LAPORAN KASUS Pada An.

A DENGAN ASMA BRONKHIAL

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : An. A
Tanggal lahir/ umur : 10 oktober 2018/ 4th
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan :-
No mr : 151479
Alamat : Perum pondok bougenvil lestari blok a no 03 jambi
Dx masuk :Dispnea ec asma bronkhial serangan berat
Tanggal masuk : 20 november 2022 jam 09.00 wib

Penanggung jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 32th
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Ibu kandung

2. Alasan Masuk
Klien masuk melalui UGD dengan keluhan tiba-tiba sesak napas, batuk pilek ada
sejak satu hari yang lalu. Demam ada sejak kemarin, demam naik turun. Keluarga
mengatakan ada riwayat asma terakhir kambuh 2 minggu yang lalu

3. Assesment Awal Keperawatan Rawat Inap

a) Tidak ada alergi
b) Kesadaran : compos mentis
c) Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Keadaaan umum : sedang
BB :14 kg TB : 98 cm
d) Skrining Status Fungsional

Kategori NO Kriteria Baerthel Dengan Mandiri Skor

 Index
Bantuan
100 Mandiri 1 Makan 5 10 5
91-99 Ketergantung 2 Aktivitas toilet 5 10 5
an ringan
62-90 Ketergantung 3 Berpindah dari kursi 5-10 15 15
an sedang roda ke tempat
tidur/sebaliknya
termasuk duduk di
tempat tidur
21-61 Ketergantung 4 Kebersihan diri, 0 5 0
an berat mencuci muka,
menyisir rambut,
menggosok gigi
0-20 Ketergantung 5 Mandi 0 5 0
an total
6 Berjalan di 10 15 15
permukaan datar
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 5
10 berkemih 5 10 5
total 60

e) Data Psikologis, Sosial, Ekonomi, Dan Spiritual

(1) Psikologis : Stabil/tenang
(2) Hambatan sosial : tidak ada
(3) Hambatan ekonomi : tidak ada
(4) Hambatan spiritual : tidak ada

f) Identifikasi Penyakit Yang Membahayakan Diri Sendiri Atau Lingkungan :

(1) Penyakit menular : tidak ada
(2) jiwa : Tidak ada

g) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

(1) Usia > 65 tahun : tidak
(2) Keterbatasan mobilitas : tidak
(3) Perawatan/pengobatan lanjutan : ya
 (4) Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : ya

h) Skrining Nyeri
Tidak nyeri (0)

i) Kebutuhan Edukasi
(1) Terdapat hambatan dalam pembelajaran : tidak
(2) Jika ya, sebutkan hambatannya : tidak
(3) Dibutuhkan penterjemah : tidak
(4) Kebutuhan pembelajaran : tidak

4. Asesmen Tambahan Anak

a. Anamnesis (Auto/Alloanamnesis)

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 20 november 2022 jam 15.30 wib dilakukan pengkajian
kepada orang tua An. A. Ibu pasien mengatakan pasien tiba-tiba sesak napas,
batuk pilek ada sejak satu hari yang lalu. Demam ada sejak kemarin, demam
naik turun. Keluarga mengatakan ada riwayat asma terakhir kambuh 2 minggu
yang lalu. Nafsu makan ada. Pasien tampak batuk berdahak, dahak sulit
dikeluarkan, terpasang O2 2 liter SaO2 98%. N : 37,9oC, RR : 28 x/i, N :104,
terpasang pcf inf 150 mg di tangan sebelah kiri, lancar (+), plebitis.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat asma, terakhir serangan 2
minggu ini
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan ada keluarga ibu pasien yang memiliki riwayat asma.
4) Riwayat Kehamilan
Pemeriksaan fisik : rutin
5) Riwayat kelahiran : cukup bulan kisaran 39 minggu, lahir spontan, bbl 2,9
kg, normal.
6) Riwayat imunisasi : BCG, Campak, DPT 1-III, Polio I-II
7) Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
8) Riwayat pemakaian obat : tidak ada
9) Riwayat alergi obat : tidak ada
10) Pola kebiasaaan pasien :
Istirahat : TAK
Eliminasi : TAK
Kebersihan : Baik
Nutrisi : baik, makan 3xsehari
 11) Skrining Gizi pada Anak Berdasarkan Metode Strong Kids (1-18 tahun)

No Parameter Jawaban Nilai

1. Apakah pasien tampak kurus ? Ya (1) 0
Tidak (0)
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan Ya (1) 0
terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif) Tidak (0)
3. Apakah terdapat salah satu kondisi berikut : Ya (1) 0
a. Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 Tidak (0)
kali/hari dalam seminggu terakkhir
b. Asupan makanan kurang selama 1
minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Ya (1) 0
mengakibatkan pasien berisiko malnutrisi dan Tidak (0)
sudah malnutrisi? (gizi buruk)
Total Skor 0
Bila skor: 4-6 dilakukan pengkajian lanjut oleh
ahli gizi

Sensorik : penglihatan : normal, penciuman : normal, pendengaran : normal

Kognitif : Bahasa sesuai tumbuh kembang, halus : sesuai tumbuh kembang, kasar :
sesuai tumbuh kembang
Motorik : Halus sesuai tumbuh kembang, kasar sesuai tumbuh kembang,
kemandirian & sosialisasi sesuai tubuh kembang

12) Skrining Risiko Jatuh ( Kala Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Skor

Usia Dibawah 3 tahun 4
3 - <7 tahun 3
7 - <13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis terkait neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3
saluran nafas, dehidrasi, anemia, anorexia,
 sinkop/sakit kepala dll)
Gangguan tingkah laku dan kejiwaan 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor lingkungan 1. Riwayat jatuh dari TT saat bayi/anak 4
2. Bayi (≤ 1 bulan atau balita (≤ 3 tahun) yang
menggunakan tempat tidur besar
1. Pasien menggunakan alat bantu 3
2. Bayi (≤ 1 bulan atau balita (≤ 3 tahun )yang
menggunakan box
3. Furniture atau pencahayaan yang kurang
baik
Pasien berada ditempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Respon tubuh terhadap Dalam 24 jam 3
sedasi, anestesi, bedah
Dalam 48 jam 2
>48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan obat 3
sedative (kecuali pasien ICU, yang
menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
laksans/diuretika, narkotik
Salah satu pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total score 12
Tingkat Risiko
Skor > 12 tahun pasang stiker kuning dan penandaan risiko jatuh

13) Pemeriksaan Fisik

a. Ttv : Suhu 37.9 derajat celcius, nadi 104x/menit,. Pernapasan
28x/menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Kepala : Tidak ada pembengkakan, tidak ada ketombe, kepala tampak
simetris.
d. Mata : Simetris kiri- kanan, sklera tidak ikterik, reflek
cahaya ada, konjungtiva tidak anemis .
e. Mulut : Mukosa bibir kering, bibir tampak sedikit pucat
f. Telinga : Simetris kiri-kanan, ada serumen sedikit, pendengaran normal.
g. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening
h. Thorak
 Inspeksi : Torax tampak simetris kiri kanan, tidak tampak ada
lesi dan masa
 Palpasi : Ekspansi dada menurun, fremitus menurun
 Perkusi : Hipersonor diagragma menurun
 Auskultasi : Ada bunyi tambahan ronchi dan terdengar seperti
whezing
i. Abdomen
 Inspeksi : Tidak tampak edema, lesi dan massa
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Bising usus normal 8 x/menit
j. Kulit : Turgor kulit elastis crt < 2 detik
k. Ekstermitas atas
 Inspeksi :Klien terpasang infus di tangan kiri
 Palpasi : Tidak ada edema, akaral hangat, kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
l. Ekstermitas bawah
 Inspeksi : Tidak tampak luka
 Palpasi : Tidak ada edema,akral hangat, kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
 14) Hasil Pemeriksaan Labor Tanggal 20 November 2022

JENIS HASIL NILAI NORMAL SATUAN KET

PEMERIKSAAN

Hb 12.5 11,5-13 gr/dl

Hematokrit 38 34-39 %
Leukosit 16.100 5.000-10.000 mm3
Trombosit 295.000 250.000-550.000 mm3

Endokrinologi
Gula darah sewaktu 156 <180 mg/dl

15) Terapi :
a. IVFD kaen 1b 15tpm mikro
b. Ceftriaxone 2x 400mg
c. Dexametasone 3x0.5mg
d. Paracetamol 3x150mg
e. Nebulizer ventolin / 6jam
f. O2 2 liter/menit
g. Ambroxol + ctm (puyer) 3x1
16) Analisa Data

No. Data Pasien Etiologi Masalah

1 DS: . Ibu pasien mengatakan pasien Factor genetic Bersihan jalan

tiba-tiba sesak napas, batuk berdahak napas tidak efektif
Antigen yang terikat
pilek ada sejak satu hari yang lalu IGE pada permukan sel
mast atau basofil

DO: . Pasien tampak batuk berdahak, Pemiabilitas kapiler

meningkat
dahak sulit dikeluarkan
Edema mukosa, sekresi
produktif, kontriksi
otot meningkat
 Spasme otot polos
sekresi kelenjar bonkus
meningkat

Penyempitan/ obstruksi
proksimal dari bronkus

Sputum berlebih, batuk,

Mengi / wheezing, sesak
napas

Hipersekresi jalan napas

2 DS: ibu klien mengatakan klien Infeksi hipertermi

demam sejak 1 hari yang lalu. Demam
Proses inflamasi
naik turun
Suhu tubuh meningkat
DO: akral hangat, suhu: 37.9 o
C,
leukosit : 16.100 mm3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

C. INTERVENSI
Terlampir
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Hari, tanggal dan No Implementasi evaluasi Nama &

jam Dx. tanda tangan

1 Minggu, 20 I  Memonitoring S : keluarga klien

november 2022 adanya retensi mengatakan klien
jam 16.00 WIB sputum masih sesak
 Memonitoring napas dan batuk,
 frekuensi, irama, dahak susah
kedalaman dan dikeluarkan
upaya napas O : klien tampak
 Mengatur posisi terpasang oksigen
klien semi nasal kanul 2
fowler liter/menit.
 Memberikan Frekuensi napas
terapi nebulizer 26 x/menit.
ventolin 1 respul Batuk masih.
dan ambroxol + A :bersihan jalan
ctm (puyer) 3x1 napas tidak
efektif belum
 Memberikan teratasi
oksigen sesuai P : intervensi
kebutuhan dilanjutkan
 Mendokumentas Manajemen
i hasil bersihan jalan
pemantauan napas
 Menganjurkan
banyak minum
air hangat suam-
suam

2 Minggu, 20 II  Mengidentifikasi S : kleluarga

november 2022 penyebab klien mengatakan
hipetermi demam klien naik
 Memonitoring turun. Keluarga
suhu tubuh mengatakan pipis
 Memonitoring anak banyak ±
haluran urine 300 cc dari jam
 Menganjurkan 14.00-21.00 wib
basahi/ kompres O : kulit teraba
hangat hangat, suhu:
36,8 nadi :
100x/menit
Pernapasan
26x/menit. Anak
tampak sedang di
kompres
A : hipetermi
teratasi
sebahagian
P : intervensi
lanjut
Manajemen
cairan