LAPORAN CASE STUDY ANALYSE

PADA TN.I DENGAN CKR DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

DISUSUN OLEH :
PUTRI ASARI
PB.1905038

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XV

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2020
 CASE STUDY ANALYSIE
PADA TN.I DENGAN CKR DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Kasus : Seorang laki-laki umur 19 tahun datang ke IGD dengan post luka robek pada bibir dan
dahi, pusing regio occipital, mual, muntah. BP 152/88, HR 88, RR 22, alert, e4v5m6-p2, alcoholic
stage. X ray & lab terlampir

Terapi injeksi ranitidine, injeksi ketorolac, injeksi ondansentron, injeksi mecobalamin, injeksi ats

Hasil laboratorium tanggal 25 Desember 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 16,20 g/dl 12,0-16,0

Eritrosit 5,53 10’6 /ul 4,20-5,50
Lekosit 21,95 10’3 /ul 4,80-10,8
Trombosit 367 10’3 /ul 150-450
Hematokrit 48 % 37,0-52,0
MCV 86,8 Fl 80,0-99,0
MCH 29,3 Fl 27-31
MCHC 33,8 gr/dl 33,0-37,0
RDW 12,9 % 10,0-15,0
Neutrofil 74,20 % 50-70
Limfosit 20,70 % 20-40
Monosit 4,5 % 2-8
Immature Granulocyte 0,90 % -
MPV 9,7 Fl -
PT 16,1 Detik 11,0-17,0
APTT 30,9 Detik 25,0-34,0
Ratio PT 1,15 - -
INR PT 1,08 Detik 1,0-1,47
Ureum 9,1 mg/dl 15,0-40,0
Creatinin 0,57 mg/dl 0,6-0,9
BUN 4,3 mg/dl 7,0-18,0
HFLC 0,0 % 0,0-0,4
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

NLR H 3,58 - <3,13

ALC H 4,6 103/uL 0,6-4,1
ALT (GPT) 45,8 U/L 7,0-41,0
AST(GOT) 83,1 U/L 7,0-45,0
Anti HIV non reaktif - non reaktif
HBsAg Negative - Negative
Anti HCV Negative - Negative
Covid 19 Ig M Non Reaktif Non Reaktif
Covid 19 Ig G Non Reaktif Non Reaktif

Hasil Diagnostic study

PENGKAJI : PUTRI ASARI
NIM : PB 1905038

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan d.d Oedem cerebri
Alamat : Klaten
Tanggal masuk : 25 Desember 2020

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada bibir dan dahi, serta merasakan pusing, mual muntah
P: nyeri bertambah saat berkomunikasi
Q: seperti diiris-iris
R: nyeri pada bibir dan dahi
S: skala nyeri 3
T: nyeri dirasakan secara hilang timbul
b. Riwayat penyakit sekarang
 Seorang laki-laki umur 19 tahun datang ke IGD dengan luka robek pada bibir dan dahi,
pusing regio occipital, mual, muntah. BP 152/88, HR 88, RR 22, alert, e4v5m6-p2,
alcoholic stage.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus dan tidak pernah
berobat secara rutin

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, nafas spontan
2. Breathing
Frekuensi nafas 22x/mnt, tidak ada suara nafas tambahan (wheezing ).
3. Circulation
Kesadaran umum : CM, Akral hangat, TD 152/88 mmhg, tidak terdapat sianosis
4. Disability
Pemeriksaan status neurologis tingkat kesadaran composmentis, GCS 15, alert
5. Exposure
Tidak ada oedema ekstremitas, terdapat luka pada dahi dan bibir, tidak terdapat cedera leher
atau tulang belakang.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tingkat kesadaran :Composmentis
2. GCS : 15 E4V5M6-p2
Tanda-tanda vital : TD 152/88 mmHg, HR 88 x/mnt RR 22x/ mnt 37,0ºc
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : rambut hitam, kepala bersih, terdapat luka robek di dahi
b. Mata : ukuran pupil kanan/kiri (3mm/3mm), rangsangan cahaya pupil kanan/kiri
(+/+).
c. Mulut : pucat, mukosa bibir kering, bau alkohol
d. Hidung : tidak ada polip, bersih,tidak terdapat pernafasan cuping hidung
e. Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
g. Dada : paru-paru
I : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
Pal : vocal fremitus kanan-kiri
 Per : sonor
A : vesikuler
h. Ekstremitas : akral hangat, turgor kulit baik
Ekstremitas atas : CRT < 3 detik, tidak ada edema
Ekstrmitas bawah: tidak ada edema
4. Terapi yang diberikan
Terapi injeksi ranitidine, injeksi ketorolac, injeksi ondansentron, injeksi mecobalamin,
injeksi ats
5. Pemeriksaan Penunjang
Ro : paru dan cor dalam batas normal
CT Scan : terlihat oedem cerebri, tidak ada perdarahan

E. PENGKAJIAN SAMPLE
a. Sign and Symptom : Pasien mengeluh nyeri pada bibir dan dahi, serta merasakan
pusing di dahi, mual muntah
b. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
c. Medikasi : Pasien mengatakan tidak sedang dalam pengobatan
d. Post illness : Pasien tidak sedang sembuh dari sakit
e. Lastmeal : Pasien mengatakan sebelum KLL pasien makan satu porsi
f. Environment : Pasien tinggal bersama orang tua.
 Data Dasar Hipotesis Masalah Teori Yang Perlu Dipelajari Data Tambahan Yang Diagnosa Keperawatan
Diperlukan
S: Etiologi Douglas I. Katz, Sara I. Cohen, 1. Airway DS: Pasien mengeluh nyeri
 Pasien mengeluh nyeri (Kecelakaan lalu lintas) Michael P. Alexander. 2015. Mild Tidak terdapat sumbatan pada bibir dan dahi, pusing
pada bibir dan dahi, traumatic brain injury. Vol. 127 (3rd jalan nafas, nafas dan mual.
serta merasakan Trauma kepala series), Chapter 9, 131-156. Diakses spontan
pusing, mual muntah tanggal 28 Desember 2020 2. Breathing DO:
P: nyeri bertambah saat Cedera jaringan otak Frekuensi nafas 22x/mnt,  Luka robek pada bibir dan
berkomunikasi https://www.researchgate.net/publica tidak ada suara nafas dahi
Q: seperti diiris-iris Respon peradangan tion/273952812_Chapter_9_Mild_tra tambahan (wheezing ).  Pasien mual muntah, GCS
R: nyeri pada bibir dan umatic_brain_injury 3. Circulation e4v5m6-p2, alert.
dahi Tegangan dura & pembuluh Kesadaran umum : CM,  TTV: BP 152/88mmHg,
S: skala nyeri 3 darah Akral hangat, TD 152/88 HR 88x/mnt, RR 22x/mnt
T: nyeri dirasakan secara mmhg, tidak terdapat  Leukosit 21,95
hilang timbul sianosis  Gambaran CT Scan oedem
Nyeri akut 4. Disability cerebri
O: darah Pemeriksaan status
 Luka robek pada bibir neurologis tingkat A:
dan dahi, pusing regio Hiperemi (Pe↑ volume kesadaran 1. Nyeri akut b.d agen
occipital darah, Pe↑ permeabilitas composmentis, GCS 15, pencedera akut
 mual, muntah. kapiler, vasodilatasi arterial alert 2. Resiko perfusi cerebral
 TTV: BP 5. Exposure tidak efektif b.d cedera
152/88mmHg, HR TIK me↑ Tidak ada oedema kepala
88x/mnt, RR 22x/mnt ekstremitas, terdapat
 alert, e4v5m6-p2 Nyeri, mual, muntah luka pada dahi dan bibir,
 alcoholic stage tidak terdapat cedera
Oedema cerebral leher atau tulang
 Leukosit 21,95
belakang.
 Gambaran CT Scan
Resiko gangguan
oedem cerebri
perfusi serebral

PERENCANAAN
 Diagnosa Tujuan NOC NIC
Nyeri akut (132) Pasien setelah (1605) Kontrol Nyeri (1400) Manajemen nyeri:
dilakukan asuhan 1. Mengenali kapan nyeri terjadi dari 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk
keperawatan selama sering menunjukkan menjadi jarang lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
1x1 jam nyeri menunjukkan 2. Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
berkurang/ dapat 2. Menggunakan tindakan pencegahan 3. Evaluasi laporan nyeri
mengontrol nyeri nyeri dari sering menunjukkan 4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
menjadi jarang menunjukkan farmakologis)
3. Menggunakan analgesic yang 5. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
direkomendasikan dari sering untuk mengatasi nyeri
menunjukkan menjadi jarang 6. Letakkan pasien pada istirahat total selama episode nyeri
menunjukkan 7. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek
(2102) Tingkat nyeri 8. Pantau kecepatan atau irama jantung
1. Nyeri yang dilaporkan dari cukup 9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi yang
berat menjadi ringan tepat
2. Panjangnya episode nyeri dari cukup
berat menjadi ringan (2210) Pemberian analgetik:
3. Mual dari cukup berat menjadi ringan 1. Dokumentasikan temuan nyeri
4. Ekspresi wajah nyeri dari cukup berat 2. Cek adanya riwayat alergi obat
menjadi ringan 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

Resiko perfusi Pasien setelah (406) Perfusi Jaringan Cerebral (2540) Manajemen Edema Cerebral
cerebral tidak dilakukan asuhan 1. Sakit kepala berat menjadi ringan 1. Monitor TTV
efektif b.d keperawatan selama 2. Muntah dari berat menjadi ringan 2. Monitor status pernafasan
 Diagnosa Tujuan NOC NIC
cedera kepala 1x1 jam perfusi 3. MAP dari deviasi yang cukup berat 3. Monitor intake output
(201) cerebral efektif menjadi kisaran normal (2590) Monitor TIK
4. TD dari deviasi yang cukup berat 1. Monitor status neurologis
menjadi kisaran normal 2. Letakkan kepala dan leher pada posisi netral