LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN GEDS

(GASTROENTERITIS DEHIDRASI SEDANG) DI RUANG YUDISTIRA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh:

GRACIA AYU CHRISTINA

P1337420921138

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2021/2022
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN GEDS
(GASTROENTERITIS DEHIDRASI SEDANG) DI RUANG YUDISTIRA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama :
Tempat Tgl Lahir/ Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medik :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
Nama :
Usia :
Pendidkan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
3. Identitas Saudara Kandung
II. KELUHAN UTAMA

III.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sudah mengalami demam sejak
4 hari yang lalu. Hari Jumat, tanggal 18 Februari 2022, Sampai hari senin,
demam klien tak kunjung mereda. Akhirnya ibu klien memutuskan untuk
membawa anaknya ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.
Klien dirawat di ruang Yudistira kemudian di rujuk ke PICU. Klien
menjalani rawat inap di ruang Yudistira RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang dengan suhu tubuh 38oC.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu klien mengatakan bahwa An. R kurang lebih seminggu yang lalu
dirawat di RSWN juga dengan masalah demam, batuk pilek. Ibu klien juga
mengatakan sebelumya sering kontrol ke klinik dokter ketika anakanya
sakit.
C. Riwayat Kehamilan
1. Prenatal

2. Intranatal
 3. Postnatal

D. Riwayat persalinan

E. Riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan bahwa An. R mendapatkan imunisasi:
1. Jenis imunisasi Hepatitis waktu pemberian usia 0 bulan.
2. Jenis imunisasi BCG, Polio I :
3. Jenis imunisasi DPT/ HB I:
4. Jenis imunisasi DPT/ HB II:
5. Jenis imunisasi DPT/ HB III, Polio IV:
6. Jenis imunisasi Campak:
F. Riwayat alergi : anak tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
Umur Motorik kasar Motorik halus Perkembangan Perkembangan
sosial bahasa
1 bulan o Lengan bergerak o Mengikuti garis o Menatap ibu o Mengeluarkan
aktif (√) tengah (gerakan (√) suara (√)
o Kaki bergerak aktif telunjuk) (√) o Tersenyum (√)
(√)
 G. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan

: klien

: meninggal

Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit hipertensi, DM,
asma, jantung maupun penyakit menular lainnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : composmentis
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : °C
- Nadi :
 - Respirasi :
3. Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
Antropometri
a. TB :
b. BB :
Biomechanical
Hemoglobin :
Trombosit :
Clinical Sign
Bibir lembab, mukosa bibir lembab, mata tidak anemis
Dietary
a. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah
b. Makanan yang disukai: ibu klien memberikan ASI
c. Alergi makanan: tidak ada alergi makanan
d. Kesulitan saat makan : -
e. Keluhan: Ibu klien mengatakan BAB anak R sudah ada ampasnya
f. Cairan
a. Kebutuhan cairan:

IWL = (30- usia anak dalam tahun) x cc/kgBB/24jam

= (30-4)x17
= 442
 Intake cairan
Infus = ml
Minum = ml
Obat = ml
Jumlah = ml
  Output cairan
IWL = ml
BAK = jam
Muntah = 0 ml
Jumlah = ml
b. Balance cairan = intake cairan – output cairan
=
=
1. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) :
b. Kualitas tidur : klien sudah tertidur nyenyak
c. Tidur siang :
d. Kebiasaan sebelum tidur :-
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
b. Kepala : normochepal, simetris.
c. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera
non ikterik.
d. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada sekret
e. Mulut : simetris, tidak ada stomatitis
f. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran
g. Dada
1) Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC
Pa : IC teraba pada intercosta ke 4-5
Pe : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
2) Paru : I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
Pe : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdomen
a. Inspeksi : perut supel
 b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 11x/menit
c. Palpasi : tidak ada massa feses
d. Perkusi : timpani
i. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas: bersih, tidak ada edema, turgor kembali kurang
dari 2 detik
2) Ekstremitas bawah: bersih, tidak ada edema,turgor kembali
kurang dari 2 detik
3. Resiko jatuh
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 - 7 tahun 3

 7 -13 tahun 2

 >= 13 tahun 1

Jenis kelamin  Laki-laki 2

 Perempuan 1
Diagnosis  Diagosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anorekia, sinkop, pusing
dsb)
 Gangguan 2
perilaku/psikiatri
 Diagnosis lainnya 1

Gangguan kognitif  Tidak menyadari 3

keterbatasan lainnya
 Lupa akan adanya
keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap
diri sendiri 1
 Faktor lingkungan  Riwayat jatuh/bayi 4
diletakan di tempat tidur
dewasa
 Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakan dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah
 Pasien diletakan pada 2
tempat tidur
 Area diluar rumah sakit 1

Respon terhadap  Dalam 24 jam 3

pembedahan/sedasi/  Dalam 48 jam 2
anastesi  >48 jam atau tidak 1
menjalani
pembedahan/sedasi/aneste
s
Penggunaan  Penggunaan multiple: 3
medikamentosa sedative, obat hipnosis,
barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu 2
obat diatas
 Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada
medikasi
Jumlah
Keterangan :
Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor ≥12  : Resiko tinggi
4. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi (rewel, tenang)
Anak R saat ini sudah tenang saat menjalani perawatan di rumah sakit,
kadang rewel.
b. Kecemasan (anak dan orang tua)
Ibu Anak R cemas dengan keadaan An. R karena BABnya masih cair,
orang tua percaya dengan terapi dari dokter
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Ibu Anak R mengatakan jika ada masalah yang terjadi pada salah satu
anggota keluarganya terutama menyangkut anaknya selalu
dibicarakan bersama dengan suami.
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
Orang tua Anak R mengetahui ketika anaknya sakit dan dibawa ke
klinik, puskesmas, atau RS.
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Keterlibatan orang tua dalam perawatan anaknya yaitu setiap pagi
sampai malam Anak R dijaga oleh ibunya.
f. Konsep diri
Body image : Ibu Anak R tidak merasa ada masalah terhadap
penampilan anaknya
Identitas diri : Ibu Anak R mengetahui siapa dan apa yang terjadi
pada Anak R
Harga diri : Ibu Anak R terlihat sering tertawa ketika
berinteraksi dengan ibu dan perawat
Peran diri : Anak R adalah anak
Ideal diri : Ibu Anak R berharap bahwa anaknya bisa sembuh
dan dapat segera pulang.
g. Spritual
Ibu klien adalah orang yang rajin berdoa
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
Sebelumnya tidak ada terapi lain selain terapi medis yang dilakukan
oleh Anak R.
V. TEST DIAGNOSTIK
Tanggal :
VI. PROGRAM TERAPI
VII. DATA FOKUS
Data Etiologi Masalah
DS : Kurangnya terpapar Defisit
Ibu klien mengatakan bahwa informasi terkait Pengetahuan
An. R BABnya masih cair. Gastroenteritis
DO :
1. TTV:
- Suhu :
- Nadi :
- RR :
2. BAB berampas
3.

VIII. MASALAH KEPERAWATAN

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi
jam
22
Februari
2022
22
Februari
2022
 X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam Dx Implementasi Respon TTD
22/2/2022
XI. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
, jam