ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA

MAMMAE DI RUANGAN LONTARA 3 RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Di susun oleh :

DESI FATMASARI

21.04.009

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
Nama pengkaji : Desi fatmasari Ruangan : LONTARA 3

Tgl pengkajian : senin, 31 januari 2022 Waktu pengkajian : 09.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Inisial : Ny.N
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status Perkawinan : cerai
Agama/Suku : Islam/Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : jln. Jati mammuju
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Abdullah
Alamat : jln. Jati mammuju
Hubungan dengan Klien : keponakan
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik : Ca Mammae
III. KEADAAN UMUM
A. KELUHAN UTAMA : benjolan pada payudara sebelah kanan
B. ALASAN MASUK RS : nyeri pada benjolan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : saat dilakukan pengkajian pada tanggal 31
januari 2022 didapatkan data pasien tampak meringis kesakitan dan pasien
mengatakan selama sakit pasien hanya mampu berbaring dan duduk di tempat tidur,
pasien tampak lemah, tampak gelisah, tampak mengelus area nyeri, pasien membatasi
gerak untuk mengurangi nyeri, pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas, pasien
juga mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan dengan pengkajian nyeri P : ada
luka pada area benjolan, Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk, R : pada payudara sebelah
kanan, S : skala nyeri 6 (sedang), T : saat banyak bergerak.
 TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : GCS E : 4 M : 6 V: 5
2. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3. Suhu : 35,9oc
4. Nadi : 80x/menit
5. Pernapasan : 18x/menit
C. PENGUKURAN
Selama sakit
1. Tinggi badan : 165Cm
2. Berat badan : 65 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT): 23,3 Kg/m2

D. GENOGRAM

? ?

50
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
 : garis keturunan
G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek dari pasien, tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien
G2 : generasi kedua merupakan orang tua pasien.telah meninggal karena faktor
usia dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
G3 : Pasien merupakan generasi ketiga, anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien
menderita penyakit tuberculosis paru dan ada riwayat hipertensi.
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami
Pasien memiliki riwayat DM
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan hanya mampu berbaring dan dudu di tempat
tidur
2) Data Objektif :
a. Klien tampak lemas
b. Kebersihan rambut : tidak ada rambut
c. Kebersihan kulit : bersih
d. Hygiene rongga mulut : bersih
e. Kebersihan gigi : gigi sdah tidak lengkap dan tidak ada
karies
f. Kebersihan lidah : lidah terlihat putih
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan
3x/hari dengan nasi, sayur, lauk
2) Keadaan sejak sakit :
Terdapat penurunan nafsu makan, pasien tidak menghabiskan makanan
yang di berikan, pasien hanya mampu memakan kurang lebih setengah
dari porsi yang disediakan rumah sakit
b. Data Objektif
1) Objektif
Observasi : mengalami penurunan nafsu makan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kepala : Bentuk kepala simetris, kulit kepala tampak
bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada nyeri
tekan
Kulit : Kulit tampak lembab
Mata : Anemis (-)
Ikterus (-)
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda
peradangan/perdarahan.
Rongga Mulut : Mukosa bibir kering dan tampak pucat
Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah dengan
baik
Lidah : Lidah berwarna putih
Gigi : gigi sudah tidak lengkap dan tidak ada karies
Faring : Tidak ada hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka pembedahan
Palpasi : hidrasi kulit
Perkusi : tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 15x/menit

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit : BAK 4-5 kali sehari, BAB 1x sehari
2) Keadaan sejak sakit : Pasien menggunakan pampers
b. Data Obyektif
1) Observasi : pasien menggunakan pampers
4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melakukan aktivitas mulai jam 08.00-17.00 dengan beraktivitas
2) Keadaan sejak sakit : Pasien terbaring di tempat tidur dan
aktivitas selalu dibantu
b. Data Obyektif
1) Observasi
Makan :2
Mandi :4 Keterangan :
Berpakaian :3 2 : Mandiri
Buang air besar :3 1 : Bantuan dengan alat
Buang air kecil :3 3 : bantuan dengan orang
4 : Bantuan penuh
Ambulasi :3
Postur tubuh : tidak terlalu tinggi dan sedikit gemuk
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Pasien terbaring di tempat tidur
2) Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : Warna kembali normal kurang dari 2
detik
5. KAJIAN POLA AKTIFITAS
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
 2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur
3)
b. Data Obyektif
1) Observasi : pasien hanya berbaring di tempat tidur
6. KAJIAN AKTIVITAS TIDUR
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidur cukup setiap
malamnya
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidurnya cukup
b. Data objektif : pasien tampak sering tertidur
7. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia
mampu mengambil keputusan dengan baik dan mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan saat ini sebagian
dari aktifitasnya di bantu keluarga
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tampak meringis
8. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa di hargai
dan di sayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang
dulu
2) Kadaan sejak sakit : Pasien mengatakan merasa sedih
dengan keadaannya sekarang dan berharap agar segera sembuh
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Rentang perhatian : Pasien tampak ingin di perhatikan dan
di rawat dengan baik, ia berharap agar cepat sembuh
Suara dan tata bicara : suara pasien terdengar jelas
2) Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : Pasien tidak memiliki kelainan sejak
lahir
9. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, pasien dapat
beradaptasi dengan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : keluarga Pasien mengatakan sejak sakit
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien menyapa pasien lain di samping tempat
tidurnya
10. PENGKAJIAN REPRODUKSI-SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksi
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tidak mengalami gangguan
seksual
11. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik dan mengambil keputusan dengan sendiri
serta bersama keluarganya
2) Keadaan sejak sakit : Pasien selalu berdoa dan berharap agar
di beri kesembuhan
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak cemas
12. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN
 a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melaksanakan sholat 5 waktu
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit pasien
tidak melaksakan sholat
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak tidak melaksanakan sholat karena
terbaring di tempat tidur

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium 28/01/2022

Hematologi
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Rutin
WBC 10,4 4.00 – 10.0 10^3/ul
RBC 4,16 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 11,4 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 35 37.0 – 48.0 %
MCV 83 80.0 – 97.0 fL
MCH 27 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 33 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 357 150 – 400 10^3/ul
RDW-CV 16,0 11.0 – 16.0
PDW 8,5 9.0 – 17.0 fL
MPV 8,8 9.0 – 13.0 fL
PCT 0.00 0.17 – 0.35 %
NEUT 51,7 33.0 – 66.0 %
LYMPH 31,0 19.0 – 45.0 %
MONO 7,4 1.0 – 8.1 10^3/ul
EO 9,1 1.0 – 3.1 10^3/ul
BASO 0,8 0.00 – 10 10^3/ul

b. Pemeriksaan Laboratorium 01/02/2022

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Kimia darah
Glukosa
 GDS strip 112 140-200 Mg/dl

B. TERAPI MEDIKASI

No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Fungsi

1. Amlodifin 10 mg Oral 24 jam Mengobati tekanan darah tinggi

2. Ceftriaxone 1g IV 12 jam Antibiotik

3. Ranitidine 50 mg IV 12 jam Menurunkan sekresi HCL

4. Asam 500 mg IV 8 jam Mencegah pengeluaran darah
traneksamat berlebih
5. Metamizole 1g IV 8 jam Pereda nyeri
6. Gabapentin 100 mg Oral 8 jam Antikonvulsan

C. PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif

- Pasien menatakan nyeri pada - Pasien tampak meringis

payudara sebelah kanan - Pasien tampak sering mengelus
P : adanya luka pada benjolan area nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk - Pasien tampak hanya berbaring
R : pada payudara sebelah kanan - pasien tampak mengurangi
S : skala nyeri 6 pergerakan
T : saat banyak bergerak - pasien tampak lemah
- Pasien mengatakan hanya bisa - pasien tampak gelisah
berbaring dan duduk di tempat - pasien tampak mengelus area
tidur
 - Pasien mengatakan selama sakit nyeri
tidak mampu beraktivitas - TTV
- Pasien mengatakan membatasi TD : 130/80
gerak untuk mengurangi nyeri N : 80x/menit
S : 35,9 C
P : 18x/menit

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Intoleransi aktivitas

E. ANALISA DATA

Data Dx. Keperawatan Etiologi

Ds :
 Pasien mengatakan
Ca mammae
nyeri pada payudara
↓
sebelah kanan
Adanya benjolan pada payudara
P : adanya benjolan
↓
pada payudara
Nyeri akut Luka pada benjolan
sebelah kanan
↓
Q : seperti tertusuk-
Merangsang reseptor nyeri
Tusuk
↓
R : payudara sebelah
Nyeri akut
Kanan
S : skala 6
 T : saat banyak gerak

Do :
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak
mengelus area nyeri
 Pasien tampak
gelisah
Ds : Faktor penyakit
 Pasien mengatakan ↓
membatasi gerak untuk Nyeri saat bergerak
Mengurangi nyeri ↓
 Pasien mengatakan Membatasi gerak
cemas jika bergerak ↓
Gangguan mobilitas
Do : Pergerakan kurang
fisik
 Pasien Nampak lemah ↓

 Pasien Nampak hanya Gangguan mobilitas fisik

berbaring
 Pasien Nampak
membatasi gerakan

Ds : faktor penyakit
 Pasien mengatakan
selama sakit hanya
mampu berbaring dan membatasi gerak

duduk di tempat tidur Intoleransi aktivitas

 Pasien mengatakan
tirah baring
membatasi gerak
 Pasien mengatakan
 selama sakit tidak
mampu melakukan
intoleransi aktivitas
aktivitas
Do :
 Pasien tampak hanya
berbaring
 Pasien tampak lemah
 F. PERENCANAAN KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO Tujuan/Kriteria Hasil
KEPERAWATAN Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. D.0077 L.08066 Tingkat nyeri I.08238 Manajemen nyeri
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
agen pencedera fiologis , keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
ditandai dengan: jam diharapakan nyeri kualitas, intensitas nyeri
Ds : teratasi, dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
 Pasien mengatakan hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri pada payudara a. Keluhan nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
sebelah kanan b. Meringis menurun memperingan nyeri
P : adanya benjolan c. Gelisah menurun Terapeutik
pada payudara 1. Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
sebelah kanan nyeri
Q : seperti tertusuk- 2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Tusuk Edukasi
R : payudara sebelah 1. jelaskan penyebab yang memicu nyeri
Kanan 2. jelaskan strategi meredakan nyeri
S : skala 6 Kolaborasi
T : saat banyak gerak 1. kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 Do :
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak
mengelus area nyeri
 Pasien tampak
gelisah
2. D.0054 L.05042 I.05173
Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
pembatasan gerak di tandai keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan : jam diharapkan kemampuan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Ds : dalam gerakan meningkat Terapeutik
 Pasien mengatakan dengan kriteria hasil: 1. Fasilitasi aktivitas dengan alat bantu
membatasi gerak untuk a. Gerakan terbatas 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
Mengurangi nyeri menurun meningkatkan pergerakan
 Pasien mengatakan b. Kecemasan menurun Edukasi
cemas jika bergerak c. Nyeri saat bergerak 1. Anjurkan melakukan mobilisasi sederhana (mis,
Do : menurun berpindah dari tempat tidur kekursi )
 Pasien Nampak lemah
  Pasien Nampak hanya
berbaring
 Pasien Nampak
membatasi gerakan
3. D.0056 L.05047 I.05178
Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas Manajemen energi
berhubungan dengan imobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi:
ditandai dengan: keperawatan selama 3x24 1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
Ds : jam diharapkan kemampuan melakukan aktivitas
 Pasien mengatakan aktivitas meningkat, dengan 2. Identifikasi gangguan yang menyebabkan kelemahan
selama sakit hanya kriteria hasil: Terapeautik
mampu berbaring dan a. Nyeri saat bergerak 1. Lakukan latihan rentan gerak
duduk di tempat tidur menurun 2. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Pasien mengatakan b. Lemah menurun 3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
membatasi gerak mampu berjalan
 Pasien mengatakan Edukasi
selama sakit tidak 1. Anjurkan tirah baring
mampu melakukan
aktivitas
Do :
 Pasien tampak hanya
 berbaring
 Pasien tampak lemah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-I

Nama Pasien / umur : Ny.N/50 tahun

Ruang / kamar : Lontara 3 (onkologi)
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri akut Senin 31/01/2022 Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada payudara
Observasi sebelah kanan
10.00
1. Mengidentifikasi lokasi, O : - Pasien tampak meringis
karakteristik, durasi, frekuensi, A : Masalah nyeri belum teratasi
kualitas, intensitas nyeri 1. Keluhan nyeri menurun
Hasil : 2. Meringis menurun
P : adanya benjolan pada payudara 3. Gelisah menurun
10.15 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk P : Lanjutkan intervensi
R : payudara sebelah kanan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
S : skala 6 (sedang) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
10.30 T : saat banyak bergerak nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala 6 3. Mengidentifikasi respon nyeri non
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
verbal 4. Mengidentifikasi faktor yang
10.45 Hasil : pasien tampak meringis memperberat dan memperingan nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang 5. Menberikan tehnik non farmakologis
memperberat dan memperingan untuk mengurangi nyeri
10.50 nyeri 6. Mengontrol lingkungan yang
Hasil : berat saat bergerak dan akan memperberat rasa nyeri
berkurang saat membatasi gerak 7. Menjelaskan penyebab yang memicu
Terapeutik nyeri
1. Menberikan tehnik non 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
farmakologis untuk mengurangi 9. kolaborasi pemberian analgetik jika
nyeri perlu
Hasil : mengajarkan tehnik nafas
dalam
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil : menghindari pasien dari
lingkungan yang ribut
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab yang
memicu nyeri
Hasil : pasien mengetahui apa yang
bisa memicu nyeri timbul
2. Menjelaskan strategi meredakan
 nyeri
Hasil : mengajarkan tehnik napas
dalam
Kolaborasi
1. penatalaksanaan pemberian
analgetik jika perlu
Hasil : dokter dan perawat
kolaborasi pmberian obat

2. Gangguan Senin 31/01/2022 Dukungan mobilisasi S :- Pasien mengatakan membatasi gerak

mobilitas Observasi O : - Pasien Nampak lemah
14.00
fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Pasien Nampak hanya berbaring
keluhan fisik lainnya - Pasien Nampak membatasi gerakan

14.15 Hasil : nyeri saat bergerak lebih A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
2. Mengidentifikasi toleransi fisik teratasi
melakukan pergerakan a. Gerakan terbatas menurun
Hasil : pasien hanya mampu duduk b. Kecemasan menurun
selain berbaring c. Nyeri saat bergerak menurun
Terapeutik P : Lanjutkan intervensi
15.20 1. Memfasilitasi aktivitas dengan alat 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
bantu keluhan fisik lainnya
Hasil : aktivitas di bantu keluarga 2. Mengidentifikasi toleransi fisik
 2. Melibatkan keluarga untuk melakukan pergerakan
membantu pasien dalam 3. Memfasilitasi aktivitas dengan alat
15.30
meningkatkan pergerakan bantu
Hasil : pasien selalu di bantu 4. Melibatkan keluarga untuk membantu
keluarga pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi 5. Menganjurkan melakukan mobilisasi
15.45
1. Menganjurkan melakukan sederhana (mis, berpindah dari tempat
mobilisasi sederhana (mis, tidur kekursi )
berpindah dari tempat tidur kekursi )
Hasil : belum mampu sepenuhnya
berpindah dari tempat tidur ke kursi

3. Intoleransi Senin 31/01/2022 Manajemen energi S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas Observasi: aktivitas selama sakit
14.20
1. Memonitor lokasi dan
O: - Pasien tampak hanya berbaring
ketidaknyamanan selama melakukan
- Pasien tampak lemah
aktivitas
Hasil : nyeri pada payudara saat A : intoleransi aktivitas belum teratasi belum
bergerak dan beraktivitas lebih teratasi

14.35 2. Mengidentifikasi gangguan yang a. Nyeri saat bergerak menurun

menyebabkan kelemahan
 Hasil : jika nyeri timbul maka pasien b. Lemah menurun
akan lemah P : lanjutkan intervensi
Terapeautik
1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
14.50 1. Melakukan latihan rentan gerak
selama melakukan aktivitas
Hasil : pasien belum mampu
2. Mengidentifikasi gangguan yang
melakukan pergerakan lebih
15.15 menyebabkan kelemahan
2. Memberikan aktivitas distraksi yang
3. Melakukan latihan rentan gerak
menenangkan
4. Memberikan aktivitas distraksi yang
Hasil : pasien belum mampu
menenangkan
melakukannya
5. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
15.35 3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
jika tidak mampu berjalan
tidur, jika tidak mampu berjalan
6. Anjurkan tirah baring
Hasil : pasien di bantu keluarga jika
ingin duduk
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
15.45
Hasil : pasien dalam posisi tirah
baring

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II

 Nama Pasien / umur : Ny.N/50 tahun
Ruang / kamar : Lontara 3 (onkologi)
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri akut Selasa 01/02/2022 Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada payudara
Observasi sebelah kanan
14.00
1. Mengidentifikasi lokasi, O : - Pasien tampak meringis berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, A : Masalah nyeri belum teratasi
kualitas, intensitas nyeri 1. Keluhan nyeri menurun
Hasil : 2. Meringis menurun
P : adanya benjolan pada payudara 3. Gelisah menurun
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk P : Lanjutkan intervensi
R : payudara sebelah kanan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
S : skala 3 (ringan) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
14.25 T : saat banyak bergerak nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala 3 3. Mengidentifikasi respon nyeri non
14.35 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
verbal 4. Mengidentifikasi faktor yang
Hasil : pasien tampak meringis memperberat dan memperingan nyeri
14.55
4. Mengidentifikasi faktor yang 5. Menberikan tehnik non farmakologis
memperberat dan memperingan untuk mengurangi nyeri
 nyeri 6. Mengontrol lingkungan yang
Hasil : berat saat bergerak dan akan memperberat rasa nyeri
berkurang saat membatasi gerak 7. Menjelaskan penyebab yang memicu
Terapeutik nyeri

15.10 1. Menberikan tehnik non 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

farmakologis untuk mengurangi 9. kolaborasi pemberian analgetik jika
nyeri perlu
Hasil : mengajarkan tehnik nafas
dalam
15.25
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil : menghindari pasien dari
lingkungan yang ribut
15.35 Edukasi
1. Menjelaskan penyebab yang
memicu nyeri
Hasil : pasien mengetahui apa yang
15.45 bisa memicu nyeri timbul
2. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : mengajarkan tehnik napas
 15.55 dalam
Kolaborasi
1. penatalaksanaan pemberian
analgetik jika perlu
Hasil : dokter dan perawat
kolaborasi pmberian obat

2. Gangguan Selasa 01/02/2022 Dukungan mobilisasi S :- Pasien mengatakan membatasi gerak

mobilitas Observasi O : - Pasien Nampak lemah berkurang
14.00
fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Pasien Nampak hanya berbaring
keluhan fisik lainnya - Pasien Nampak membatasi gerakan

14.15 Hasil : nyeri saat bergerak lebih A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
2. Mengidentifikasi toleransi fisik teratasi
melakukan pergerakan a. Gerakan terbatas menurun
Hasil : pasien hanya mampu duduk b. Kecemasan menurun
selain berbaring c. Nyeri saat bergerak menurun
Terapeutik P : Lanjutkan intervensi
15.20 1. Memfasilitasi aktivitas dengan alat 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
bantu keluhan fisik lainnya
Hasil : aktivitas di bantu keluarga 2. Mengidentifikasi toleransi fisik
2. Melibatkan keluarga untuk melakukan pergerakan
membantu pasien dalam 3. Memfasilitasi aktivitas dengan alat bantu
 15.30 meningkatkan pergerakan 4. Melibatkan keluarga untuk membantu
Hasil : pasien selalu di bantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
keluarga 5. Menganjurkan melakukan mobilisasi
Edukasi sederhana (mis, berpindah dari tempat

15.45 1. Menganjurkan melakukan tidur kekursi )

mobilisasi sederhana (mis,
berpindah dari tempat tidur kekursi )
Hasil : belum mampu sepenuhnya
berpindah dari tempat tidur ke kursi

3. Intoleransi Selasa 01/02/2022 Manajemen energi S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas Observasi: aktivitas selama sakit
14.20
1. Memonitor lokasi dan
O: - Pasien tampak hanya berbaring
ketidaknyamanan selama melakukan
- Pasien tampak lemah berkurang
aktivitas
Hasil : nyeri pada payudara saat A : intoleransi aktivitas belum teratasi belum
bergerak dan beraktivitas lebih teratasi

14.35 2. Mengidentifikasi gangguan yang a. Nyeri saat bergerak menurun

menyebabkan kelemahan b. Lemah menurun
Hasil : jika nyeri timbul maka pasien
 akan lemah P : lanjutkan intervensi
Terapeautik
14.50 1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
1. Melakukan latihan rentan gerak
selama melakukan aktivitas
Hasil : pasien belum mampu
2. Mengidentifikasi gangguan yang
15.15 melakukan pergerakan lebih
menyebabkan kelemahan
2. Memberikan aktivitas distraksi yang
3. Melakukan latihan rentan gerak
menenangkan
4. Memberikan aktivitas distraksi yang
Hasil : pasien belum mampu
menenangkan
melakukannya
15.35 5. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
jika tidak mampu berjalan
tidur, jika tidak mampu berjalan
6. Anjurkan tirah baring
Hasil : pasien di bantu keluarga jika
ingin duduk
Edukasi

15.45 1. Anjurkan tirah baring

Hasil : pasien dalam posisi tirah
baring

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II

Nama Pasien / umur : Ny.N/50 tahun

 Ruang / kamar : Lontara 3 (onkologi)
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri akut Rabu 02/02/2022 Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada payudara
Observasi sebelah kanan
14.00
1. Mengidentifikasi lokasi, O : - Pasien tampak meringis berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, A : Masalah nyeri belum teratasi
kualitas, intensitas nyeri 1. Keluhan nyeri menurun
Hasil : 2. Meringis menurun
P : adanya benjolan pada payudara 3. Gelisah menurun
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk P : Lanjutkan intervensi
R : payudara sebelah kanan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
S : skala 2 (ringan) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
14.25 T : saat banyak bergerak nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala 2 3. Mengidentifikasi respon nyeri non
14.35 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
verbal 4. Mengidentifikasi faktor yang
Hasil : pasien tampak meringis memperberat dan memperingan nyeri
14.55
4. Mengidentifikasi faktor yang 5. Menberikan tehnik non farmakologis
memperberat dan memperingan untuk mengurangi nyeri
nyeri 6. Mengontrol lingkungan yang
 Hasil : berat saat bergerak dan akan memperberat rasa nyeri
berkurang saat membatasi gerak 7. Menjelaskan penyebab yang memicu
Terapeutik nyeri
15.10 1. Menberikan tehnik non 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
farmakologis untuk mengurangi 9. kolaborasi pemberian analgetik jika
nyeri perlu
Hasil : mengajarkan tehnik nafas
15.25 dalam
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil : menghindari pasien dari
lingkungan yang ribut
15.35
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab yang
memicu nyeri
Hasil : pasien mengetahui apa yang
15.45
bisa memicu nyeri timbul
2. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : mengajarkan tehnik napas
15.55 dalam
 Kolaborasi
1. penatalaksanaan pemberian
analgetik jika perlu
Hasil : dokter dan perawat
kolaborasi pmberian obat

2. Gangguan Rabu 02/02/2022 Dukungan mobilisasi S :- Pasien mengatakan membatasi gerak

mobilitas Observasi O : - Pasien Nampak lemah berkurang
14.00
fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Pasien Nampak hanya berbaring
keluhan fisik lainnya - Pasien Nampak membatasi gerakan

14.15 Hasil : nyeri saat bergerak lebih A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
2. Mengidentifikasi toleransi fisik teratasi
melakukan pergerakan a. Gerakan terbatas menurun
Hasil : pasien hanya mampu duduk b. Kecemasan menurun
selain berbaring c. Nyeri saat bergerak menurun
Terapeutik P : Lanjutkan intervensi
15.20 1. Memfasilitasi aktivitas dengan alat 6. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
bantu keluhan fisik lainnya
Hasil : aktivitas di bantu keluarga 7. Mengidentifikasi toleransi fisik
2. Melibatkan keluarga untuk melakukan pergerakan

15.30 membantu pasien dalam 8. Memfasilitasi aktivitas dengan alat bantu

meningkatkan pergerakan 9. Melibatkan keluarga untuk membantu
 Hasil : pasien selalu di bantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
keluarga 10. Menganjurkan melakukan mobilisasi
Edukasi sederhana (mis, berpindah dari tempat
15.45 1. Menganjurkan melakukan tidur kekursi )
mobilisasi sederhana (mis,
berpindah dari tempat tidur kekursi )
Hasil : belum mampu sepenuhnya
berpindah dari tempat tidur ke kursi

3. Intoleransi Rabu 02/02/2022 Manajemen energi S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas Observasi: aktivitas selama sakit
14.20
1. Memonitor lokasi dan
O: - Pasien tampak hanya berbaring
ketidaknyamanan selama melakukan
- Pasien tampak lemah berkurang
aktivitas
Hasil : nyeri pada payudara saat A : intoleransi aktivitas belum teratasi belum
bergerak dan beraktivitas lebih teratasi

14.35 2. Mengidentifikasi gangguan yang a. Nyeri saat bergerak menurun

menyebabkan kelemahan b. Lemah menurun
Hasil : jika nyeri timbul maka pasien P : lanjutkan intervensi
akan lemah
1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
14.50 Terapeautik selama melakukan aktivitas
1. Melakukan latihan rentan gerak 2. Mengidentifikasi gangguan yang
Hasil : pasien belum mampu menyebabkan kelemahan
15.15 melakukan pergerakan lebih 3. Melakukan latihan rentan gerak
2. Memberikan aktivitas distraksi yang 4. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan menenangkan
Hasil : pasien belum mampu 5. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur,

15.35 melakukannya jika tidak mampu berjalan

3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat 6. Anjurkan tirah baring
tidur, jika tidak mampu berjalan
Hasil : pasien di bantu keluarga jika
ingin duduk
Edukasi
15.45 1. Anjurkan tirah baring
Hasil : pasien dalam posisi tirah
baring