RESUME HARIAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Disusun Oleh :
Diky Agus Bintoro
P1337420718056

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
2021
 RESUME HARIAN PRAKTIK KLINIK JIWA

Hari, Tanggal Pengkajian : Sabtu, 23 Oktober 2021

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama Pasien : Tn. W
b. Umur : 21 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Status Perkawinan : Belum Menikah
e. Orang yang berarti : Orang Tua (Ayah dan Ibu)
f. Pekerjaan : Belum Bekerja
g. Pendidikan : SMA
h. Penampilan : Bersih, Rapih
2. Persepsi dan Harapan
a. Pasien : Tn. W mengatakan dirinya baik – baik saja, terkadang sedih
karena jauh dari keluarga
b. Keluarga : Tn. W mengatakan anaknya taat beribadah dan bisa
mengatasi problematika dalam kehidupannya.
3. Status Mental
a. Emosi : stabil, bisa mengontrol emosinya
PENILAIAN EMOSIONAL
Apakah pasien menunjukkan atau mengalami hal berikut?
YA TIDA YA TIDAK YA TIDA
K K
Masalah Memori v Penarikan v Perasaan: Kesepian v

Perubahan Pola Tidur v Permusuhan v Isolasi v

Kecemasan v Anger v Rasa bersalah v

Kewaspadaan v Lekas marah v kemurungan v

Kelesuan v Depresi v Halusinasi v

Apakah pasien mengalami gangguan pemahaman, penilaian, atau penalaran? ❑ Ya

(Jika ya, jelaskan) ❑ No
 b. Konsep diri : Tn. W selalu bersyukur akan keadaan saat ini
c. Pola interaksi : Tn. W tenang dan interaksi baik
d. Gaya komunikasi : Tn. W berbicara dengan baik dan kooperatif
4. Latar Belakang Status Sosial Budaya
a. Pekerjaan : Tn. W belum bekerja, saat ini masih menjalani kuliah S1
di poltekkes kemenkes semarang
b. Hubungan Sosial : Saat ini hubungan Tn. W dengan tetangga,
keluarga, serta teman baik
c. Sosio-budaya : Saat ini Tn. W hidup di perantauan dan dikelilingi oleh
masyarakat yang bersuku sama.
d. Gaya Hidup : Tn. W biasa menyesuaikan dengan keadaan ekonomi
5. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal
 : Klien

: Garis Perkawinan

: Garis Turunan

: Tinggal Serumah

6. Riwayat Keluarga
Saat ini Tn. W merasa sehat dan hubungan dengan keluarga harmonis,
tidak ada perselisihan serta interaksi dalam keluarga baik.
7. Penilaian Tingkat Risiko Kehilangan : Risiko ringan
Faktor Risiko TINGKAT Skor Nilai
KELUARGA Tinggal Sendiri 1 -
(Pilih semua yang sesuai)
Berpisah/Bercerai/Perselisihan 2 -
Orang Tua - Masih Hidup 1 1
Anggota Keluarga Tanggungan (cacat/lansia/sakit) 2 -

umur Anak-anak 2 -
HUBUNGAN Tutup/Intim/Komunikasi Terbuka 1 1
(Pilih salah satu)
Mendukung/Hidup Dekat 2 2
Mendukung/Hidup Jauh 3 -
Tidak Dekat/Langka/Sesekali 4 -
Mengasingkan/Mengganggu 5 -
MENYAKIT Tidak ada - Mengatasi dengan Baik 1 1
DIRI/BERSALAH Ringan - Mengekspresikan Kekhawatiran 2 -
HARAPAN/
MENYALAHKAN Sedang - Frustrasi/Kemarahan 3 -
DIRI Parah - Tidak Mengatasi/Kepahitan 4 -
(Pilih salah satu)
Ekstrim - Bunuh Diri/Agresif 5 -
FAKTOR RISIKO Baru-baru ini (< 2 bulan) Diagnosis 2 -
TAMBAHAN Masalah Keuangan/Hukum 2 -
(Pilih semua yang
sesuai) Lainnya Baru-baru ini (12 bulan) Kehilangan 3 -
Riwayat Kesehatan Mental/Aktif 4 -
Penyalahgunaan Alkohol/Zat 5 -
SKOR TOTAL 5
TINGKAT RISIKO KEHILANGAN (Ringan/Sedang/Tinggi):
Risiko ringan = 10 atau kurang
Risiko sedang = 11 sampai 19
Risiko tinggi = 20 atau lebih
8. Pengkajian Fisik
a. Riwayat penyakit : Tidak mempunyai penyakit gangguan jiwa
b. Kebisaan yang berhubungan dengan status Kesehatan : Selama ini Tn.
W dalam menjalankan hubungan di keluarganya baik dan tidak
mempunyai masalah.
c. Merokok : Tn. W tidak merokok
d. Alcohol/obat-obat : Tn. W tidak minum alkohol
e. Istirahat dan tidur : Aktivitas istirahat dan tidur Tn. W baik
f. Nutrisi : Pemenuhan nutrisi Tn. W baik
g. Eliminasi : Baik
h. Orientasi : Saat ini Tn. W tinggal Bersama temannya satu kos di
magelang, kedua orang tuanya di pangkal pinang dan Ketika masalah,
Tn. W berinteraksi dengan kedua orang tuanya dengan masalah yang
dihadapi.
i. Tingkat aktivitas : Tn. W melakukan aktivitas sehari – sehari secara
mandiri, seperti makan minum, mandi, berpakaian, mobilisasi, dan
toileting.
j. Tingkat energi : Tingkat energi Tn. W baik, tidak menunjukkan
kelemahan.
9. Pencapaian Tugas Perkembangan sesuai usia 18-25 Tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%)
maka dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka
dikategorikan “Penyimpangan“

No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Mempunyai konsep diri dan pedoman hidup yang realistis v
2 Mengerti arah dan tujuan hidup yang diinginkan v
3 Merasa mampu untuk mandiri, bertanggung jawab secara ekonomi dan v
sosial
4 Memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain v
5 Mempunyai hubungan dekat dengan pacar atau sahabat v
6 Memiliki kehidupan sosial yang berarti v
7 Mempunyai komitmen yang jelas dalam bekerja dan berinteraksi v
8 Mampu mengendalikan emosi secara konstruktif dan bertanggung jawab v
 9 Membentuk keluarga baru v
10 Menyukai dirinya, mampu mengatasi stress dalam kehidupannya v
11 Tidak menjadi pelaku tindak kriminal atau terlibat dalam masalah narkoba v
Kemampuan keluarga
1 Membantu individu memilih nilai dan pedoman hidup yang positif v
2 Membimbing individu menentukan pilihan pekerjaan sesuai bakat dan v
kemampuan
3 Membimbing individu menentukan pasangan hidup v
4 Membimbing individu mengambil keputusan penting dalam hidup, v
menikah dan punya anak
5 Membimbing individu untuk mandiri dengan kehidupannya sendiri v
6 Memfasilitasi individu menentukan tujuan hidup v
7 Segera menghubungi pusat layanan kesehatan bila menjumpai masalah v
dengan kesehatannya
8 Membimbing secara bijak bila terlibat tindak kriminal atau masalah v
narkoba

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa (Produktif)
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa
(Produktif)

10. Skrining Kesehatan Jiwa (SRQ-29)

NO PERTANYAAN Y T
1 Apakah Anda Sering Menderita Sakit Kepala? V
2 Apakah Anda Tidak Nafsu Makan ? V
3 Apakah Anda Sulit Tidur? V
4 Apakah Anda Mudah Takut? V
5 Apakah Anda Merasa Tegang, Cemas Atau Kuatir? V
6 Apakah Anda Tangan Anda Gemetar? V
7 Apakah Anda Pencernaan Anda Terganggu/Buruk? V
8 Apakah Anda Sulit Untuk Berpikir Jernih? V
9 Apakah Anda Merasa Tidak Bahagia? V
10 Apakah Anda Menangis Lebih Sering? V
11 Apakah Anda Merasa Sulit Untuk Menikmati Kegiatan Sehari-Hari? V
12 Apakah Anda Sulit Untuk Mengambil Keputusan? V
13 Apakah Anda Pekerjaan Sehari-Hari Anda Terganggu? V
14 Apakah Anda Tidak Mampu Melakukan Hal-Hal Yang Bermanfaat dlm Hidup? V
15 Apakah Anda Kehilangan Minat Pada Berbagai Hal? V
16 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga? V
17 Apakah Anda Mempunyai Pikiran Untuk Mengakhiri Hidup? V
18 Apakah Anda Merasa Lelah Sepanjang Waktu? V
19 Apakah Anda Mengalami Rasa Tidak Enak Di Perut? V
20 Apakah Anda Mudah Lelah? V
21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan V
narkoba?
22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu? V
23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?  V
24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak V
dapat mendengar?
25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau V
adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu? 
26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda V
akan bencana tersebut?
27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang? V
28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda V
akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda? V

Interpretasi:
1. Apabila terdapat  6 atau lebih jawaban YA pada no 1-20 berarti terdapat
masalah psikologis seperti cemas dan depresi
2. Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat
psikoaktif/narkoba
3. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 22-24  berarti
terdapat gejala gangguan psikotik (gangguan dalam penilaian realitas)
yang perlu penanganan serius
4. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 25-29 berarti
terdapat gejala-gejala gangguan  PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) /
gangguan stres setelah trauma

B. Analisa Data
No Data Subyektif dan Data Objektif Masalah Paraf
.
1 Data Subyektif : Kesiapan persiapan usia
Tn. W mengatakan dirinya baik – baik saja, dewasa muda
terkadang sedih karena jauh dari keluarga (produktif)
Data Objektif :
Tn. W nampak kooperatif ketika diberi
penjelasan dan pertanyaan
TD : 120 / 70 Mmhg
 S : 36,5 oC
RR : 20 x/menit
N : 80 x/mnt

C. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
.
1 Kesiapan peningkatan konsep diri usia dewasa muda (produktif).
(SDKI, D.0089)
D. Rencana Keperawatan (Intervensi)
Intervensi Keperawatan
No.
Tgl Kriteria Paraf
Dx Tujuan Intervensi
evaluasi
23/10/202 1. Setelah S: Promosi Kesadaran Diri
1 dilakukan Pasien (I,09311)
tindakan mengatakan - Sapa klien dengan
keperawatan dengan kesiapan ramah secara verbal dan
jiwa diharapkan peningkatan non verbal
masalah konsep konsep diri - Identifikasi keadaan
diri teratasi masalah konsep emosional saat ini
dengan kriteria diri pada dewasa - Identifikasi respons
Hasil : muda akan yang ditunjukkan
Konsep Diri menjadi lebih berbagai situasi
(L.09076) baik. - Diskusi nilai - nilai
- keinginan O : yang berkontribusi
meningkatkan TD : 120 / 70 terhadap konsep diri
konsep diri Mmhg - diskusi tentang pikiran,
meningkat S : 36,5 oC perilaku atau respon
- kepuasan RR : 20 x/menit terhadap kondisi
terhadap N : 80 x/mnt - Anjurkan cara membuat
penampilan prioritas hidup
peran meningkat
- kepuasan Keluarga :
terhadap diri - diskusikan dengan
meningkat keluarga untuk
memahami perilaku yang
menggambarkan
perkembangan dewasa
muda normal dan
menyimpang
E. Implementasi dan Evaluasi
No. Implementasi Tindakan Evaluasi Paraf
Dx Keperawatan
1. - Sapa klien dengan ramah S :
secara verbal dan non verbal - Tn. W mengatakan setelah
DS : - dijelaskan dapat mengerti tentang
DO : Tn. W terlihat kooperatif perkembangan dewasa muda yang
dan menjawab dengan baik normal dan menyimpang.

- mengidentifikasi keadaan O :
emosional saat ini Tn. W nampak kooperatif ketika
DS : Tn. W mengatakan diberi penjelasan dan pertanyaan
bersedia TD : 120 / 70 Mmhg
DO : Tn. W terlihat kooperatif S : 36,5 oC
RR : 20 x/menit
- mengidentifikasi respons yang N : 80 x/mnt
ditunjukkan berbagai siruasi
DS : Tn. W mengatakan A : masalah sudah teratasi
bersedia P : hentikan intervensi
DO : Tn. W terlihat kooperatif

- mendiskusi nilai - nilai yang

berkontribusi terhadap konsep
diri
DS : Tn. W mengatakan
bersedia
DO : Tn. W terlihat kooperatif

- mendiskusi tentang pikiran,

perilaku atau respon terhadap
kondisi
DS : Tn. W mengatakan
bersedia
DO : Tn. W terlihat kooperatif

- menganjurkan cara membuat

prioritas hidup
DS : Tn. W mengatakan
bersedia
DO : Tn. W terlihat kooperatif

- berdiskusi dengan keluarga

untuk memahami perilaku yang
menggambarkan perkembangan
dewasa muda yang normal dan
menyimpang
DS : Orang tua Tn. W
mengatakan bahwa anaknya
selalu bercerita jika ada
masalah atau ada yang
diinginkannya.

DO : Orang tua Tn. W tampak

senang dengan membimbing
anaknya