FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

DATA UMUM KELUARGA

a. Nama kepala keluarga:

b. Umur :

c. Agama :

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Suku / Bangsa :

g. Alamat :

h. Komposisi keluarga :

No
Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
.

i. Tipe keluarga :

j. Genogram :

k. Sifat Keluarga
 1). Pengambilan Keputusan

2). Kebiasaan Hidup Sehari-hari

a) Kebiasaan tidur / istirahat

b) Kebiasaan rekreasi

c) Kebiasaan makan keluarga

l. Status Sosial Ekonomi Keluarga

m. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

n. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

c. Riwayat keluarga inti

 d. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

C. LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

b. Ventilasi dan penerangan

c. Persediaan air bersih

d. Pembuangan sampah

e. Pembuangan air limbah

f. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

g. Denah rumah
 h. Lingkungan sekitar rumah

i. Sarana komunikasi dan transportasi

j. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

k. Fasilitas pelayanan kesehatan

D. SOSIAL

a. Karakteristik tetangga dan komunitas

b. Mobilitas geografis keluarga

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

 d. Sistem pendukung keluarga

E. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola Komunikasi Keluarga

b. Struktur Kekuatan Keluarga

c. Struktur Peran (formal dan informal)

d. Nilai dan Norma Keluarga

F. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi

c. Fungsi perawatan kesehatan

Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:

1). Mengenal masalah kesehatan

2). Memutuskan untuk merawat

3). Mampu merawat

4). Modifikasi lingkungan

5). Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

c. Fungsi reproduksi

d. Fungsi ekonomi
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang

1). Stresor jangka pendek

2). Stresor jangka panjang

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

c. Strategi koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

a). Ayah

b). Ibu

c). Anak
 b. Keluarga berencana

c. Imunisasi

d. Tumbuh kembang

a). Pemeriksaan tumbuh kembang anak

- Anak I :

- Anak II:

b). Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

a. Pemeriksaan fisik Bapak ……

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) t :

4). Kepala :
 a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

b. Pemeriksaan fisik Ibu …….

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) t :

4). Kepala :

a) Rambut :
 b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

c. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) t :

4). Kepala :
 a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

d. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran :

3). Tanda-tanda vital :

a) TD :

b) N :

c) RR :

d) t :

4). Kepala :
 a) Rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

d) Telinga :

e) Mulut :

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P :

- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :

- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

J. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA
TGL DATA MASALAH

SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1: …………………………………………………………………………….
 KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0

3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1

4. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0

Skor

Masalah 2: …………………………………………………………………………….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

2. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1

3. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0

4. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1

5. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0

Skor
Masalah 3: …………………………………………………………………………….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

3. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1

4. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0

5. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1

6. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0

Skor

Masalah 4: …………………………………………………………………………….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

4. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1

5. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0

6. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1

7. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0

Skor
 INTERVENSI, IMMPLEMENTASI, EVALUASI

NO DIAGNOSA KEP INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

 ANALISA DATA DAN SKORING MASALAH KESEHATAN KELUARGA

ANALISA DATA

3 norma yang perlu diperhatikan oleh perawat

1.Keadaan kesehatan yang normal dari tiap anggota keluarga.

= kes fisik,mental dan sosial anggota keluarga

= tumbang anggota keluarga

= gizi anggota keluarga

= status immunisasi anggota keluarga

= kehamilan dan keluarga berencana

2. Keadaan kesehatan dan sanitasi lingkungan

= Rumah : ventilasi, penerangan, kebersihan, konstruksi, luas rumah : jmlh angg keluarga

= sumber air minum

= jamban keluarga

= tempat pembuangan air limbah

= pemanfaatan pekarangan yang ada

3. Karakteristik keluarga

= Sifat-sifat keluarga

= dinamika dalam keluarga

= Interaksi antar angg keluarga

= Kebiasaan dan nilai-nilai dlm klg

PERUMUSAN MASALAH

Menggambarkan status dan keadaan kesehatan keluarga

Didasarkan pada : analisa konsep,prinsip, teori dan standar dalam mengambil keputusan ttg
masalah kesehatan dan keperawatan keluarga

Acuan : tipologi masalah kesehatan dan keperawatan serta berbagai ketidakmampuan

keluarga dalam melakukan tugas-tugas keluarga dlm bidang kesehatan.
TIPOLOGI MASALAH KES KLG

1. ANCAMAN KESEHATAN

Keadaan yng memungkinkan terjadinya penyakit,kecelakaan, dan kegagalan dlm mencapai

potensi kesehatan.
- Penyakit keturunan : asma, dm, dll
- Klg dgn peny menular: TBC,hepatitis, dll
- Jmlh anggota klg yg besar
- Resti kecelakaan dlm klg: bnd tjm, tangga
- Stressor
- dll

2. KURANG/TIDAK SEHAT

Kegagalan dlm memantapkan kesehatan

- Keadaan sakit, sesudah / sebelum didiagnosa

3. SITUASI KRISIS

Keadaan yang menuntut penyesuaian diri klg.

- Perkawinan - Masa nifas
- Kehamilan - Menjadi orang tua
- Persalinan - Abortus - dll

PRIORITAS MASALAH

Dilakukan setelah penetapan diagnosa kes keluarga.

Hal-hal yang perlu diperhatikan, sbb :
1. Penyelesaian mslh tdk dpt diatasi dlm klg
2. Masalah yang dpt mengancam kehidupan klg
3. Respon & perhatian klg thdp askep keluarga
4. Keterlibatan klg dlm problem solving
5. Sumber daya klg dlm penyelesaian mslh
6. Pengetahuan dan kebudayaan klg

1
SKORING

Tentukan skor utk setiap kriteria

Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

Skor
Angka Tertinggi X BOBOT

Jumlahkan skor untuk semua kriteria

Skor tertinggi adalah 5 dan sama untuk seluruh bobot

FAKTOR YG MEMPENGARUHI PENENTUAN PRIORITAS SIFAT MASLAH

- Bobot terbesar diberikan pada keadaan sakit / mengancam kehisupan keluarga.

yaitu keadaan sakit atau pertumbuhan anak yang tidak sesuai dengan usia.

- Berikan bobot pada hal yang mengancam kesehatan keluarga.

- Selanjutnya pada keadaan / situasi krisis

Kemungkinan masalah dapat diubah

- Pengetahuan, tekologi dan tindakan-tindakan utk menangani maslah

- Sumber daya keluarga ; keuangan, tenaga, sarana dan prasarana

- Sumber daya perawatan ; pengethua, keterampilan dan waktu

- Sumber daya masyarakat : fasilitas, organisasi spt : posyandu, DUKM, Polindes,dll

Potensi masalah utk dicegah

- Kepelikan/ kesulitan masalah : bertanya penyakit dlm prognosa, dan beratnya masalah

- Lamanya masalah : jangka waktu terjadinya masalah.

- Tindakan yg sudah dan sedang dijalankan

- Adanya kelompok resiko tinggi dlm keluarga atau kelompok yang peka menambah potensi
untuk mencegah masalah

Contoh Analisa Data

DATA

- Ny R mengatakan pernah ber

KB pil namun bosan karena hrs tiap hari minum obat

- Ny R mengatakan tidak tahu jenis KB serta efek dan keuntungan / kerugiannya

- Ny R mengatakan kelahiran An Fs akibat ia berhenti ber KB dan suaminya yang ber KB

dengan menggunkan kondom
- Ny R mengatakan ia tidak ingin hamil karena sudah berusia hampir 40 thn.

Masalah
Kurang pengethauan ttg alat kontrasepsi KB

Diagnosa keperawatan
Kurang pengetahuan tentang alat kontrasepsi KB b.d ketidakmampuan keluarga dalam
mengenal masalah (alat kontrasepsi KB)

SKORING

KRITERIA PERHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

1. Sifat Maslah : aktual 2/3 x 1 = 2/3 ancaman kesehatan

2. Kemungkinan Maslah 2/2 x 2 = 2 Klg ingin mengikuti KB

dpt diubah : Mudah

3. Potensi pencegahan : Tinggi 3/3 x 1 = 1 Ibu merasa sudah tdk ingin punya anak lagi

4. Penonjolan masalah : perlu segera ditangani ½x1=½ Ibu merasa ingin segera ber
KB agar tidak hamil lagi

Total 4 1 /6