RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

(IBS) RSUD GONDO SUWARNO

Disusun oleh:

ENY SRI NURHAYATI

118030

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

2021
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN TN R DENGAN FRAKTUR RADIUS DISTAL

SINISTRA DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

(IBS) RSUD GONDO SUWARNO

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Register :-
Diagnosa Medis : Fraktur Radius Distal Sinistra
Tanggal Masuk : 16 Desember 2021

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pada tanggal 13 Desember 2021 pasien jatuh dari motor kemudian di

bawa ke IGD RSUD Gondo Suwarno, lalu dilakukan rawat inap di bangsal Catellya.

Pada tanggal 16 Desember pasien di bawa ke IBS untuk dilakukan tindakan operasi

ORIF. Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti ini, pasien

mengatakan jatuh di sekitar jalan lingkar beji mabang sepulangnya kerja jam 17.45 lalu

kepleset karena menghindari lubang kemudian jatuh sendiri sehingga mengalami fraktur

pada pergelangan tangan sebelah kiri dan mengeluh nyeri.

C. Pengkajian Fokus

1. Anamnesis terinci

Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri

2. Pemeriksaan head to toe

a. Tanda-tanda vital

- Suhu : 36 ℃

- Pernafasan : 22x/menit

- Nadi : 80x/menit

b. Antropometri

- TB : 165 cm

- BB : 65

BB(Kg) 65(kg)
- IMT : : : 23,8
TB(m2) ( 165 ) 2

c. Kepala

- Bentuk : bentuk simetris mesosepal, tidak ada lesi

- Kulit Kepala : bersih

- Rambut : berwarna hitam

d. Mata

- Mata : sklera tidak ikterik, pupil isokor

- Konjungtiva : tidak anemis

e. Hidung

- Cuping hidung : bentuk simetris, tidak terdapat sinus

f. Telinga

- Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen

g. Mulut

- Rongga mulut : bersih

- Gusi : tidak ada peradangan

- Membran Mukosa : lembab

h. Leher

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

i. Dada

- Bentuk dada simetris, tidak ada luka

j. Paru-paru

- Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk dada simentris, pengembangan dada

kanan kiri sama

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : bunyi sonor

- Auskultasi : vesikuler

k. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS ke V

- Perkusi : bunyi pekak

- Auskultasi : bunyi jantung lupdup

l. Abdomen

- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi

- Auskultasi : bising usus 18x/menit

- Palpasi : tidsk ada nyeri tekan

 - Perkusi : timpani

m. Genetalia

- Genetalia pasien berjenis kelamin laki-laki

n. Kulit

- Kulit turgor kulit elastis, akral teraba dingin

o. Ekstermitas

- Atas : bagian tangan sebelah kiri terdapat luka post operasi akibat

fraktur 4444 /5555

- Bawah : terdapat luka pada bagian kaki kiri namun sudah mengering

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil foto Rontgen

Jenis foto rontgen :

Pemeriksaan x foto wrist joint sn AP/LAP

Hasil :

Fraktur pada ½ distal os radius sn aposisi dan alignment kurang baik penyempitan
sendi radioulna.

E. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : pasien mengatakan Agen pencedera fisik Nyeri akut
nyeri pada tangan sebelah
kiri pada luka post operasi
P : nyeri fraktur
Q : seperti tertusuk- tusuk
R : tangan sebelah kiri
 S:5
T : hilang timbul

Do : pasien tampak meringis

kesakitan
TD : 120/85 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 ℃
SpO2 : 98%

2. Pre op Kekhawatiran mengalami Ansietas

kegagalan
Ds : pasien mengatakan
cemas saat akan dilakukan
operasi, pasien mengatakan
bingung dan khaawatir
dengan akibat kondisi yang
di hadapi

Do : pasien tampak tegang

dan gelisah
TD : 125/80 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3 ℃
SpO2 : 95%
F. Rencana Keperawatan
Diagnose Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera keperawatan 1x24 jam O : identifikasi, lokasi,
fisik (prosedur operasi) di diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
tandai dengan mengeluh menurun dengan kriteria frekuensi, intensitas nyeri,
nyeri dan tampak meringis hasil : identifikasi skala nyeri.
 Keluhan nyeri dari T : berikan teknik non
cukup meningkat 2 farmakologis untuk
ke cukup menurun 4 mengurangi nyeri.
 Keluhan gelisah dari E : - jelaskan penyebab,
cukup meningkat 2 periode, dan pemicu nyeri
ke cukup menurun 4 -Jelaskan strategi
 Meringis dari cukup meredakan nyeri
meningkat ke -Anjurkan monitor nyeri
2
cukup menurun 4 secara mandiri
K : kolaborasi pemberian
analgetik
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
dengan kekhawatiran keperawatan selama 1x24 O : - identifikasi saat
mengalami kegagalan di jam diharapkan tingkat tingkat ansietas berubah
tandai dengan pasien ansietas menurun dengan -Monitor tanda-tanda
mengatakan cemas saat kriteria hasil : ansietas
akan melakukan operasi  Verbalisasi T : - ciptakan suasana
dan merasa bingung. kebingungan dari terapeutik untuk
cukup meningkat 2 menumbuhkan
ke cukup menurun 4 kepercayaan.
 Perilaku gelisah dari -Temani pasien untuk
cukup meningkat 2 mengurangi kecemasan
ke cukup menurun 4 E : - jelaskan prosedur,
 Perilaku tegang dari termasuk sensasi yang
 cukup meningkat 2 mungkin di alami.
ke cukup menurun 4 -Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan
prognosis
K : kolaborasi pemberian
obat ansietas

G. Implementasi Keperawatan

Tanggal DX Jam Implementasi Respon

16 1 09.15 Memberikan Ds : pasien
Desember teknik non mengatakan
2021 farmakologis nyerinya
distraksi berkurang
Do : pasien
tampak lebih
rileks
16 2 08.20 Temani pasien Ds : pasien
Desember untuk mengatakan
2021 mengurangi cemas sudah
kecemasan berkurang
Do : pasien
tampak rileks