ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SKULL DEFECT DI RUANG PERAWATAN SAWIT

DEPAN RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Di susun oleh :

DESI FATMASARI

21.04.009

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
Nama pengkaji : Desi fatmasari Ruangan : P.sawit

Tgl pengkajian : selasa, 28 desember 2021 Waktu pengkajian : 09: 00 wita

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Inisial : Ny.N
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Islam/Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : biringere, bungoro pangkep
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ahmad
Alamat : pangkep
Hubungan dengan Klien : suami

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik : skull defect
III. KEADAAN UMUM
A. KELUHAN UTAMA : defek pada kepala sebelah kiri
B. ALASAN MASUK RS : pasien datang dengan keluhan defect pada kepala
sebelah kiri dengan riwayat kecelakaan sekitar 3 bulan yang lalu dan telah
dilakukan pembedahan craniotomy pada tanggal 29/09/2021 dan pasien masuk
kembali pada tanggal 24/12/2021 dan kembali dilakukan pembedahan
cranioplasty pada tanggal 27/12/2021
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pada saat di lakukan pengkajian pada
tanggal 28 desember 2021 pasien mengatakan nyeri di daerah kepala. Pasien
merasa cemas dan gelisah dengan keadaannya yang sekarang.
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : GCS E : 4 M : 6 V: 5
2. Tekanan Darah : 124/78 mmHg
3. Suhu : 36,8oc
4. Nadi : 85x/menit
5. Pernapasan : 17x/menit
E. PENGUKURAN
Sebelum sakit
1. Tinggi badan : 157Cm
2. Berat badan : 52 kg
3. Indeks massa tubuh (IMT) : 20,8 Kg/ m2

Setelah sakit
1. Tinggi badan : 157 Cm
2. Berat badan : 45 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT): 18 Kg/m2

F. GENOGRAM

81 79 80
9

?
35 ? 49
40

43 46

22 19
16
Keterangan :

Laki-laki : Kawin : Pasien:

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat dengan penyakit
yang sama.
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nyeri kepala, klien mengatakn gelisah dan
cemas dengan penyakitnya.
2) Data Objektif :
a. Klien tampak meringis karena nyeri kepala
b. Klien tampak sering mengelus daerah nyeri
c. Kebersihan rambut : Rambut klien dicukur habis dan kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe
d. Kebersihan kulit : kulit klien tampak lembab
e. Hygiene rongga mulut : mukosa bibir kering dan tampak pucat
f. Kebersihan gigi : gigi sdah tidak lengkap dan tidak ada
karies
g. Kebersihan lidah : lidah terlihat putih
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
 Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan
3x/hari dengan nasi, sayur, lauk
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya berkurang makan
3x/hari dengan mengkomsumsi bubur tapi hanya mampu
menghabiskan ½ dari porsi makanan yang di sediakan
b. Data Objektif
1) Objektif :
Pasien hanya mampu menghabiskan ½ dari porsi makanan rumah sakit
2) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kepala : Bentuk kepala ansimetris, kulit kepala tampak
bersih, rambut ada tapi tidak merata dan tidak
ada nyeri tekan
Kulit : Kulit tampak lembab
Mata : Anemis (-)
Ikterus (-)

Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda

peradangan/perdarahan.
Rongga Mulut : Mukosa bibir kering dan tampak pucat
Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah dengan
baik
Lidah : Lidah berwarna putih
Gigi : gigi sudah tidak lengkap dan tidak ada karies
Faring : Tidak ada hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka pembedahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik 24x/menit
3. KAJIAN POLA ELIMINASI
a. Data Subyektif :
 1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan BAK
dan BAB lancar dengan frekuensi BAB normal 3 kali sehari hinggan 3
kali seminggu dan BAK 1-8 liter perhari dengan warna urin normal
atau kuning muda
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan BAB dan BAK
tetap lancar dengan frekuensi yang sama sebelum sakit namun BAK
saat sakit berwarna kecoklatan
b. Data Obyektif
1) Observasi : klien tidak memiliki masalah dengan BAB dan
BAK
4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melakukan aktivitas mulai jam 08.00-17.00 dan aktifitas klien hampir
setiap hari di rumah sakit pangkep
2) Keadaan sejak sakit : Pasien terbaring di tempat tidur dan
aktivitas tidak selalu di bantu
b. Data Obyektif
1) Observasi
Makan :2
Mandi :2 Keterangan :
Berpakaian :2 2 : Mandiri
Buang air besar :3 1 : Bantuan dengan alat
Buang air kecil :1 3 : bantuan dengan orang
Mobilisasi di tempat tidur : 2 4 : Bantuan penuh
Ambulasi : Tempat tidur
Postur tubuh : tinggi dan tidak kurus
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Pasien terbaring di temapt tidur
2) Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : Warna kembali normal kurang dari 2
detik
5. KAJIAN POLA AKTIFITAS
a. Data Subjektif
 1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur
b. Data Obyektif
1) Observasi : pasien hanya berbaring di tempat tidur
6. KAJIAN AKTIVITAS TIDUR
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidur cukup setiap
malamnya
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidurnya baik dan
tidak terganggu
b. Data objektif : pasien tampak tertidur lelap
7. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia
mampu mengambil keputusan dengan baik dan mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan saat ini sebagian
dari aktifitasnya di bantu keluarga
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tampak merasa cemas dengan
penyakitnya
8. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa di hargai
dan di sayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang
dulu
2) Kadaan sejak sakit : Pasien mengatakan merasa sedih
dengan keadaannya sekarang dan berharap agar segera sembuh
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Rentang perhatian : Pasien tampak ingin di perhatikan dan
di rawat dengan baik, ia berharap agar cepat sembuh
 Suara dan tata bicara : bunyi suara pasien terdengar jelas, tata
bicara pasien sopan
2) Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : Pasien tidak memiliki kelainan sejak
lahir

9. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, pasien dapat
beradaptasi dengan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : keluarga Pasien mengatakan sejak sakit
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien menyapa pasien lain di samping tempat
tidurnya
10. PENGKAJIAN REPRODUKSI-SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksi
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tidak mengalami gangguan
seksual
11. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik dan mengambil keputusan dengan sendiri
serta bersama keluarganya
2) Keadaan sejak sakit : Pasien selalu berdoa dan berharap agar
di beri kesembuhan
 b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak cemas

12. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melaksanakan sholat 5 waktu
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit pasien
tidak melaksakan sholat karna terbaring di tempat tidur
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak tidak melaksanakan sholat karena
terbaring di tempat tidur
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
 HEMATOLOGI
HB :13,2
WBC : 6,6
RBC : 4,60
 KIMIA DARAH
GDS : 104
Fungsi ginjal
Ureum : 9
Kreatinin : 0,79
Fungsi hati
SGOT : 13
SGPT : 7
B. TERAPI MEDIKASI
- Asam tranecsamat IV 50 g/24 jam
- Ceftriaxone IV
- Ranitidine IV 30 g/24 jam
- Cetorolac IV 30 g/24 jam
C. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif Data Obyektif

a. Pasien mengatakan nyeri kepala  Pasien meringis

P : skull defect
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada daerah kepala
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10)
T : hilang timbul
b. Klien mengatakan gelisah
c. Klien mengatakan cemas dengan
penyakitnya
 Pasien tampak mengelus area
nyeri
 Pasien tampak gelisah
 Klien Nampak pucat
 Klien tampak cemas
 Konjungtiva anemis
 Terpasang drain di kepala
 jahitan di kepala
 teradapat sayatan pembedahan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Ansietas
4. Resiko infeksi

E. ANALISA DATA

Data Dx. Keperawatan Etiologi

Ds :
a. Pasien Post op cranioplasty
mengatakan
 nyeri dibagian Perdarahan dikepala
kepala
P : post op Laserasi pembuluh darah
cranioplasty
Q : nyeri seperti Reseptor nyeri meningkat
ditusuk-tusuk Nyeri akut
R :pada daerah
kepala Nyeri akut
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
Do :
a. Pasien tampak
meringis
b. Pasien tampak
mengelus area
nyeri
c. Pasien tampak
gelisah
Faktor resiko : Kecelakaan lalu lintas
 Cedera kepala
 Efek samping Resiko ketidak Terjadi benturan pada kepala
tindakan operasi efektifan perfusi
jaringan serebral Perdarahan
Gangguan sirkulasi kejaringan
otak

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral

Ds : Post pembedahan
 Klien
mengatakan Kurang informasi
gelisah
  Klien Kurang pengetahuan
mengatakan Ansietas
cemas dengan Ansietas
penyakitnya
Do :
 Klien Nampak
gelisah
 Klien Nampak
cemas
Factor resiko : Proses pembedahan
 Efek prosedur Sayatan pada kulit kepala
invasive Jahitan luka
( pembedahan ) Resiko infeksi Terpasang drine pada kepala
 Kerusakan kulit Resiko infeksi
akibat
pembedahan
F. RENCANA KEPERAWATAN

TANGGA NO DX KEPERAWATAN INTERVENSI

SLKI SIKI
L
28/12/2021 1. D.0077 L.08066 I.08238
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam Observasi
fisik yang ditandai diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi,
dengan: dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
 Pasien tampak  Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas
meringis  Meringis menurun nyeri.
 Pasien tampak  Gelisah menurun Rasional : untuk mengetahui
gelisah daerah nyeri, kualitas, kapan
 Pasien tampak nyeri dirasakan, faktor
mengelus area pencetus, berat ringannya
nyeri nyeri yang dirasakan.
 Identifikasi skala nyeri
Rasional : agar dapat
membantu perawat untuk
mengetahui tingkat nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
verbal
 Rasional : mengetahui
keadaan tidak menyenangkan
klien yang tidak sempat dan
tidak bias digambarkan oleh
klien
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperberat nyeri
Rasional : untuk mengetahui
apa saja yang memperingan
dan memperburuk nyeri
Terapeutik
 Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Rasional : untuk mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan
oleh klien
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Rasional : untuk mengurangi
 nyeri yang dirasakan pasien
dan memberikan rasa
nyaman
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri
Rasional : agar tidak salah
dalam melakukan tindakan
mengatasi nyeri
2. Edukasi
 Jelakan penyebab, periode,
L.14125 dan pemicu nyeri
Setelah dilakukan tindakan Rasional : untuk memberikan
D.0017 keperawatan selama 3x24 jam pemahaman agar pasien tidak
Resiko perfusi serebral diharapkan perfusi serebral gelisah saat nyeri timbul
tidak efektif di tandai meningkat dengan kriteria hasil :  Jelaskan strategi meredakan
dengan :  Tekanan intracranial nyeri
 Cedera kepala menurun Rasional : agar pasien dapat
 Efek samping  Perdarahan menurun mengerti cara meredakan
tindakan operasi  Gelisah menurun nyeri pada saat nyeri timbul
 Cemas menuru  Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Rasional : agar pasien dapat
mengatasi nyeri secara
mandiri apabila nyeri timbul
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian analgetik
jika perlu
Rasional : untuk membantu
mengurangi rasa nyeri

I.09325
Manajemen peningkatan tekanan
3. intracranial
Observasi
 identifikasi penyebab TIK
rasional : agar perawat
mengetahui apa yang
D.0080 menjadi factor penyebab
Ansietas berhubungan tekanan intracranial
13/12/2021 dengan proses  Monitor tanda dan gejala
pembedahan peningkatan TIK
Yang di tandai dengan : Rasional : untuk mencegah
 Klien Nampak
 gelisah terjadinya TIK
 Klien Nampak Terapeutik
cemas  Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan
L.09093 yang tenang
Setelah dilakukan tindakan Rasional : agar klien merasa
keperawatan selama 3x24 jam nyaman dan tidak terlalu
Diharapkan tingkat ansietas gelisah
berkurang dengan kriteria hasil :  Berikan posisi semi fowler
 Verbalisasi kebingungan Rasional : untuk menurunkan
menurun TIK pada pasien cedera
 Verbalisasi khawatir akibat kepala
kondisi yang dihadapi  Pertahankan suhu tubuh
menurun normal
 Perilaku gelisah menurun Rasional : untuk
 Perilaku tegang menurun meminimalisir terjadinya
kejang
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian anti
konvulsan,jika perlu
Rasional : untuk mencegah
 atau mengatasi kejang

I.09314
Reduksi ansietas
Observasi
4.  Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah
Rasional : agar diketahui
kapan klien mengalami
ansietas
 Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
Rasional : agar perawat dapat
mengetahui kemampuan
klien dalam mengambil
keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas
Rasional : agar dapat
diketahui apa tanda yang ada
pada klien baik verbal
maupun non verbal
D.0142 Terapeutik
Resiko infeksi di tandai  Ciptakan suasana terapeutik
dengan : untuk menumbuhkan
 Terpasang drain kepercayaan
di kepala Rasional : untuk mengurangi
 Terdapat luka rasa cemas klien
jahitan  Temani pasien untuk
 Sayatan pada kulit mengurangi kecemasan, jika
kepala diperlukan
Rasional : agar rasa cemas
klien dapat berkurang
 Pahami suasana yang
L.14137 membuat ansietas
Setelah dilakukan tindakan Rasional : agar tidak terjadi
keperawatan selama 3x24 jam di kecemasan pada klien
harapkan resiko infeksi terkontrol  Dengarkan dengan penuh
dengan kriteria hasil : perhatian
 Kemerahan menurun Rasional : untuk
 Bengkak menurun menumbuhkan rasa
kepercayaan klien
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
Rasional : agar klien tidak
merasa kaget jika terjadi
sensasi yang lain
 Informasikan secara actual
mengenal diagnosis,
pengobatan dan prognosis
Rasional : agar klien
memiliki pengetahuan agar
tidak menimbulkan
kekhawatiran berlebih
 Anjurkan keluarga agar tetap
bersama pasien
Rasional : agar klien tidak
merasa sepi dan terlalu cemas
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Rasional : untuk membantu
mencegah atau mengurangi
kecemasan

I.14539
Pencegahan infeksi
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Rasional : agar infeksi dapat
terkontrol
Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada
area edema
Rasional : untuk mengurangi
kebengkakan
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Rasional : agar perawat dan
pasien tetap aman dari kuman
 Pertahankan tehnik aseptic
pada pasien yang beresiko
tinggi
Rasional : untuk melindungi
klien dari infeksi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Rasional : agar klien
mengetahui tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Rasional : agar klien mampu
mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
Rasional : agar klien dan
keluarga bisa memperhatikan
luka
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi jika
perlu
Rasional : untuk mempercepat
penyembuhan luka
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-I

Nama Pasien / umur : Ny.N 46 Tahun

Ruang / kamar : perawatan sawit A/1
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Nyeri akut Selasa Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
28/12/2021 10.00 Observasi sebelah kiri
 mengidentifikasi lokasi,karakteristik, O:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien tampak meringis
nyeri A:
Hasil :  Meringis menurun
P : post op cranioplasty  Gelisah menurun
10.15 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk  Keluhan nyeri menurun
10.30 R : kepala P : lanjutkan intervensi
S : skala nyeri 4( sedang)  mengidentifikasi lokasi,karakteristik,
T : hilang timbul durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
10.45  mengidentifikasi skala nyeri nyeri
Hasil : skala nyeri 4  mengidentifikasi skala nyeri
 mengidentifikasi factor yang  mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri memperberat dan memperingan nyeri
 Hasil : berat jika ada tekanan pada  Memberikan teknik nonfarmakolgis
10.50 area kepala untuk mengurangi rasa nyeri
Terapeutik : (terapi music, kompres air
 Memberikan teknik nonfarmakolgis hangat/dingin,)
untuk mengurangi rasa nyeri  Menjelaskan penyebab, periode dan
11.00 (terapi music, kompres air pemicu nyeri
hangat/dingin,)  Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Pasien dapat melakukannya
Edukasi :
 Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami yang
dijelaskan tentang penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam

2. Resiko Selasa Manajemen peningkatan tekanan S :

perfusi 28/12/2021 intracranial O:
serebral Observasi Factor resiko :
tidak efektif 09.00  mengidentifikasi penyebab TIK  Adanya cedera kepala
09.15 hasil : akibat adanya cedera kepala  Efek samping tindakan oprasi
 memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK A:
Hasil : tanda dan gejala sudah di  Tekanan intracranial menurun
09.35 monitoring sejak awal  Perdarahan menurun
Terapeutik  Gelisah menurun
 Minimalkan stimulus dengan  Cemas menurun
09.45 menyediakan lingkungan yang tenang P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perawat maupun keluarga  mengidentifikasi penyebab TIK
10.00 selalu berusaha menciptakan
 memonitor tanda dan gejala peningkatan
lingkungan yang tenang
TIK
 Berikan posisi semi fowler
 Minimalkan stimulus dengan
10.15 Hasil : pasien selalu di posisikan
menyediakan lingkungan yang tenang
semifowler untuk mencegah
 Berikan posisi semi fowler
terjadimya peningkatan TIK
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : perawat selalu menjaga suhu
Hasil : perawat selalu menjaga suhu
klien
klien
 Kolaborasi pemberian anti
Kolaborasi
konvulsan,jika perlu
 Kolaborasi pemberian anti
 konvulsan,jika perlu
Hasil : kolaborasi dokter dan perawat

3. Ansietas Selasa Reduksi ansietas S:

28/12/2021 Observasi  Pasien mengatakan cemas dengan
09.00  Mengidentifikasi saat tingkat ansietas penyakit yang dia alami
berubah O:
09.15 Hasil : tingkat ansietas selalu berubah  Pasien tampak gelisah
09.30 ubah A:
 Mengidentifikasi kemampuan  Verbalisasi kebingungan menurun
mengambil keputusan  Verbalisasi khawatir akibat kondisi
09.40 Hasil : klien mengambil keputusan yang dihadapi menurun
dengan berdiskusi dengan suami  Perilaku gelisah menurun
10.00  Memonitor tanda-tanda ansietas  Perilaku tegang menurun
10.15 Hasil : perawat selalu memonitor P : lanjutkan intervensi
tanda dan gejala ansietas  Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
10.35 Terapeutik berubah
 Menciptakan suasana terapeutik untuk  Mengidentifikasi kemampuan
10.45 menumbuhkan kepercayaan mengambil keputusan
Hasil : klien tampaknya percaya  Memonitor tanda-tanda ansietas
10.50 dengan perawat dan dokter
  Menemani pasien untuk mengurangi  Menciptakan suasana terapeutik untuk
11.00 kecemasan, jika diperlukan menumbuhkan kepercayaan
Hasil : pasien lebih nyaman ditemani  Menemani pasien untuk mengurangi
keluarga kecemasan, jika diperlukan
11.30  Memahami suasana yang membuat  Memahami suasana yang membuat
ansietas ansietas
Hasil : saat klien merasa sendiri maka  Mendengarkan dengan penuh perhatian
ansietasnya semakin tinggi  menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
 Mendengarkan dengan penuh yang mungkin dialami
perhatian  Informasikan secara actual mengenal
Hasil : klien sangat suka di dengarkan diagnosis, pengobatan dan prognosis
 Menganjurkan keluarga agar tetap
Edukasi bersama pasien
 menjelaskan prosedur, termasuk  Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
sensasi yang mungkin dialami jika perlu
hasil : klien sudah mulai memahami
prosedur
 Informasikan secara actual mengenal
diagnosis, pengobatan dan prognosis
Hasil : keluarga dank lien sudah mulai
memahami
  Menganjurkan keluarga agar tetap
bersama pasien
Hasil : keluarga selalu menemani klien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
Hasil : dokter dan perawat selalu melakukan
kolaborasi
4. Resiko Selasa Pencegahan infeksi S:
infeksi 28/12/2021 Observasi O:
 Monitor tanda dan gejala infeksi Resiko infeksi
Hasil : keluarga maupun perawat
09.00  Efek prosedur invasive
selalu memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik ( pembedahan )
 memberikan perawatan kulit pada area  Kerusakan kulit akibat pembedahan
09.15 edema
Hasil : keluarga maupun perawat A :
selalu membersihkan area luka  Kemerahan menurun
09.35  mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan  Bengkak menurun
pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil : selalu menerapkan cuci tangan
 mempertahankan tehnik aseptic pada  Monitor tanda dan gejala infeksi
pasien yang beresiko tinggi  memberikan perawatan kulit pada area
Hasil : melakukan prosedur kerja yang edema
09.44
meminimalisir kontaminen  mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.00 mikroorganisme yang dapat kontak dengan pasien dan lingkungan
 menyebabkan infeksi
Edukasi
 mengjarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
Hasil : keluarga dan pasien sudah
mulai mengetahui cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
pasien
 mempertahankan tehnik aseptic pada
pasien yang beresiko tinggi
 mengjarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II

Nama Pasien / umur : Ny.N 46 Tahun

Ruang / kamar : perawatan sawit A/1
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Nyeri akut Rabu Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
29/12/2021 10.00 Observasi sudah berkurang
 mengidentifikasi lokasi,karakteristik, O:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien tampak meringis
nyeri A:
Hasil :  Meringis menurun
P : post op cranioplasty  Gelisah menurun
10.15 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk  Skala nyeri menurun dari 4 menjadi 2
10.30 R : kepala  Keluhan nyeri membaik
S : skala nyeri 2 P : lanjutkan intervensi
T : hilang timbul  mengidentifikasi lokasi,karakteristik,
10.45  mengidentifikasi skala nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Hasil : skala nyeri 2 nyeri
 mengidentifikasi factor yang  mengidentifikasi skala nyeri
memperberat dan memperingan nyeri  mengidentifikasi factor yang
Hasil : berat jika ada tekanan pada memperberat dan memperingan nyeri
10.50 area kepala  Memberikan teknik nonfarmakolgis
Terapeutik : untuk mengurangi rasa nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakolgis (terapi music, kompres air
untuk mengurangi rasa nyeri hangat/dingin,)
11.00 (terapi music, kompres air  Menjelaskan penyebab, periode dan
hangat/dingin,) pemicu nyeri
Hasil : Pasien dapat melakukannya  Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami yang
dijelaskan tentang penyebab, periode,
 dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam

2. Resiko Rabu Manajemen peningkatan tekanan S :

perfusi 29/12/2021 intracranial O:
serebral Observasi Factor resiko :
tidak efektif 09.00  mengidentifikasi penyebab TIK  Adanya cedera kepala
09.15 hasil : akibat adanya cedera kepala  Efek samping tindakan oprasi
 memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK A:
Hasil : tanda dan gejala sudah di  Tekanan intracranial menurun
09.35 monitoring sejak awal  Perdarahan berkurang
Terapeutik  Gelisah menurun
 Minimalkan stimulus dengan  Cemas menurun
09.45 menyediakan lingkungan yang tenang P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perawat maupun keluarga  mengidentifikasi penyebab TIK
10.00 selalu berusaha menciptakan
 memonitor tanda dan gejala peningkatan
lingkungan yang tenang
TIK
 Berikan posisi semi fowler
 10.15 Hasil : pasien selalu di posisikan  Minimalkan stimulus dengan
semifowler untuk mencegah menyediakan lingkungan yang tenang
terjadimya peningkatan TIK  Berikan posisi semi fowler
 Pertahankan suhu tubuh normal  Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : perawat selalu menjaga suhu Hasil : perawat selalu menjaga suhu
klien klien
Kolaborasi  Kolaborasi pemberian anti
 Kolaborasi pemberian anti konvulsan,jika perlu
konvulsan,jika perlu
Hasil : kolaborasi dokter dan perawat

3. Ansietas Rabu Reduksi ansietas S:

29/12/2021 Observasi  Pasien mengatakan cemas dengan
09.00  Mengidentifikasi saat tingkat ansietas penyakit sudah sedikit teratasi
berubah O:
09.15 Hasil : tingkat ansietas selalu berubah  Pasien tampak gelisah
09.30 ubah A:
 Mengidentifikasi kemampuan  Verbalisasi kebingungan berkurang
mengambil keputusan  Verbalisasi khawatir akibat kondisi
09.40 Hasil : klien mengambil keputusan yang dihadapi berkurang
dengan berdiskusi dengan suami  Perilaku gelisah berkurang
10.00  Memonitor tanda-tanda ansietas  Perilaku tegang berkurang
10.15 Hasil : perawat selalu memonitor P : lanjutkan intervensi
tanda dan gejala ansietas  Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
10.35 Terapeutik berubah
 Menciptakan suasana terapeutik untuk  Mengidentifikasi kemampuan
10.45 menumbuhkan kepercayaan mengambil keputusan
Hasil : klien tampaknya percaya  Memonitor tanda-tanda ansietas
10.50 dengan perawat dan dokter  Menciptakan suasana terapeutik untuk
 Menemani pasien untuk mengurangi menumbuhkan kepercayaan
11.00 kecemasan, jika diperlukan  Menemani pasien untuk mengurangi
Hasil : pasien lebih nyaman ditemani kecemasan, jika diperlukan
keluarga  Memahami suasana yang membuat
11.30  Memahami suasana yang membuat ansietas
ansietas  Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : saat klien merasa sendiri maka  menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
ansietasnya semakin tinggi yang mungkin dialami
 Mendengarkan dengan penuh  Informasikan secara actual mengenal
perhatian diagnosis, pengobatan dan prognosis
Hasil : klien sangat suka di dengarkan
 Menganjurkan keluarga agar tetap
bersama pasien
Edukasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
  menjelaskan prosedur, termasuk jika perlu
sensasi yang mungkin dialami
hasil : klien sudah mulai memahami
prosedur
 Informasikan secara actual mengenal
diagnosis, pengobatan dan prognosis
Hasil : keluarga dank lien sudah mulai
memahami
 Menganjurkan keluarga agar tetap
bersama pasien
Hasil : keluarga selalu menemani klien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
Hasil : dokter dan perawat selalu melakukan
kolaborasi
4. Resiko Rabu Pencegahan infeksi S:
infeksi 29/12/2021 Observasi O:
 Monitor tanda dan gejala infeksi Resiko infeksi
Hasil : keluarga maupun perawat
 Efek prosedur invasive
selalu memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik ( pembedahan )
 memberikan perawatan kulit pada area  Kerusakan kulit akibat pembedahan
 edema
Hasil : keluarga maupun perawat
selalu membersihkan area luka
 mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Hasil : selalu menerapkan cuci tangan
 mempertahankan tehnik aseptic pada
pasien yang beresiko tinggi
Hasil : melakukan prosedur kerja yang
meminimalisir kontaminen
mikroorganisme yang dapat
menyebabkan infeksi
Edukasi
 mengjarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
Hasil : keluarga dan pasien sudah
mulai mengetahui cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
A:
 Kemerahan berkurang
 Bengkak berkurang
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 memberikan perawatan kulit pada area
edema
 mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 mempertahankan tehnik aseptic pada
pasien yang beresiko tinggi
 mengjarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-III

Nama Pasien / umur : Ny.N 46 Tahun

Ruang / kamar : perawatan sawit A/1
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Nyeri akut Kamis Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
30/12/2021 Observasi sudah tidak ada
15.00  mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil :  Pasien tampak membaik
S : skala nyeri 0 A:
 Meringis tidak ada
 Gelisah tidak ada
 Skala nyeri menurun dari 2 menjadi 1
 Keluhan nyeri membaik
P : pertahankan intervensi
2. Resiko Kamis Manajemen peningkatan tekanan S :
perfusi 30/12/2021 intracranial O:
serebral Observasi Factor resiko :
tidak efektif 09.00  mengidentifikasi penyebab TIK  Adanya cedera kepala
09.15 hasil : akibat adanya cedera kepala  Efek samping tindakan oprasi
 memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK A:
Hasil : tanda dan gejala sudah di  Tekanan intracranial menurun
09.35 monitoring sejak awal  Perdarahan berkurang
Terapeutik  Gelisah berkurang
 Minimalkan stimulus dengan  Cemas berkurang
09.45 menyediakan lingkungan yang tenang P : Lanjutkan intervensi
 Hasil : perawat maupun keluarga  mengidentifikasi penyebab TIK
10.00 selalu berusaha menciptakan  memonitor tanda dan gejala peningkatan
lingkungan yang tenang TIK
 Berikan posisi semi fowler  Minimalkan stimulus dengan
10.15 Hasil : pasien selalu di posisikan menyediakan lingkungan yang tenang
semifowler untuk mencegah  Berikan posisi semi fowler
terjadimya peningkatan TIK  Pertahankan suhu tubuh normal
 Pertahankan suhu tubuh normal Hasil : perawat selalu menjaga suhu
Hasil : perawat selalu menjaga suhu klien
klien  Kolaborasi pemberian anti
Kolaborasi konvulsan,jika perlu
 Kolaborasi pemberian anti
konvulsan,jika perlu
Hasil : kolaborasi dokter dan perawat

3. Ansietas Kamis Reduksi ansietas S:

30/12/2021 Observasi  Pasien mengatakan sudah tidak cemas
15.00 Ansietas teratasi lagi
O:
 Pasien tampak tenang
A:
  Verbalisasi kebingungan tidak ada
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi
yang dihadapi tidak ada
 Perilaku gelisah tidak ada
 Perilaku tegang tidak ada
P : pertahankan intervensi
4. Gangguan Rabu Pencegahan infeksi S:
integritas 29/12/2021 Observasi O:
kulit/jaringa  Monitor tanda dan gejala infeksi Resiko infeksi
Hasil : keluarga maupun perawat
n  Efek prosedur invasive
selalu memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik ( pembedahan )
 memberikan perawatan kulit pada area  Kerusakan kulit akibat pembedahan
edema
Hasil : keluarga maupun perawat A :
selalu membersihkan area luka  Kemerahan berkurang
 mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan  Bengkak berkurang
pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil : selalu menerapkan cuci tangan
 mempertahankan tehnik aseptic pada  Monitor tanda dan gejala infeksi
pasien yang beresiko tinggi  memberikan perawatan kulit pada area
Hasil : melakukan prosedur kerja yang edema
meminimalisir kontaminen  mencuci tangan sebelum dan sesudah
mikroorganisme yang dapat kontak dengan pasien dan lingkungan
menyebabkan infeksi pasien
Edukasi  mempertahankan tehnik aseptic pada
pasien yang beresiko tinggi
 mengjarkan cara memeriksa kondisi  mengjarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi luka atau luka operasi
Hasil : keluarga dan pasien sudah
mulai mengetahui cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi