ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

V DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK

(PENYKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK) DI RUANGAN INFEKTION CENTER
LANTAI 2 RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Di susun oleh :

DESI FATMASARI

21.04.009

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
Nama pengkaji : Desi fatmasari Ruangan : IC LANTAI 2

Tgl pengkajian : senin, 17 januari 2022 Waktu pengkajian : 09: 00 wita

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Inisial : Tn.V
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Agama/Suku : kristen/Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pekerjaan : pensiunan
Alamat : jln.tidung X timur
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Penina
Alamat : jln.tidung X timur
Hubungan dengan Klien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik : PPOK
III. KEADAAN UMUM
A. KELUHAN UTAMA : Sesak
B. ALASAN MASUK RS : Sesak napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17
januari 2022 didapatkan data pasien mengeluh sesak, keluarga mengatakan bahwa
sesak pasien semakin memberat setelah pasien mengetahui penyakit yang dialami,
pasien tampak cemas, dan mengeluh nyeri pada dada Terpasang O 2 nasal kanul 6
ltpm, Terdapat penggunaan otot bantu napas dan pernapasan cuping hidung, Pasien
tampak sesak, Konjungtiva pucat, Mata pasien terlihat sayu, Ekspresi wajah meringis,
Pasien gelisah, Pengkajian nyeri:
P: Nyeri pada dada
Q:Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri dirasakan pada dada
 S: Skala nyeri 6 (sedang)
T: Dirasakan secara terus menerus ada jeda sekitar 2-3 menit.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : GCS E : 4 M : 6 V: 5
2. Tekanan Darah : 179/97 mmHg
3. Suhu : 36,7oc
4. Nadi : 74x/menit
5. Pernapasan : 24x/menit
6. Spo2 : 97
D. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 162 Cm
2. Berat badan : 60 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT): 22,9 Kg/m2

E. GENOGRAM

? ? ?0 ? ? ? ? ?

Keterangan: 66

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
 : Hidup serumah
: garis keturunan
G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek dari pasien, tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien
G2 : generasi kedua merupakan orang tua pasien.telah meninggal karena faktor
usia dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
G3 : Pasien merupakan generasi ketiga, anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien
menderita penyakit tuberculosis paru dan ada riwayat hipertensi.
F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami
Ada riwayat hipertensi
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sesak napas
2) Data Objektif :
a. Klien tampak lemas
b. Kebersihan rambut : bersih dan tidak ada ketombe
c. Kebersihan kulit : bersih
d. Hygiene rongga mulut : bersih
e. Kebersihan gigi : gigi sdah tidak lengkap dan tidak ada
karies
f. Kebersihan lidah : lidah terlihat putih
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan
3x/hari dengan nasi, sayur, lauk
2) Keadaan sejak sakit :
 Terdapat penurunan nafsu makan, pasien tidak menhabiskan makanan
yang di berikan, pasien hanya mampu memakan 2-3 sendok dari porsi
makanan yang di sediakan
b. Data Objektif
1) Objektif
Observasi : konjungtiva pucak,sclera tidak icterus, tidak ada gigi palsu,
tidak ada tanda-tanda dehidrasi, IMT : 22,9
2) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kepala : Bentuk kepala simetris, kulit kepala tampak
bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada nyeri
tekan
Kulit : Kulit tampak lembab
Mata : Anemis (+)
Ikterus (-)
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda
peradangan/perdarahan.
Rongga Mulut : Mukosa bibir kering dan tampak pucat
Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah dengan
baik
Lidah : Lidah berwarna putih
Gigi : gigi sudah tidak lengkap dan tidak ada karies
Faring : Tidak ada hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka pembedahan
Palpasi : hidrasi kulit
Perkusi : tidak ada
Auskultasi : Peristaltik 15x/menit

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit : BAK 4-5 kali sehari, BAB 1x sehari
2) Keadaan sejak sakit : Pasien menggunakan pampers
b. Data Obyektif
 1) Observasi : pasien menggunakan pampers

4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melakukan aktivitas mulai jam 08.00-17.00 dengan beraktivitas
2) Keadaan sejak sakit : Pasien terbaring di tempat tidur dan
aktivitas selalu dibantu
b. Data Obyektif
1) Observasi
Makan :2
Mandi :4 Keterangan :
Berpakaian :2 2 : Mandiri
Buang air besar :3 1 : Bantuan dengan alat
Buang air kecil :3 3 : bantuan dengan orang
Mobilisasi di tempat tidur : fowler 4 : Bantuan penuh
Ambulasi :2
Postur tubuh : tidak terlalu tinggi dan agak gemuk
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Pasien terbaring di tempat tidur
2) Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : Warna kembali normal kurang dari 2
detik
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : bentuk thoraks simetris kiri dan kanan
Stridor : tidak ada
Dyspnea d’effort : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan : mengi
5. KAJIAN POLA AKTIFITAS
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur
b. Data Obyektif
1) Observasi : pasien hanya berbaring di tempat tidur
6. KAJIAN AKTIVITAS TIDUR
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidur cukup setiap
malamnya
2) Keadaan sejak sakit : pasien hanya berbaring namun tidak
bisa tidur dan sudah tidak tidur 2 malam
b. Data objektif : pasien tampak tidak bisa tidur
7. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia
mampu mengambil keputusan dengan baik dan mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan saat ini sebagian
dari aktifitasnya di bantu keluarga
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tampak merasa cemas dengan
penyakitnya
8. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa di hargai
dan di sayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang
dulu
2) Kadaan sejak sakit : Pasien mengatakan merasa sedih
dengan keadaannya sekarang dan berharap agar segera sembuh
b. Data Obyektif
 1) Observasi :
Rentang perhatian : Pasien tampak ingin di perhatikan dan
di rawat dengan baik, ia berharap agar cepat sembuh
Suara dan tata bicara : suara pasien tidak terdengar jelas
2) Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : Pasien tidak memiliki kelainan sejak
lahir
9. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, pasien dapat
beradaptasi dengan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : keluarga Pasien mengatakan sejak sakit
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien menyapa pasien lain di samping tempat
tidurnya
10. PENGKAJIAN REPRODUKSI-SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksi
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tidak mengalami gangguan
seksual
11. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik dan mengambil keputusan dengan sendiri
serta bersama keluarganya
2) Keadaan sejak sakit : Pasien selalu berdoa dan berharap agar
di beri kesembuhan
 b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak cemas
12. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melaksanakan ibadah
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit pasien
tidak melaksakan ibadah
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak tidak melaksanakan ibadah karena
terbaring di tempat tidur
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium 15/01/2022

Hematologi
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Rutin
WBC 26.5 4.00 – 10.0 10^3/ul
RBC 5.72 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 14.9 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 46 37.0 – 48.0 %
MCV 81 80.0 – 97.0 fL
MCH 26 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 32 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 348 150 – 400 10^3/ul
RDW-CV 15.2 11.0 – 16.0
PDW 11.2 9.0 – 17.0 fL
MPV 9.8 9.0 – 13.0 fL
PCT 0.00 0.17 – 0.35 %
NEUT 78.2 33.0 – 66.0 %
LYMPH 12.2 19.0 – 45.0 %
MONO 9.5 1.0 – 8.1 10^3/ul
EO 0.0 1.0 – 3.1 10^3/ul
BASO 0.1 0.00 – 10 10^3/ul
b. Pemeriksaan Laboratorium 17/01/2022

Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia darah
Laktat darah 2.6 Darah arteri: 0.6 -1.5 Mmol/l
Darah vena: 0.5 - 2.2
Analisa gas darah
 PH 7.503 7.35 - 7.45
SO2 99.3 95 - 98 %
PO2 167.1 80.0 – 100.0 mmHg
ctO2 21.6 15.8 – 22.3 ml/dl
PCO2 47.4 35.0 – 45.0 mmHg
ctCO2 39.0 23 - 27 mmol/l
HCO3 37.6 22 – 26 mmol/l
BE 14.2 -2 s/d +2 mmol/l
c. Pemeriksaan radiologi
- MSCT Thoraks (dengan kontras) 13/01/2022
Kesan:
- massa larynx
- TB paru lama aktif lesi luas disertai traction bronchiectasis
- Atherosclerosis aortae dan cabang-cabang arteri coronaria (LAD)
- Observasi lesi litik CV T11 disertai penyempitan diskus
intervertebralis T10 – T11
- deviasi septum nasi
- matoiditis sinistra
- Foto thoraks PA/AP +Lateral 11/01/2022
Kesan:
- Dilatation et elongation aortae
- Cor dan pulmo normal
- Elevasi diagfragma sinistra (proses intra abdomen?)
B. TERAPI MEDIKASI

No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Fungsi

1. Ambroxol 100 mg Oral 8 jam Mengencerkan dahak

2. Levofloxacin 20 mg Oral 8 jam Antibiotik

4. Ranitidine 50 mg IV 12 jam Menurunkan sekresi HCL

5. Ventolin 1 respul Inhalasi 8 jam Mengencerkan dahak

1. Ketorolac 30 mg IV 8 jam Meredakan nyeri

2. Rifastar 4 tab Oral 24 jam Obat infeksi

3. Methylprednis 125 mg IV 12 jam Kortikosteroid

olone

4. Pulmicort 1 resp Inhalasi 12 jam Obat Inhaler

C. PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif

- Pasien mengeluh sesak - Terpasang O2 nasal kanul 6 ltpm

- Pasien mengatakan sudah dua - Terdapat penggunaan otot bantu
malam tidak bisa tidur napas
- Pasien mengeluh nyeri pada dada - Terdapat pernapasan cuping
- Pengkajian nyeri hidung
P: Nyeri pada dada - Pasien tampak sesak
Q:Nyeri dirasakan seperti - Konjungtiva pucat
tertusuk-tusuk - Mata pasien terlihat sayu
R: Nyeri dirasakan pada dada - Ekspresi wajah meringis
S: Skala nyeri 6 (sedang) - Pasien gelisah
T: Dirasakan secara terus - Pasien Nampak cemas
menerus ada jeda sekitar 2-3 - TTV
menit. TD : 179/97
- Pasien mengatakan cemas dengan N : 74x/menit
penyakit yang dialami S : 36,7 C
- Keluarga pasien mengatakan P : 24x/menit
sesak klien memberat saat klien Spo2 : 97
mengetahui tentang penyakit
yang dialami

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
2. Nyeri akut
 3. Ansietas

E. ANALISA DATA

Data Dx. Keperawatan Etiologi

Ds :
 Pasien
Penyumbatan aliran udara ke
mengeluh
saluran napas
sesak
↓
Do :
Menekan paru-paru
 Terpasang O2
↓
nasal kanul 6
Ekspansi paru menurun
ltpm
↓
 Terdapat Sesak napas
penggunaan ↓
otot bantu Pola napas tidak efektif
napas Pola napas tidak efektif
 Terdapat
pernapasan
cuping
hidung
 Pasien
tampak sesak
Ds : PPOK
 Pasien mengeluh ↓
Penyumbatan aliran udara pada
 nyeri pada dada Nyeri akut saluran napas
 Pengkajian nyeri ↓
P: Nyeri pada Merangsang pengeluaran
dada mediator kimia
Q:Nyeri ↓
dirasakan seperti Nyeri dipersepsikan
tertusuk-tusuk ↓
R:Nyeri Nyeri akut
dirasakan pada
dada
S: Skala nyeri 6
(sedang)
T:Dirasakan
Secara terus
menerus ada jeda
sekitar 2-3
menit.
Do :
 Ekspresi wajah
meringis
 Pasien gelisah

Ds : faktor penyakit
 Klien
mengatakan
cemas dengan kurang pengetahuan

penyakitnya Ansietas
 Keluarga klien
belum mampu menerima
mengatakan
penyakit
sesak napas klien
memberat
setelah
kecemasan meningkat
mengetahui
penyakitnya
Do :

 Klien Nampak ansietas

gelisah
 Klien Nampak
cemas
 F. PERENCANAAN KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO Tujuan/Kriteria Hasil
KEPERAWATAN Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. D.0005 (L.01004) Pola napas (I.01014) Pemantauan Respirasi
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan dengan hambatan keperawatan selama 3x24 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
upaya nafas, ditandai dengan: jam diharapakan pola napas napas
Ds : membaik dengan, kriteria 2. Monitor pola nafas
 Pasien mengeluh sesak hasil: 3. Monitor kemampuan batuk efektif
Do : a. Penggunaan otot bantu 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Terpasang O2 nasal kanul napas menurun 5. Auskultasi bunyi napas
6 ltpm b. Dispnea menurun 6. Monitor saturasi oksigen
 Terdapat penggunaan c. Pernapasan cuping (I.011011 ) Manajemen Jalan Nafas
otot bantu napas hidung menurun Terapeutik

 Terdapat pernapasan 7. Posisikan semi-Fowler atau Fowler

cuping hidung 8. Berikan oksigen

 Pasien tampak sesak 9. Berikan minum air hangat

Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
11. Informasikan hasil pemantauan
 Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
2. D.0077 (L.08066) Tingkat nyeri (I.08238) Manajemen nyeri
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
agen pencedera fisiologis, keperawatan selama 3x24 1. Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
ditandai dengan: jam diharapkan nyeri kualitas, intesitas nyeri
Ds : menurun dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
 Pasien mengeluh nyeri hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
pada dada a. Keluhan nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
 Pengkajian nyeri b. Skala nyeri menurun nyeri
P: Nyeri pada dada c. Gelisah menurun Terapeutik
Q:Nyeri dirasakan seperti 1. Berikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi
tertusuk-tusuk rasa nyeri
R: Nyeri dirasakan pada dada 2. Control lingkungan yang bisa memperberat nyeri
S: Skala nyeri 6 (sedang) ( mis, kebisingan dan suhu ruangan )
T: Dirasakan secara terus Edukasi
menerus ada jeda sekitar 2-3 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
menit. 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Do : 3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ekspresi wajah meringis Kolaborasi

 Pasien gelisah 4. Kolaborasi pemberian analgetik

3. D.0080 L.09093 Tingkat ansietas I.09314 Reduksi ansietas
Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
kurang terpapar informasi, keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
ditandai dengan: jam diharapkan kecemasan 2. Monitor tanda-tanda ansietas
Ds : menurun, dengan kriteria Terapeautik
 Klien mengatakan cemas hasil: 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
dengan penyakitnya a. Gelisah menurun kepercayaan
 Keluarga klien b. Cemas menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
mengatakan sesak napas memungkinkan
klien memberat setelah 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
mengetahui penyakitnya Edukasi
Do : 1. Jelaskan prosedur , termasuk sensasi yang mungkin
dialami
 Klien Nampak gelisah
2. Informasikan secara factual mengenal diagnosis,
 Klien Nampak cemas
pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
4. Latih tehnik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-I

Nama Pasien / umur : Tn.V/66 tahun

Ruang / kamar : IC lantai 2
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Pola nafas Senin 17/01/2022 Pemantauan Respirasi S : Pasien mengatakan sesak tidak berkurang
tidak efektif Observasi O : - Pasien tampak sesak
10.00
1. Memonitor frekuensi, irama, 1. Terpasang O2 nasal kanul 6 ltpm
kedalaman, dan upaya napas 2. Terdapat penggunaan otot bantu napas dan
Hasil: Pernapasan 24x/menit, ada pernapasan cuping hidung
penggunaan otot bantu napas dan A : Masalah pola napas belum teratasi
pernapasan cuping hidung 3. Penggunaan otot bantu napas menurun
10.15 2. Memonitor pola nafas 4. Pernapasan cuping hidung menurun
Hasil : nafas cepat P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor kemampuan batuk 5. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
10.30 efektif upaya napas
Hasil : klien tidak mampu untuk batuk 6. Monitor pola nafas
4. Memonitor adanya sumbatan jalan 7. Monitor kemampuan batuk efektif
nafas 8. Monitor adanya sumbatan jalan nafas

10.45 Hasil : tidak ada sumbatan jalan napas 9. Auskultasi bunyi napas
5. Auskultasi bunyi napas 10. Monitor saturasi oksigen
Hasil : ada suara napas tambahan
 (mengi) 11. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
12. Berikan oksigen
10.50
6. Memonitor saturasi oksigen 13. penatalaksanaan pemberian obat
Hasil: Saturasi oksigen 97% bronkodilator
Manajemen jalan nafas
Terapeautik
7. Memberikan posisi semi-fowler atau
fowler
Hasil: Pasien dalam posisi fowler,
sesekali semifowler
8. Memberikan oksigen
Hasil: Terpasang O2 Nasal kanul 6
ltpm
9. Berikan minum air hangat
Hasil : keluarga selalu memberikan air
hangat
Edukasi
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : agar keluarga dan pasien
paham tujuan suatu tindakan
 11. Informasikan hasil pemantauan
Hasil : dokter maupun perawat
selalu menginformasikan kepada
keluarga pasien
Kolaborasi:
12. penatalaksanaan pemberian obat
bronkodilator
Hasil: ventolin 1 respul/8 jam/inhalasi,
Pulmicort 1 respul/12 jam/inhalasi

2. Nyeri akut Senin 17/01/2022 Manajemen nyeri S :- Pasien mengatakan nyeri dada
Observasi O : - pasien gelisah
09.00
1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Ekspresi wajah meringis kesakitan
karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Pengkajian nyeri:
kualitas, intesitas nyeri P: Nyeri pada dada
Hasil: Q:Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
P: Nyeri pada dada tusuk
09.15 Q:Nyeri dirasakan seperti tertusuk- R: Nyeri dirasakan pada dada
tusuk S: Skala nyeri 6 (sedang)
R: Nyeri dirasakan pada dada T: Nyeri dirasakan hilang timbul
S: Skala nyeri 6 (sedang) A : Masalah nyeri belum teratasi
 T: Dirasakan secara terus menerus 3. Keluhan nyeri menurun
ada jeda sekitar 2-3 menit. 4. Skala nyeri menurun
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Lanjutkan intervensi
09.35 Hasil : skala nyeri 6 (sedang) 5. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
3. Mengidentifikasi faktor yang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
memperberat dan memperingan 6. Identifikasi skala nyeri
nyeri 7. Identifikasi faktor yang memperberat dan
09.45 Hasil : nyeri berat jika menarik memperingan nyeri
napas dan ringan jika sesak napas 8. Identifikasi respon nyeri non verbal
tidak kambuh 9. Berikan teknik non-farmakologi untuk
4. Mengidentifikasi respon nyeri non mengurangi rasa nyeri
verbal 10. Control lingkungan yang memperberat
10.00
Hasil: pasien gelisah dan meringis nyeri
kesakitan 11. jelaskan strategi meredakan nyeri
Terapeutik 12. Menganjurkan memonitor nyeri secara
5. Memberikan teknik mandiri
nonfarmakologis untuk mengurangi 13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
10.15 rasa nyeri 14. penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: Klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
6. Control lingkungan yang bisa
 memperberat nyeri
( mis, kebisingan dan suhu
ruangan )
Hasil : pasien sulit di ajak
berkomunikasi karena nyeri
meningkat jika ada kebisingan dan
di ajak bicara
Edukasi
7. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil: Klien mengerti dan
melakukan teknik relaksasi napas
dalam
8. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Hasil : keluarga sudah mulai
mengerti dengan hal itu
9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : menjelaskan tentang tehnik
napas dalam
Kolaborasi
10. Penatalaksanaan pemberian obat
 analgetik
Hasil: Ketorolac 30 mg/IV
3. Ansietas Senin 17/01/2022 Reduksi ansietas S:
Observasi:
09.00  Pasien mengatakan cemas dengan
1. Mengidentifikasi saat tingkat
keadaannya
ansietas berubah
O:
09.15 Hasil : tingkat ansietas berubah ubah
2. Memonitor tanda-tanda ansietas  Pasien tampak gelisah
09.30 Hasil : sesak napas memberat dan A : ansietas belum teratasi
kesulitan tidur
 Gelisah menurun
 Cemas menurun
Terapeautik
09.40 1. Menciptakan suasana terapeutik P : lanjutkan intervensi
untuk menumbuhkan kepercayaan
1. Identifikasi saat ansietas berubah
Hasil : pasien kurang terpapar
2. Monitor tanda-tanda ansietas
10.00 informasi
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk
2. Menemani pasien untuk mengurangi
menumbuhkan kepercayaan
kecemasan, jika memungkinkan
4. Menemani pasien untuk mengurangi
Hasil : klien selalu di temani
kecemasan, jika memungkinkan
keluarga
5. Memahami situasi yang membuat
3. Memahami situasi yang membuat
ansietas
ansietas
 Hasil : saat klien mengingat 6. Menjelaskan prosedur , termasuk
penyakit yang dialami sensasi yang mungkin dialami
7. Informasikan secara factual mengenal
Edukasi diagnosis, pengobatan, dan prognosis
1. Menjelaskan prosedur , termasuk 8. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
sensasi yang mungkin dialami pasien
Hasil : klien dan keluarga sudah 9. Latih tehnik relaksasi
sedkit mengerti 10. Mengkolaborasi pemberian obat
2. Informasikan secara factual antiansietas, jika perlu
mengenal diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
Hasil : perawat dan dokter sudah
meninformasikan dan klien mengerti
3. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
Hasil : keluarga selalu berada di
samping pasien
4. Latih tehnik relaksasi
Hasil : pasien selalu di edukasi

Kolaborasi
Mengkolaborasi pemberian obat
 antiansietas, jika perlu
Hasil : kolaborasi pemberian
antidepresan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II

Nama Pasien / umur : Tn.V/66 tahun

Ruang / kamar : IC lantai 2
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Pola nafas Selasa 18/01/2022 Pemantauan Respirasi S : Pasien mengatakan sesak tidak berkurang
tidak efektif Observasi O : - Pasien tampak sesak
10.00
1. Memonitor frekuensi, irama, 1. Terpasang O2 nasal kanul 6 ltpm
kedalaman, dan upaya napas 2. Terdapat penggunaan otot bantu napas
Hasil: Pernapasan 24x/menit, ada dan pernapasan cuping hidung
penggunaan otot bantu napas dan A : Masalah pola napas belum teratasi
pernapasan cuping hidung 1. Penggunaan otot bantu napas menurun
10.15 2. Memonitor pola nafas 2. Pernapasan cuping hidung menurun
Hasil : nafas cepat P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor kemampuan batuk 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
10.30 efektif dan upaya napas
Hasil : klien tidak mampu untuk 2. Monitor pola nafas
batuk 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya sumbatan jalan 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
nafas
10.45 Hasil : tidak ada sumbatan jalan 5. Auskultasi bunyi napas
napas 6. Monitor saturasi oksigen
5. Auskultasi bunyi napas 7. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
10.50 Hasil : ada suara napas tambahan 8. Berikan oksigen
(mengi) 9. penatalaksanaan pemberian obat
6. Memonitor saturasi oksigen bronkodilator
Hasil: Saturasi oksigen 97%
Manajemen jalan nafas
Terapeautik
1. Memberikan posisi semi-fowler atau
fowler
Hasil: Pasien dalam posisi fowler,
sesekali semifowler
2. Memberikan oksigen
Hasil: Terpasang O2 Nasal kanul 6
ltpm
3. Berikan minum air hangat
Hasil : keluarga selalu memberikan
air hangat
Edukasi
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
Hasil : agar keluarga dan pasien
paham tujuan suatu tindakan
5. Informasikan hasil pemantauan
Hasil : dokter maupun perawat
selalu menginformasikan kepada
keluarga pasien
Kolaborasi:
6. penatalaksanaan pemberian obat
bronkodilator
Hasil: ventolin 1 respul/8
jam/inhalasi, Pulmicort 1 respul/12
jam/inhalasi
2. Nyeri akut Selasa 18/01/2022 Manajemen nyeri S :- Pasien mengatakan nyeri sudah tidak ada
Observasi O : - pasien gelisah
09.00
11. Mengidentifikasi lokasi, 1. Pengkajian nyeri:
karakteristik, durasi, frekuensi, P: Nyeri pada dada
kualitas, intesitas nyeri Q:Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
Hasil: tusuk
P: Nyeri pada dada R: Nyeri dirasakan pada dada
09.15 Q:Nyeri dirasakan seperti tertusuk- S: Skala nyeri 4 (sedang)
tusuk
R: Nyeri dirasakan pada dada
S: Skala nyeri 1
T: hilang timbul
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
A : Masalah nyeri teratasi
1. Keluhan nyeri tidak ada
2. Skala nyeri menurun
P : pertahankan intervensi
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
4. Identifikasi skala nyeri
5. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
6. Identifikasi respon nyeri non verbal
7. Berikan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
8. Control lingkungan yang memperberat
nyeri
9. jelaskan strategi meredakan nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. penatalaksanaan pemberian analgetik
3. Ansietas Senin 17/01/2022 Reduksi ansietas S:
Observasi:
09.00  Pasien mengatakan cemas dengan
3. Mengidentifikasi saat tingkat
keadaannya
ansietas berubah
O:
09.15 Hasil : tingkat ansietas berubah ubah
4. Memonitor tanda-tanda ansietas  Pasien tampak gelisah
09.30 Hasil : sesak napas memberat dan A : ansietas belum teratasi
kesulitan tidur
 Gelisah menurun
 Cemas menurun
Terapeautik
09.40 4. Menciptakan suasana terapeutik P : lanjutkan intervensi
untuk menumbuhkan kepercayaan
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
Hasil : pasien kurang terpapar
berubah
10.00 informasi
2. Monitor tanda-tanda ansietas
5. Menemani pasien untuk mengurangi
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk
kecemasan, jika memungkinkan
menumbuhkan kepercayaan
Hasil : klien selalu di temani
4. Menemani pasien untuk mengurangi
keluarga
kecemasan, jika memungkinkan
6. Memahami situasi yang membuat
5. Memahami situasi yang membuat
ansietas
ansietas
Hasil : saat klien mengingat
6. Menjelaskan prosedur , termasuk
penyakit yang dialami
 sensasi yang mungkin dialami
Edukasi 7. Informasikan secara factual mengenal
5. Menjelaskan prosedur , termasuk diagnosis, pengobatan, dan prognosis
sensasi yang mungkin dialami 8. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
Hasil : klien dan keluarga sudah pasien
sedkit mengerti 9. Latih tehnik relaksasi
6. Informasikan secara factual 10. Mengkolaborasi pemberian obat
mengenal diagnosis, pengobatan, antiansietas, jika perlu
dan prognosis
Hasil : perawat dan dokter sudah
meninformasikan dan klien mengerti
7. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
Hasil : keluarga selalu berada di
samping pasien
8. Latih tehnik relaksasi
Hasil : pasien selalu di edukasi

Kolaborasi
Mengkolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Hasil : kolaborasi pemberian
antidepresan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-III

Nama Pasien / umur : Tn.V / 66

Ruang / kamar : IC lantai 2
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Pola nafas Rabu 19/01/2022 Pemantauan Respirasi S : Pasien mengatakan sesak tidak berkurang
tidak efektif Observasi O : - Pasien tampak sesak
10.00
1. Memonitor frekuensi, irama, 1. Terpasang O2 nasal kanul 6 ltpm
kedalaman, dan upaya napas 2. Terdapat penggunaan otot bantu napas
Hasil: Pernapasan 24x/menit, ada dan pernapasan cuping hidung
penggunaan otot bantu napas dan A : Masalah pola napas belum teratasi
pernapasan cuping hidung 3. Penggunaan otot bantu napas menurun
10.15 2. Memonitor pola nafas 4. Pernapasan cuping hidung menurun
Hasil : nafas cepat P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor kemampuan batuk 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
10.30 efektif dan upaya napas
Hasil : klien tidak mampu untuk 2. Monitor pola nafas
batuk 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya sumbatan jalan 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas

10.45 nafas 5. Auskultasi bunyi napas

Hasil : tidak ada sumbatan jalan 6. Monitor saturasi oksigen
napas
 5. Auskultasi bunyi napas 7. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Hasil : ada suara napas tambahan 8. Berikan oksigen
10.50
(mengi) penatalaksanaan pemberian obat
6. Memonitor saturasi oksigen bronkodilator
Hasil: Saturasi oksigen 97%
Manajemen jalan nafas
Terapeautik
7. Memberikan posisi semi-fowler atau
fowler
Hasil: Pasien dalam posisi fowler,
sesekali semifowler
8. Memberikan oksigen
Hasil: Terpasang O2 Nasal kanul 6
ltpm
9. Berikan minum air hangat
Hasil : keluarga selalu memberikan
air hangat
Edukasi
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : agar keluarga dan pasien
 paham tujuan suatu tindakan
11. Informasikan hasil pemantauan
Hasil : dokter maupun perawat
selalu menginformasikan kepada
keluarga pasien
Kolaborasi:
12. penatalaksanaan pemberian obat
bronkodilator
Hasil: ventolin 1 respul/8
jam/inhalasi, Pulmicort 1 respul/12
jam/inhalasi
2. Ansietas Rabu 19/01/2022 Reduksi ansietas S:
Observasi:
09.00  Pasien mengatakan cemas dengan
5. Mengidentifikasi saat tingkat
keadaannya
ansietas berubah
O:
09.15 Hasil : tingkat ansietas berubah ubah
6. Memonitor tanda-tanda ansietas  Pasien tampak gelisah
09.30 Hasil : sesak napas memberat dan A : ansietas belum teratasi
kesulitan tidur
 Gelisah menurun
 Cemas menurun
Terapeautik
7. Menciptakan suasana terapeutik
09.40 untuk menumbuhkan kepercayaan P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien kurang terpapar
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
informasi
berubah
10.00 8. Menemani pasien untuk mengurangi
2. Monitor tanda-tanda ansietas
kecemasan, jika memungkinkan
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk
Hasil : klien selalu di temani
menumbuhkan kepercayaan
keluarga
4. Menemani pasien untuk mengurangi
9. Memahami situasi yang membuat
kecemasan, jika memungkinkan
ansietas
5. Memahami situasi yang membuat
Hasil : saat klien mengingat
ansietas
penyakit yang dialami
6. Menjelaskan prosedur , termasuk
sensasi yang mungkin dialami
Edukasi
7. Informasikan secara factual mengenal
9. Menjelaskan prosedur , termasuk
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
sensasi yang mungkin dialami
8. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
Hasil : klien dan keluarga sudah
pasien
sedkit mengerti
9. Latih tehnik relaksasi
10. Informasikan secara factual
10. Mengkolaborasi pemberian obat
mengenal diagnosis, pengobatan,
antiansietas, jika perlu
dan prognosis
Hasil : perawat dan dokter sudah
 meninformasikan dan klien mengerti
11. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
Hasil : keluarga selalu berada di
samping pasien
12. Latih tehnik relaksasi
Hasil : pasien selalu di edukasi

Kolaborasi
Mengkolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Hasil : kolaborasi pemberian
antidepresan