RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN D DENGAN CEDERA

KEPALA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD

Dr.SOEKARDJO TASIKMALAYA

Nama mahasiswa : Devi Apriyanti

NPM : 1490121024
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Dr Soekardjo,
Tasikmalaya

A. Pengkajian
Tanggal : 22 Desember 2021
Jam : 07.15 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn.N
Usia : 91 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sambongpari, Tasikmalaya
Diagnosa Medis :
No RM :
2. Pengkajian Primer
a. Airway : Bebas,
b. Breathing : Teratur, RR 22 x/m
c. Circulation : nadi 56x/menit, SpO2 : 95%, perdarahan ±250 cc
d. Disability : Alert, GCS Compos Mentis (E:4, V:5, M:6)

3. Pengkajian Sekunder
Keluhan Utama : Cidera kepala

klien datang ke IGD dengan diantar keluarganya menggunakan kendaraan

pribadi pada saat datang kepala pasien sudah terpasang balutan, pada saat
dikaji klien terjatuh saat di toilet, klien terjatuh kedalam sumur sedalam 4
meter, kepala klien terbentur batu, tampak keluar darah dari daerah luka,
tampak luka robek yang tidak beraturan, klien tidak ada Riwayat pingsan,
tidak ada pusing, tidak ada mual / muntah. Klien mengatakan nyeri dengan
skala 7 (0-10), klien tampak meringis dan melokalisir area nyeri, nyei
dirasakan diarea kepala. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat dan
keras.
Riwayat Subyektif
S (Sign and Tampak keluar darah dari daerah benturan,
symptom): tampak luka robek, ukursn luka 15x5x7 yang
Tanda & gejala yang tidak beraturan, klien tidak ada Riwayat pingsan,
muncul pada psien. tidak ada pusing, tidak ada mual / muntah.
klien mengatakan nyeri dengan skala nyeri 7,
nyeri dirasakan di area kepala, nyeri dirasakan
seperti tertimpa benda berat dan keras,
A (Alergi) Keluarga Klien mengatakan klien tidak memiliki
Adanya alergi Riwayat alergi makanan ataupun obat obatan
makanan, obat &
lingkungan
M (Medikamentosa) Keluarga klien mengatakan klien tidak sedang
Obat atau herbal yang mengonsumsi obat apapun.
saat ini dikonsumsi
rutin oleh pasien
P (Partinent medical Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
or surgical history)
Riwayat penyakit dan
pembedahan yang
berhubungan dengan
gejala psien
L (Last oral intake) Keluarga pasien mengatakan terakhir klien
Asuan makan terakhir minum.

E (Event leading up to Pasien tidak bekerja, keluarga klien mengatakan

illness or injury) pada pukul 07.00 wib pasien ke toilet untuk
Riwayat yang meninmba air tiba-tiba terdengar suara minta
menyebabkan tolong, ternyata pasien sudah terjatuh ke dalam
penyakit atau cedera sumur dengan kedalaman sumur sedalam 4
meter, pasien mengalami luka robek pada kepala
bagian kiri..

Tanda-tanda Vital
TD :187/77 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 56 x/menit
S : 35 ‘20C

Head to toe
Kepala :
Pupil isokor, konjungtiva anemis, terdapat luka robek pada kepala, tampak
ada pengeluaran darah dari daerah robekan di kepala bagian temporal,
panjang luka ±15cm kedalaman luka 5 cm lebar luka 7cm.
 Leher :
Tidak terdapat jejas, tidak ada pergeseran tulang, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis.

Dada :
tidak terdapat jejas, respirasi regular, RR 22x/m, tidak ada bantuan
pernafasan, tidak retraksi dinding dada, suara nafas sonor / vesikuler, suara
jantung normal (lup dup).

Musculoskeletal:
Kekuatan otot
5 5
5 5
Kulit dan integument:
Terdapat luka di daerah kepala, dengan panjang luka ±15 cm kedalaman
luka ±5 cm xlebar luka ±7cm,. .

4. Analisa Data
Data Etiologic Problem
DS: Benturan Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri di ↓
area luka robek Trauma akibat
deselerasi/akselerasi
DO: ↓
- Skala nyeri 7 (0-10) Robekan dan distorsi
-Pasien tampak meringis ↓
- Pasien tampak gelisah Jaringan sekitar tertekan
-Nampak ada luka robek ↓
pada bagian kepala 15 cm-5 Nyeri akut
cm-7 cm
-tekanan darah 187/77
mmHg

DS : keluarga pasien Benturan Gangguan integritas

mengatakan luka robek pada ↓ kulita/jaringan
daerah kepala Trauma akibat
deselerasu/akselerasi
DO : ↓
- Kerusakan pada Trauma pada jaringan lunak
lapisan jaringan kulit ↓
 kepala akibat Rusaknya jaringan kepala
benturan ↓
- Perdarahan ±250 cc Gangguan kerusakan
- Tampak kesakitan integritas kulit/jarngan

DS : keluarga pasien Benturan Resiko infeksi

mengatakan luka robek pada ↓
daerah kepala Trauma akibat
deselerasu/akselerasi
↓
DO : Trauma pada jaringan lunak
- Luka terbuka pada ↓
daerah kepala Rusaknya jaringan kepala
- Terdapat perdarahan ↓
- Luas luka 15cm- Luka terbuka
5cm-7cm ↓
- Suhu tubuh 35,2 C Resiko infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
adanya luka robek pada kepala akibat benturan
DS:
- Klien mengeluh nyeri di area kepala luka robek

DO:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Nampak ada luka robek pada bagian kepala ukuran luka 15 cm-5
cm-7 cm
- Tekanan darah 187/77 mmHg

2. Gangguan Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

kerusakan kult ditandai dengan adanya luka robekan kepala akibat
benturan
DS : keluarga pasien mengatakan luka robek pada daerah kepala

DO :
- Kerusakan pada lapisan jaringan kulit kepala akibat benturan
- Perdarahan ±250 cc
- Tampak kesakitan

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka robekan kepala ditandai dengan

luka terbuka di daerah kepala
DS :
- keluarga pasien mengatakan luka robek pada daerah kepala
 DO :
- Luka terbuka pada daerah kepala
- Terdapat perdarahan
- Luas luka 15cm-5cm-7cm
- Suhu tubuh 35,2 C

C. Rencana Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri Akut b.d Setelah tindakan - Manajemen Nyeri (I. 08238)
Agen pencegera keperawatan selama 1x24
fisik ditandai jam tingkat nyeri 1. Observasi
denganadanya berkurang
Kriteri hasi  lokasi,
1.keluhan nyeri menurun ( karakteristik, durasi,
5) frekuensi, kualitas,
2. meringis menuru (5) intensitas nyeri
3. gelisah menurun (5)  Identifikasi
skala nyeri
 Identifikasi
respon nyeri non verbal
 Identifikasi
faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi
istirahat dan tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
memonitor nyri secara
mandiri
 Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka(I.14564 )

Kerusakan keperawatan selama 1x24
integritas jam masalah kerusakan 1. Observasi
kulit/jaringan Integritas Kulit Dan  Monitor
berhubungan Jaringan meningkat karakteristik luka (mis:
dengan (L.14125) drainase,warna,ukuran,bau
kerusakan kult Kriteria hasil  Monitor tanda –
ditandai dengan 1. Kerusakan tanda inveksi
adanya luka integritas kulit 2. Terapiutik
robekan kepala menurun  lepaskan balutan
akibat benturan 2. Kemerahan dan plester secara perlahan
menurun  Cukur rambut di
3. Nyeri menurun sekitar daerah luka, jika
perlu
 Bersihkan
dengan cairan NACL atau
pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan
jaringan nekrotik
 Berika salep
yang sesuai di kulit /lesi,
jika perlu
 Pasang balutan
sesuai jenis luka
 Pertahan kan
teknik seteril saaat
perawatan luka
 Ganti balutan
sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan
perubahan posisi setiap
dua jam atau sesuai
kondisi pasien
 Berika diet
dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan
suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin A,
vitamin C, Zinc, Asam
amino),s esuai indikasi
 Berikan terapi
TENS (Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
3. Edukasi
 Jelaskan tandan
dan gejala infeksi
  Anjurkan
mengonsumsi makan
tinggi kalium dan protein
 Ajarkan
prosedur perawatan luka
secara mandiri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
prosedur debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian antibiotik, jika
perlu

3. Resiko infeksi Selatah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)

berhubungan keperawatan selama 1x24
dengan luka jam Tingkat infeksi 1. Observasi
robekan kepala menurun (l. 14137)
 Monitor tanda dan gejala
Kriteria hasil infeksi local dan sistemik

1. bengkak menurun (5) 2. Terapeutik

2.. nyeri menurun (5)  Batasi jumlah pengunjung\

 Berikan perawatan kulit
3. luka membaik  Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi

3. Edukasi

 Jelaskan
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan
cara mencuci tangan dengan
benar
 Ajarkan
cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

D. Implementasi Keperawatan

No Implementasi Paraf
1. - Manajemen Nyeri (I. 08238)

1. Observasi
- Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
Hasil : lokasi nyeri pada bagian kepala, durasi tidak terhitung,
frekuensi dan intensitas nyeri sering.
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 7 (0-10)
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : pasien meringisi dan melokalisir area nyeri

2. Terapeutik
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Hasil : teknik relaksasi nafas dalam dan komunikasi terapetik
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Hasil : membersihkan luka dan menjahit luka dengan jahitan 15
jahitan.

3. Edukasi
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil : pasien dan keluarga pasien mnegetahui penyebab nyeri
akibat luka terbuka pada area kepala akibat benturan
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : pasien mengerti dengan menggunakan teknik relaksasi

4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : diberikan ledokain 6 amp
2. Perawatan luka(I.14564 )
1. Observasi
- Memonitor karakteristik luka (drainsae, ukuran)
Hasil : luas luak 15x5x7 cm , luka terbuka, perdarahan ± 250
 cc.

2. Terpaeutik
- Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
Hasil : balutan penuh dengan darah
- Mencukur rambut disekitar daerah luka
Hasil : rambut dicukur pada area luka dan sekitar luka
- Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik
Hasil : luka dibersihkan menggunakan Nacl dengan cara
diguyur
- Menjahit luka terbuka
Hasil : luka dijahit menggunakan nylon ukuran 0,3 , luas
jahitan 15 jahitan.

3 Pencegahan infeksi (I.14539)

1. Observasi
 Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Hasil : luaka terbuka dan banyak mengeluarkan darah ±250 cc

2. Terapeutik
 Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : yang mendampingi pasien hanya 1 orang yaitu anaknya
 Memberikan perawatan kulit
Hasil : luak dibersihkan menggunakan nacl, membersihkan
luka dnegan teknik aseptic
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Hasil : Perawat mempertahankan teknik aseptic selama
melakukan tindakan.

3. Edukasi
 Menjelaskan tanda dan gejala infeki
Hasil : keluarga pasien mengerti dan memahami tanda dan
gejala infeksi
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Hasil : keluarga psaien mengatakan mengerti cara mencuci
tangan dengan benar
 Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
Hasil : keluarga klien mengerti cara memeriksa kondisi luka
 CI AKADEMIK CI KLINIK

Siti Rohimah, S.Kep.,Ners.,M.Kep Agus Andriana, S.Kep.,Ners