YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
K I

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

K A

A
R Y
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT RESUME IGD

TRIAGE :
R Y G B

I. DATA UMUM
Nama : Sdr. M
No. Register : 000xxxx
Umur : 22th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa
Alamat : Jl. Penanggungan LK V 68/17, Pare, Kediri
Pekerjaan : Mahasiswa
Penghasilan : Tidak terkaji
Status : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Golongan Darah : Tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2020 pukul 22.36
Diagnosa Medis : Kolik Abdomen

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :.

Sejak 1 hari yang lalu klien mengalami mual (+), muntah 5x , demam (+), pusing (+) dan
lemas (+)

Upaya yang telah dilakukan :

Istirahat dan minum air hangat
Riwayat Kesehatan Dahulu :
1
 Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak terdapat keluarga yang sakit serupa

III. Pemeriksaan Primer

A. Air Way + C Spine Control
Jalan napas paten. Tidak terdapat gangguan jalan napas

B. Breathing
Tidak ada gangguan RR 20x/mnt, warna kulit normal, tidak ada otot bantu
pernapasan

C. Circulation
Nadi : 79x/m
Suhu : 36,5°C
TD : 140/80 mmHg
CRT < 2 detik
Akral teraba hangat

D. Disability (AVPU)
Kesadaran : composmentis, GCS 456
A : Buka mata spontan
V : Respon verbal baik
P : Reflek ekstremitas baik 5 5
5 5
U : Respon verbal dan rangsang baik

E. Exposure + Prevent Hypothermia

Tidak terdapat kelainan

IV. Pemeriksaan Sekunder

AMPLE:
A (Alergi) :
Tidak ada alergi makanan maupun riwayat makan yang menyebabkan pasien mual dan
muntah
M (Medikasi) :
Klien belum meminum obat apapun sebelum MRS
P (Pertinent medical history) :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
L (Last Meal) :
Makan dan minum sedikit 1-2 sendok saja karena mual dan muntah

E (Event) :

2
 Mual muntah sebanyak 1 kali di rumah

Pemeriksaan fisik
1. Kepala
I : Bentuk oval normal, wajah tampak pucat, mata isokor (+), sklera ikterus (-),
konjungtiva anemis (-), mata tampak cowong, bibir tampak kering
P : Tidak terdapat nyeri tekan maupun hematom
P :-
A :-

2. Leher
I : Normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening maupun vena jugularis
P : Tidak terdapat benjolan/pembesaran kelenjar tiroid
P :-
A :-

3. Thorax (dada)/ Paru dan Jantung

I : Normal, ekspansi dada simetris, tidak terdapat kelainan
P : Pergerakan dada simetris, tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan
P :Suara pekak (+), tidak terdapat kelainan
A :Paru vesikuler, ronkhi/wheezing (-), jantung s1 s2 tunggal reguler, tidak ada
suara napas tambahan

4. Abdomen
I : Normal, luka/jejas (-), lingkar abdomen tampak sesuai,tidak terdapat kelainan
A : Bising usus 12x/menit
P : Nyeri tekan epigastrium
P : Normal, suara timpani

5. Tulang Belakang
I : Normal, tidak terdapat kelainan
P : Tidak terdapat kelainan
P : Tidak terdapat kelainan
A : Tidak terdapat kelainan

6. Ekstremitas
I : Tidak ada kelainan, tidak ada edema pada ekstremitas
A :-
P : Akral hangat, CRT < 2 detik
P :-

7. Genitallia dan Anus

3
 I : Tidak ada hemorroid
P : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

8. Pemeriksaan Neurologis
I : Kesadaran composmentis, GCS 456
P : Respon terhadap rangsangan baik
P : Tidak terkaji
A :-

IV. Tindakan di IGD :

- Membina hubungan saling percaya
- Melakukan identifikasi pasien
- Memberikan lingkungan yang nyaman
- Melakukan TTV
- Melakukan pemeriksaan fisik
- Melakukan pemasangan infus
- Berkolaborasi pemberian cairan intravena (inf. RL 500 ml, 20 tpm)
- Berkolaborasi medikasi yang sesuai (Inj. ODR 1 amp 2x, Inj. Antrain 1 amp, Po. Sanmag 3x1,
ranitidine 2x1, sanmol 3x1 500 mg, ondancentron 4 mg 3x1 k/p)
- Menganjurkan makan dan minum yang cukup
- Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium (cek DL)
- Observasi keadaan umum dan perkembangan pasien

V. Terapi
Infus RL 500 ml, 20 tpm)
Inj. ODR 1 amp
Inj. Antrain 1 amp
Po. Sanmag 3x1
Po. Ranitidin 2x1
Po. Sanmol 3x500 mg
P.o Ondancentron 4 mg 3x1 k/p

Diagnosa Keperawatan :
1. Diagnosa no 1 : Nyeri Akut
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
DO :
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Ulu hati
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan setiap waktu
- Wajah meringis

4
- Memegangi bagian yang nyeri
- Wajah pucat
- Gelisah
- TD : 140/80 mmHg
- N : 78 x/m
- RR : 20 x/m
- Suhu : 36.5°C
- GCS 456
- Klien tampak lemas

Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 jam, maka nyeri berkurang, dengan kriteria
hasil :
- Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Mual menurun
Intervensi :
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
8. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
10. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
13. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian analgetik dan medikasi, jika perlu

Implementasi :
5
1. Memonitor TTV klien
2. Melakukan pengkajian nyeri
3. Memberikan terapi nonfarmakologis (teknik nafas dalam)
4. Memberikan cairan intravena yang sesuai (Inf. RL 20 tpm)
5. Kolaborasi pemberian medikasi yang sesuai untuk menurukan nyeri dan mual muntah (Inj.
ODR 1 amp 2x, Inj. Antrain 1 amp, Po. Sanmag 3x1, ranitidine 2x1, sanmol 3x1 500 mg,
ondancentron 4 mg 3x1 k/p)
6. Melakukan edukasi tentang nyeri (penyebab nyeri, cara mengatasi nyeri, pencegahan
kekambuhan nyeri atau penyakit)

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O :
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Ulu hati
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan setiap waktu
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/m
Suhu : 36°C
GCS 456
Klien masih tampak lemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri (no 1 s/d 14)