LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA An.S DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
DI RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Disusun Oleh:
Vanny Aninda Cahya Mentari
NIM. P1337420718026

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
I. PENGKAJIAN

A. Identitas
- Identitas Pasien
1. Nama : An.S
2. No.Register : 00-11-79-57
3. Umur : 15 tahun
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Pendidikan : SD
8. Status : Belum Kawin
9. Alamat : Mertoyudan, Magelang
10. Tanggal Masuk : 12 Oktober 2021
11. Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2021
12. Informan : Keluarga,Pasien,Perawat,Rekam Medis
13. Dx Medis : F71.1 Moderate Mental Retardation
B. Alasan Masuk
Klien suka mengamuk, ingin pergi dari rumah, gelisah, melamun, marah-
marah apabila permintaan tidak dituruti.Keluarga klien mengatasinya
dengan mengikat tali pada tangan klien, tetapi hal itu tetap tidak membuat
klien berubah karena klien masih tetap mengamuk dan marah-marah.

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ya
2. Pengobatan sebelumnya : belum berhasil
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak
Hubungan keluarga : Kurang harmonis
 Gejala : Klien bingung,gelisah,marah-marah apabila
permintaan tidak dituruti,mengamuk,menyiram air panas ibunya
Riwayat pengobatan: Klien sebelumnya pernah dirawat di RSJ.Soerojo
Magelang di bangsal Amarta
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan tangannya pernah ditali oleh bapak dan masnya dan
tidak boleh keluar rumah hanya boleh di kamar saja.
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

D. Pemeriksaan Fisik
- Tanda-tanda vital : TD :113/83 mmHg RR :18 x/menit
N : 95 x/menit S : 36 8 0C
- Tinggi badan : 150 cm
- Berat badan : 52 kg
- Klien tidak mempunyai keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
 : Klien
: Meninggal
: Serumah
: wanita
: laki-laki
: Penyakit
sama dgn
Keluarga klien adalah keluarga yang sederhana.Klien diasuh oleh
kedua orang tuanya.Orang tua klien sangat sayang kepadanya.Klien
mengatakan sering diajak oleh ibunya ke pasar.Kakak dan adik klien juga
sangat baik kepada klien.Keluarga klien membiasakan untuk hidup mandiri
sejak dini.Maka dari itu kaka,klien,serta adiknya sudah dibiasakan untuk
membantu pekerjaan rumah sejak dini seperti membantu mengepel,mencuci
baju,maupun membersihkan rumah.

2. Konsep Diri
- Citra tubuh : Klien merasa puas dan nyaman terhadap bentuk, ukuran,
dan fungsi tubuhnya
- Identitas Pasien: Klien yang berumur 15 tahun tinggal didaerah
Mertoyudan, klien masih tinggal bersama orang tuanya.klien berjenis
kelamin perempuan dan klien masih sekolah.
- Peran : Peran klien sebagai pelajar terganggu karena klien tidak
bisa belajar dan bertemu dengan teman-teman sekolahnya.Namun, peran
klien sebagai anak tidak terganggu karena klien bisa mengerjakan
pekerjaan rumah seperti mencuci baju di RSJ Soerojo Magelang
- Ideal Diri : Klien berharap penyakitnya bisa sembuh yaitu tidak akan
mengamuk lagi dan bisa mengontrol marah.Klien juga berharap ingin bisa
bersekolah lagi, ingin bisa segera pulang ke rumah
- Harga Diri : Klien merasa malu untuk bergaul dengan tetangganya
karena klien berasal dari keluarga yang sederhana, sedangkan etangganya
kebanyakan dari keluarga yang mampu
 Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang berarti dalam hidup klien adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan dalam lingkungannya
karena malas dan tidak kenal dengan tetangganya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien jarang bergaul dengan orang sekitar tetapi apabila di sekolah,
klien sering bermain dengan teman sekolahnya

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, klien mengatakan penyakitnya
adalah cobaan dari Allah dan klien harus menerimanya agar menjadi
orang yang lebih baik lagi
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan ibu klien adalah orang yang taat beribadah namun
bapak klien jarang beribadah.Begitupun dengan klien, klien
mengatakan jarang untuk beribadah karena rasa malas yang besar
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

F. Status Mental
1. Penampilan
- Klien nampak kurang rapi, rambut klien nampak tidak disisir, gigi klien
nampak kuning, kuku klien nampak panjang-panjang
2. Pembicaraan
- Klien berbicara lambat,semakin lama semakin meninggi nada bicaranya.
3. Aktivitas motoric
- Klien nampak sering melamun, ekspresi wajah tegang
4. Alam perasaan
- Klien mengatakan sedih karena ingin bertemu keluarganya
5. Afek
- Hasil observasi klien labil, apabila terlalu lama mengobrol nada klien
menjadi tinggi serta tatapan mata tajam
6. Interaksi selama wawancara
- Pada saat wawancara, klien, tidak mampu mempertahankan kontak mata,
klien tidak focus maka dari itu klien harus diingatkan kembali ke topik
pembicaraan agar dapat kembali focus dalam topik pembicaraan tersebut
7. Persepsi
Persepsi tidak terkaji
8. Proses pikir
- Pada saat wawancara, klien menjawab pertanyaan apabila dijelaskan
seditail-detailnya klien dapat menjawab pertanyaan tersebut.
9. Isi pikir
Isi pikir tidak terkaji
10. Tingkat kesadaran
- Orientasi tentang waktu, tempat dan orang jelas
11. Memori
- Klien sedikit mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, karena klien
selalu lupa dengan nama-nama orang setelah melakukan perkenalan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
- Klien mampu berkonsentrasi, klien dapat menyebutkan angka 1 sampai 10
dengan benar, klien juga dapat menjawab penjumlahan dan perkalian
sederhana dengan benar
13. Kemampuan penilaian
- Klien dapat mengambil keputusan tetapi dengan bantuan orang
lain.Seperti memberikan kesempatan untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi
14. Daya tilik diri
- Klien mengetahui bahwa sekarang dia sedang berada di RSJ Soerojo
Magelang untuk dilakukan perawatan dan pengobatan pada dirinya agar
bisa mengontrol marah.Klien menyadari mengontrol marah itu sangat
susah.Tetapi klien juga mengatakan berusaha untuk tidak gampang marah
lagi

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : Klien makan sehari 3x dengan menu yang

disediakan di RSJ .Klien mampu melakukannya secara mandiri, klien juga
dapat mempersiapkan alat makan dan minum dengan diarahkan perawat,
klien makan dengan porsi penuh dan habis
2. BAB/BAK : Klien BAB 1x BAK 3-5x sehari, klien mampu
menjaga kebersihan setelah BAB dan BAK dengan baik
3. Mandi : Klien dapat melakukan mandi secara mandiri
tanpa bantuan orang lain, klien mandi sehari 2x serta gosok gigi, namun
klien mengatakan jarang keramas saat mandi hanya membasahi rambut
tetapi tidak memakai shampoo
4. Berpakaian/berhias : Klien mampu mengenakan pakaian secara mandiri
tanpa bantuan orang lain, baju terkancing dengan baik, rambut klien
tampak tidak rapi karena klien mengatakan jarang menyisir rambutnya,
jari kuku klien nampak panjang-panjang
5. Istirahat tidur : Klien mengatakan tidur malam sekitar jam 8 dan
tidur siang sehabis makan siang, karena sehabis makan siang klien
mengatakan sering mengantuk
6. Penggunaan obat :
- Depakote
- Haloperidol
- THP
- Clozapine
7. Pemeliharaan Kesehatan : Klien mengatakan siap untuk meminum
obat secara rutin untuk menunjang kesembuhannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
- Klien mengatakan biasanya kalua di rumah kegiatannya hanya makan,
tidur terkadang membantu orang tuanya memasak dan mencuci baju
9. Kegiatan di Luar Rumah
- Klien mengatakan jarang berkegiatan di luar rumah karena klien tidak
memiliki banyak teman
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri dan Isolasi Sosial

H. Mekanisme Koping Adaptif dan Maladaptif

Adaptif :

- Bicara dengan orang lain

- Olahraga

Maladaptif :

- Reaksi lambat

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok
- Klien mengatakan dukungan keluarga sangat besar untuk klien bisa
sembuh, tetapi terkadang klien menyadari apabila sedang marah klien
diikat oleh bapak dan masnya
2. Masalah dengan lingkungan
- Klien mengatakan jarang bergaul Bersama tetangga maupun warga sekitar,
karena klien merasa malu untuk bergabung ke dalam kelompok tersebut
3. Masalah dengan Pendidikan
- Klien mengatakan selama dirawat di RSJ tidak bisa berangkat ke sekolah
4. Masalah dengan Pekerjaan
- Klien belum bekerja sehingga klien tidak mengalami masalah dalam
pekerjaan
5. Masalah dengan Perumahan
- Klien mengatakan jenuh apabila berada di rumah karena klien hanya
terdiam di kamar saja, tetapi walaupun jenuh klien tetap ingin pulang ke
rumah
6. Masalah dengan Ekonomi
- Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi, karena klien masih
meminta uang kepada orang tuanya
7. Masalah dengan Pelayanan Kesehatan
- Klien mengatakan tidak ada masalah apapun dengan dokter/perawat
8. Masalah dengan lainnya
- Klien mengatakan tidak ada masalah lainnya

J. Kurang Pengetahuan

Klien mengatakan kurang pengetahuan terhadap :

- Penyakit jiwa
- Faktor predisposisi
- Koping
- Sistem pendukung
- Penyakit fisik
- Obat-obatan

K. Aspek Penunjang
1. Diagnosa Medis : F71.1 Moderate Mental Retardation
2. Terapi medis : Depakote 500mg/24 jam
Haloperidol 2,5mg/12 jam
THP 2mg/12 jam
Clozapine 25mg/24 jam
3. Laboratorium :
Tanggal pemeriksaan 12 Oktober 2021 Pukul 08.08 WIB

Pemeriksaan Hasi Fla Satuan Nilai Metode Statu

l g Normal s
HEMATOLO
GI
Hemoglobin 14.3 g/dL 12.0-16.0 AUTOM REL
ATIC EAS
E
Hematokrit 40 % 37-47 AUTOM REL
ATIC EAS
E
Lekosit 13.4 H ribu/ul 4.0-12.0 AUTOM REL
ATIC EAS
E
Trombosit 341 ribu/ul 150-450 AUTOM REL
ATIC EAS
E
Eritrosit 4.89 Juta/u 3.50-5.00 AUTOM REL
L ATIC EAS
E
HITUNG
JENIS
Basofil 0.2 % 0.0-1.0 AUTOM REL
ATIC EAS
E
Eosinofil 1.6 % 0.5-5.0 AUTOM REL
ATIC EAS
 E
Netrofil 76.7 H % 50.0-70.0 AUTOM REL
ATIC EAS
E
Limfosit 17.3 L % 20.0-40.0 AUTOM REL
ATIC EAS
E
Monosit 4.2 % 3.0-12.0 AUTOM REL
ATIC EAS
E
3
Basofil Absolut 0.03 10 /uL REL
EAS
E
3
Eosinofil 0.21 10 /uL REL
Absolut EAS
E
3
Netrofil Absolut 10.2 10 /uL REL
6 EAS
E
3
Limfosit 2.32 10 /uL REL
Absolut EAS
E
3
Monosit 0.56 10 /uL REL
Absolut EAS
E
MCV/MCH/M
CHC/RDW
MCV 81.8 u3 80.0- AUTOM REL
100.0 ATIC EAS
E
MCH 29.2 Pg 27.0-34.0 AUTOM REL
ATIC EAS
E
MCHC 35.8 g/dl 32.0-36.0 AUTOM REL
ATIC EAS
 E
RDW 12.4 % 11.5-14.5 AUTOM REL
ATIC EAS
E
SERO-
IMUNOLOGI
Rapid Ag SARS Neg Negatif RAPID REL
Cov-2 atif EAS
E
KIMIA
KLINIK
DIABETES
Glukosa Darah 81 Mg/dl 70-200 HEXOKI REL
NASE EAS
Sewaktu E

FUNGSI
GINJAL
Ureum darah 6 L Mg/dL 10-50 UREASE REL
EAS
E
Creatinin darah 0.7 Mg/dL 0.6-1.1 ENZIMA REL
TIC EAS
E
FUNGSI HATI
Albumin 4.58 g/dl 3.50-5.30 BCG REL
EAS
E
SGPT 16.3 U/l 0.0-32.0 IFCC 37 REL
oC EAS
E
SGOT 21.5 U/l 0.0-31.0 IFCC 37 REL
oC EAS
E
L. Analisa Data

Tanggal Data Masalah

21/10/2 DS : Klien mengatakan mengamuk Risiko Perilaku
1 apabila permintaannya tidak dituruti Kekerasan
DO : Klien kooperatif, Bicara
seperlunya, kontak mata mudah terlaih
DS : Klien mengatakan jarang bergaul Harga Diri Rendah
dengan tetangga maupun orang-orang
disekitar rumahnya karena klien
merasa dari keluarga sederhana
sedangkan tetangga-tetangganya
berasal dari keluarga yang kaya
DO : Klien nampak kooperatif, kontak
mata mudah teralih,bicara seperlunya
DS : Klien mengatakan apabila mandi Defisit Perawatan Diri
jarang keramas, hanya membasahi
rambut tanpa menggunakkan shampoo
DO : Rambut klien nampak
berantakan, nanpak tidak disisir, kuku
klien nampak panjag-panjang
DS : Klien mengatakan tidak Halusinasi
mendengarkan suara-suara atau tidak
melihat bayangan-bayangan
DO : Klien nampak sering melamun
DS : Klien mengatakan jarang Isolasi Sosial
mengikuti kegiatan dalam
lingkungannya karena merasa malas
dan tidak kenal dengan tetangga-
tetangganya
DO : Klien nampak tidak bersemangat
 M. Daftar Masalah Keperawatan
1. Risiko Perilaku Kekerasan
2. Isolasi Sosial
3. Defisit Perawatan Diri
4. Harga Diri Rendah
5. Halusinasi

N. Pohon Masalah
Perilaku Kekerasan
PPS: Halusinasi

Regimen Terapeutik
Harga Diri Isolasi Sosial:
Inefektif
Rendah Kronis Menarik Diri

O.
Koping Keluarga Berduka Disfungsional
Tidak Efektif

P. Diagnosa Prioritas
- Risiko Perilaku Kekerasan

Q. Intervensi Keperawatan

No Tujuan dan Kriteria Hasil Inervensi Paraf

1. Setelh dilakukan asuhan 1. Bina hubungan
keperawatan selama 2x8 jam, saling percaya
masalah keperawatan risiko 2. Beri lingkungan
 perilaku kekerasan dapat teratasi yang aman dan
dengan kriteria hasil : nyaman
1. Klien dapat 3. Identifikasi tanda
mengidentifiksi PK dan gejala PK
2. Klien Dapat 4. Identifikasi bentuk
mengidentifikasi tanda- PK yang pernah
tanda PK dilakukan
3. Klien Dapat 5. Monitor vital sign
menyebtukan akibat dari 6. Ajarkan cara
PK mengontrol PK
4. Klien dapat 7. Berikan obat sesuai
menyebutkan cara dengan advice
mengendalikan PK dokter

R. Implementasi Keperawatan

Tanggal/Ja Implementasi Respon Paraf

m
21/10/2021 1. Membina hubungan DS : Klien
pukul 13.00 saling percaya mempersilahkan saya
WIB untuk duduk
disebelahnya dan
mengizinkan untuk
mengobrol Bersama
2. Memberi lingkungan DO : Klien nampak
yang aman dan nyaman kooperatif
DS : Klien mengatakan
mau untuk diajak
mengobrol
3. Mengidentifikasi tanda DO : Klien nampak
dan gejala PK
 kooperatif
DS : Klien mengatakan
tidak tau tentang tanda
4. Mengidentifikasi dan gejala PK
bentuk PK yang pernah DO : Klien nampak
dilakukan bingung
DS : Klien mengatakan
pernah menyiram
ibunya degan air panas,
mengamuk apabila
5. Memonitor vital sign permintaan tidak
dituruti
DO : Kontak mata
mudah teralih, bicara
seperlunya
DS : Klien mengatakan
mau untuk dimontol
vital signnya
6. Mengajarkan cara DO : Klien nampak
mengontrol PK dengan kooperatif
nafas dalam TD : 113/83 mmHg
RR 18x/menit
N 95x/menit
7. Memberikan therapy S 36,8 C
obat sesuai dengan DS : Klien mengatakan
advice doker bersedia untuk
diajarkan cara
mengontrol PK dengan
nafas dalam
DO : Klien nampak
kooperatif
 DS : Klien mengatakan
bersedia untuk
diberikan obat
DO :
Depakote 500mg/24
jam
Haloperidol 2,5mg/12
jam
THP 2mg/12 jam
Clozapine 25mg/24
jam

22/10/2021 1. Memberikan DS : Klien mengatak

Pukul 09.00 lingkungan yang aman bersedia untuk diajak
WIB dan nyaman ngobrol
DO : Klien nampak
kooperatif
2. Memonitor vital sign DS : Klien mengatakan
bersedia untuk
diperiksa tanda-rtanda
vitalnya
DO : TD 13/77 mmHg
N : 85x/menit
S :36,1 C
3. Mengajarkan Teknik RR 20x/menit
mengontrol PK dengan
memukul bantal, verbal DS : Klien mengatakan
aseptif, spiritual mau untuk diajarkan
cara mengontrol PK
denganmemukul
bantal,verbal aseptif
 4. Memberikan obat DO : Klien nampak
sesuai dengan advice kooperatif
dokter DS : Klien mengatakan
bersedia untuk
diberikan obat
DO : Depakote
500mg/24 jam
Haloperidol 2,5mg/12
jam
THP 2mg/12 jam
Clozapine 25mg/24
jam

S. Evaluasi Keperawatan

Tanggal dan Evaluasi Paraf

Jam
21-10-2021 S : Klien mengatakan paham tentang cara mengontrol
Pukul 14.00 marah dengan cara nafas dalam,Klien mengatakan senang
WIB untuk diajari nafas dalam namun klien juga mengatakan
ingin segera pulang
O:
-Klien bisa mengulangi tentang cara mengontrol marah
dengan cara nafas dalam dengan benar
-Klien nampak tenang, kontak mata mudah teralih,
kooperatif
A : Masalah Risiko Perilaku Kekerasan belum teratasi
P : Lanjutan intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Beri lingkungan yang aman dan nyaman
 3. Identifikasi tanda dan gejala PK
4. Identifikasi bentuk PK yang pernah dilakukan
5. Monitor vital sign
6. Ajarkan cara mengontrol PK
7. Berikan obat sesuai dengan advice dokter :
Depakote 500mg/24 jam
Haloperidol 2,5mg/12 jam
THP 2mg/12 jam
Clozapine 25mg/24 jam

22/10/2021 S : Klien mengatakan paham tentang cara mengontrol

Pukul 14.00 marah dengan memukul bantal dan verbal aseptif. Klien
WIB mengatakan sudah tidak mengamuk lagi dan meminta
untuk dijenguk oleh ibunya
O : Klien dapat mengulangi cara mengontrol marah
dengan nafas dalam,memukul bantal,dan verbal aseptif
dengan benar.Klien nampak sedikit tegang,mata sedikit
melotot,kontak mata mudah teralih
A : Masalah Risiko Perilaku Kekerasan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Beri lingkungan yang aman dan nyaman
3. Identifikasi tanda dan gejala PK
4. Identifikasi bentuk PK yang pernah dilakukan
5. Monitor vital sign
6. Ajarkan cara mengontrol PK
7. Berikan obat sesuai dengan advice dokter :
Depakote 500mg/24 jam
Haloperidol 2,5mg/12 jam
THP 2mg/12 jam
Clozapine 25mg/24 jam