3x1 keseimbangan - Delirium - Dystoria atau gangguan
zat kimia alami - Psokitis yang terjadi pada
di dalam otak akut Gerakan otot
- halusinasi - Traaive diski nesia atau
Gerakan yang tak
terkendali pad bagian
bibir, lidah serta wajah
timbul gejala layaknya
penyakit Parkinson
- Otot kaku
Chapronazi Antipsikotik Mengatasi gejala Pusing
ne 25 mg 0- psikosis, - Halusinasi Sakit kepala
0-1 meredakan mual, Mulu kering
muntah dan Kram otot
cegukan Cemas berlebihan
 ANALISA DATA
NO Data Fokus Problem
DS :
1. Klien mengatakan sering mendengar suara
seperti orang tuannya yang sudah
meninggal yang menyuruh klien untuk Gangguan senseri
1 mengamuk apabila saudaranya bertengkar persepsi : Halusinasi
sehingga klien mudah marah pendengaran
DO :
2. Klien nampak gelisah
3. Klien nampak emosi

Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan

Effect

Gangguan sensori persepsi Halusinasi

problem

Isolasi social (menarik diri)

causa

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.”M”
Umur : 47 Tahun
Ruangan : Nyiur

Diagnosa Hari, tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi

Halusinasi Jumat, SPIP S:
Pendengaran 10/12/2021 1. Mengidentifikasi -Klien mengatakan mendengar
10.00 halusinasi, frekuensi, suara-suara yang tidak jelas .
waktu terjadi, situasi, O:
pencetus, respon, perasaan. -Klien tampak menghargardik
2. Menjelaskan cara halusinasi.
mengontrol halusinasi, A:
hardik, obat, melakukan -Halusinasi pendengaran(+).
kegiatan. P:
3. Melatih cara mengontrol -Latih klien cara menghardik
halusinasi dengan halusinasi jam 10.00.
menghardik.
4. Memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik.

Sabtu, SPIIP S:
11/12/2021 1. Mengevaluasi Kegiatan -Klien mengatakan masih
09.30 Mengahardik. mendengar suara-suara yang
2. Melatih cara mengontrol tidak jelas.
halusinasi dengan obat( O:
jelaskan 6 benar: Jenis, -Klien nampak minum obat
guna, dosis, frekuensi, dengan benar.
cara, kontinuitas minum A:
obat. -Halusinasi pendengaran(+).
3. Memasukkan pada jadwal P:
kegiatan untuk latihan -Latih klien cara menghardik
menghardik dan minum halusinasi jam 09.30
obat. -Latih minum obat dengan
benar jam 12.00.
Halusinasi Senin, SPIIIP S:
pendengaran 13/10/2021 1. Mengevaluasi kegiatan -Klien mengatakan masih
09.30 latihan menghardik dan mendengar suara hantu dan
minum obat. suara yang sangat keras dan
2. Melatih cara mengontrol tidak jelas.
halusinasi dengan O:
bercakap-cakap saat terjadi -Klien bercakap-cakap dengan
halusinasi. teman sekamar saat terjadi
3. Memasukkan pada jadwal halusinasi.
kegiatan untuk latihan A:
menghardik, minum obat, -Halusinasi pendengaran(+).
dan bercakap-cakap. P:
 -Latih klien cara menghardik
halusinasi jam 09.30.
-Latih minum obat dengan
benar jam 12.00.
-Latih klien bercakap-cakap
jam 11.00.
Halusinasi Selasa, SPIVP S:
pendengaran 14/10/2021 1. Mengevaluasi kegiatan -Klien mengatakan kadang
10.00 latihan menghardik, obat, masih mendengar suar-suara
dan bercakap-cakap. yang tidak jelas.
2. Melatih cara mengontrol O:
halusinasi dengan -Klien nampak membersihkan
melakukan kegiatan harian. tempat tidur.
3. Memasukkan pada jadwal -klien nampak membersihkan
kegiatan untuk latihan ruangan.
menghardik, minum obat, -klien nampak membersihkan
bercakap-cakap dan dirinya.
kegiatan harian. A:
-Halusinasi pendengaran
P:
-Latih cara menghardik
halusinasi jam 09.30.
-latih cara minum obat dengan
benar jam 12.00.
-Latih klien bercakap-cakap
jam 11.00.
-Latih klien. melakukan
kegiatan harian.
-Membersihkan tempat tidur
jam 06.30.
-Latih membersihkan ruangan
jam 07.00.