ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

HALUSINASI PADA KLIEN Nn. I

DI RUANG KENARI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Jiwa Tahap Profesi

Oleh:

Setyo Prabowo

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2022

1
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
HALUSINASI PADA KLIEN Nn. D
DI RUANG KENARI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

I. Identitas klien
Nama : Nn. I
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Demak
No. RM : C852144
Diagnosa medis : Bipolar
Tanggal dirawat : 28-7-2022
Tanggal pengkajian : 28-7-2022

II. Alasan Masuk

Klien bingung,mendengar suara – suara menyuruh untuk membentur –
benturkan kepalnya ke tembok

III. Faktor predisposisi

Sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pengobatan
sebelumnya kurang taat, tidak ada keluarga yang pengalami gangguan
jiwa. Saat menyendiri klien merasa mendengar suara yang berisi perintah
untuk membentur- benturkan kepalanya karena tidak berguna lagi.
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital : TD: 120 / 80 mmHg, N: 88 x / menit, S: 37oC,

2
 RR: 18 x / mnt
2. Ukur : TB: 158 cm, BB: 47 kg
3. Keluhan fisik : Klien merasa badannya sakit semua dan pusing.
V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan:
: Klien
: Meninggal
: Wanita
: Laki-laki

Pola asuh dalam keluarga tidak ada perbedaan diantara anak-anaknya,

komunikasi dalam keluarga baik, pengambilan keputusan dilakukan secara
musyawarah (anggota keluarga), tetapi untuk pengambilan keputusan
masalah kesehatan jiwa masih kurang. Orang tua terutama ayah belm
menerima anaknya di diagnosa gangguan jiwa. Ayahnya ingin akanya di
obnati dengan rukiyah.
Masalah keperawatan ketidakmampuan koping keluarga

3
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien menyatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas
Klien menyadari dirinya sebagai perempuan tidak mau kalah
dengan laki – laki. Sehingga pasien ingin sekolah lebih tinggi, saat
ini pasien kuliah di salah satu perguruan tinggi di semaranng
c. Peran
Klien berperan sebagai anak ke 1 dari 4 bersaudara di rumahnya.
Klien merasa belum bisa menjadi contoh yang baik kepada adik –
adiknya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan kalau dirinya merasa bisa membahagian orang
tuanya
e. Harga diri
Selama di rumah, klien merasa malu, minder, tidak percaya diri
untuk bergaul dengan orang lain karena klien di anggap orang
stress dan merasa orang lain tidak suka dengannya. Pasien merasa
teman – temanya menjahuiny
Masalah Keperawatan : menaik diri
3. Hubungan sosial
,
a. Orang yang berarti dan paling dekat dengan klien adalahayahnya.
Klien menganggap dia adalah orang yang paling dekat dengannya
dan klien sering bercerita pada ibunya
b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat
Sebelum klien mengalami gangguan jiwa, klien mudah bergaul,
banyak teman, sering melucu, tapi terkadang bersifat keras kepala.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

4
 Klien selama ini kos di semarang, merasa malas bersosialisasi
dengan orang lain dan teman – temannya. Karena temanya selalu
membicarakanya dan tidaka da yang peduli dnegan nya
Masalah Keperawatan : menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam dan saling menghormati satu sama lainya
b. Kegiatan ibadah
Klien taat untuk beribadah
VI. Status mental
1. Penampilan
Penampilan klien rapi, bersih
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cara bicara cepat, banyak senyum, volume sedang.
Masalah Keperawatan : -
3. Aktifitas motorik
Tingkat aktivitas klien terlihat tegang dan gelisah.
Masalah Keperawatan : -
4. Alam perasaan
Klien mengatakan saat ini perasaannya binggung, cemas, gelisah
Masalah Keperawatan : -
5. Afek
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi wajah
klien biasa saja saat dilakukan pengkajian.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata baik atau positif, klien kooperatif saat diajak bicara dan
menjawab semua pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi

5
 Klinn medengar suara- suara yang menyuruh nya utuk
membenturkan kelapanya ke tembok
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi :
pendengaran
8. Proses fikir
Pembicaraan klien bisa dimengerti oleh perawat. Selama komunikasi
dengan perawat dan orang lain dapat diobservasi bahwa pembicaraan
klien terarah, jawaban koheren dengan pertanyaan yang diajukan.
Tidak ada sirkumtansial, tangensial, blocking dan lain-lain.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi pikiran
Klien mengalami gangguan dalam isi pikir. Klien merasa teman –
temnaya semua jahat dan merasa selalau mengomongkan dia.
Masalah Keperawatan : -
10. Tingkat kesadaran
Klien dapat berorientasi terhadap tempat, waktu, dan orang-orang
terdekat. Klien mengetahui hari tanggal dan jam, klien mengetahui
orang yang mengajak bicara. Klien menyadari dirinya benar-benar
berada di RSUP Dr. Kariadi semarang.
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
Sebagian besar klien masih dapat mengingat kejadian lalu
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berhitung dengan urut, masih dapat berkonsentrasi dengan
baik terbukti bahwa klien bisa menyebutkan jumlah saudaranya dan
bisa menyebutkan sudah berapa lama dia dirawat.
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan.
Masalah Keperawatan : -

6
VII. Kebutuhan persiapan pulang.
1. Makan
Klien makan 3 x sehari dengan menu yang disediakan di rumah sakit.
Klien mau makan dengan menu yang disediakan di rumah sakit dan
tidak ada pantangan dalam makanan. Klien sudah mampu untuk
menyediakan dan membersihkan sendiri alat makannya.
Masalah Keperawatan : -
2. BAB/BAK
Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu
membersihkan diri setelah BAB dan BAK.
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
Klien selama di rumah sakit mandi 2 x sehari tanpa bantuan, ganti baju 2
x sehari, menggosok gigi 2 x sehari. Klien juga mampu mencuci rambut
sendiri.
Masalah Keperawatan : -
4. Bepakaian
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri dan sesuai dengan
pasangannya. Setiap kali mandi klien ganti baju. Klien mampu menyisir
rambutnya sendiri.
Masalah Keperawatan : -
5. Istirahat tidur
Klien selama sehari tidur + selama 7 jam, siang hari klien biasa tidur 1-2
jam, apabila ingin tidur tidak ada persiapan khusus, klien jika merasa
ngantuk langsung pergi tidur.
Masalah Keperawatan : -
6. Penggunaan obat
Selama di rumah pasien selalu minum obat teratur dan kontrol tepat
waktu.
Selama di rumah sakit klien diberi obat sehari 3x yaitu setelah makan
pagi, siang, dan setelah makan malam. Obat yang dberikan pada klien

7
 selalu dimakan tidak pernah dibuang. Reaksi obat yang dirasakan oleh
klien adalah mengantuk.
Masalah Keperawatan : -
7. Pemeliharaan kesehatan :
Pasien selalu kontrol sendiri saat waktunya kontrol di rumah sakit.
Pasien sealu minum obat teratur
Masalah Keperawatan: -
9. Kegiatan didalam dirumah
Klien mengatakan nanti kalau sudah pulang ke rumah, dia akan
membantu pekerjaan orang tuanya di rumah seperti: mencuci baju,
menyapu rumah ataupun yang lainnya.
Masalah Keperawatan : -
10. Kegiatan di luar rumah
Kegiatan di luar rumah: pasien amsih aktif sebagai mahasiswa dan sibuk
dengan perkuliahan
Masalah Keperawatan : -

VIII. Mekanisme koping

Klien adalah seorang yang periang dan mudah bergaul, jika klien terdapat
masalah, klien hanya dipendam sendiri. Klien mengatakan apabila klien
merasa kesal, jengkel, marah, klien sering mengalihkannya dengan tiduran
di kamar dan kadang meninggalkan rumah.

Keluarga mengatakan semenjak pulang dari rumah sakit pasien sering di

rumah. Jarang berkumpul dengan teman – temanya. Komonikasi dengan
keluarga baik dan koperatif. Orang tua terutama ayah belm menerima
anaknya di diagnosa gangguan jiwa. Ayahnya ingin akanya di obnati
dengan rukiyah.
Masalah keperawatan : Koping, keluarga tidak efektif : ketidakmampuan

8
IX. Masalah psikososial dan lingkungan
Semenjak klien pulang dari rumah sakit beberapa bulan yang lalu teman –
temanya sering menjauh tidak lagi dekat dengan klien. Pasien sering di
kamar, tidak mau bergaul dengan temen -temanya
Masalah Keperawatan : menarik diri

X. Pengetahuan
Keluarga menyatakan tidak mampu mengatasi penyakit yang diderita
klien.
Pengetahuan yang kurang dari klien dan keluarga yaitu tentang: penyakit
jiwa, faktor predisposisi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik dan
obat-obatan.

XI. Aspek medik

Diagnosa medik: bipolar
Terapi medik :
Depakote 250 mg tiap 24 jam PO pagi hari
Clozapine 50mg/24 jam
THP 2 mg tiap 12 jam PO
Sertraline 25 mg/24 jam pagi PO
Program ECT 4x

XII. Daftar masalah keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi : penengaran
2. Resiko menciderai diri
3. Ketidak mampuan koping keluarga
4. menarik diri

9
XIII. Analisa daata

MASALAH
DATA FOKUS
KEPERAWATAN
S:  Gangguan persepsi sensori
 Klien mengatakan menengar suara – Halusinasi : pendengaran
suara yang membisikanya ( untuk
membenturkan kepala ke tembok,
mangatak sudah tidak berguna, ).
O:
 Pasien terlihat binggung, sering melamun,
tingkah laku aneh.curiga, sering
menyendiri

S: Menarik diri
 Klien merasa malu, minder, tidak percaya
diri untuk bergaul dengan orang lain,
klien merasa orang lain tidak suka
dengannya dan dianggap stress dan aneh
O:
 Sewaktu di rumah klien mengurung diri
di kamar. Terlihat sedih, kontak mata
kurang, tampak lesu, tidak semangat,

S : keluarga mengatakan anaknya tidak sakti Ketidakmampuan Koping

seprti pasien – pasien lainya, keluarga Keluarga
ingin anknya di rukiyah saja
O:
Keluarga tidak berkomitmen tentang
perawatan

10
 Perikeluarga menolak tidakan dan
pengobatan

Keluarga mengabaikan
perawatan/pengobatan

S : pasien mengatakan saat halusinasi Resiko menciderai diri

terengar menyuruh untuk menyakiti
dirinya dengan membentur- bentukan
kepala ke tembok.

O : informasi dari teman kos dan keluarga

bebeberapa kali menyakiti dirinya
dengan membentur – benturkan kepa ke
tembok dan pernah membawa benda
tajam

XIV. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri, orang

lain dan lingkungan

Halusinasi

Menarik diri

11
XV. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi
2. Resiko mencederai diri
3. Isolasi sosial
4. Ketidakmampuan Koping Keluarga

12
13