SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG MAKASSAR

STIKES PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar
90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa

: ANINDIATY HR, S.Kep

NIM

: 13.04.033

Identitas Pasien

Nama

: An D

Umur

: 11 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 25 Oktober 2014

Alasan Masuk

: Nyeri pada perut

No RM

: 189837

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
a. Look
Tingkat kesadaran

: Tingkat kesadaran compos mentis

Pernafasan

: Pernapasan patent

Upaya bernafas

: Tidak menggunakan alat bantu pernapasan

Benda asing di jalan nafas

: Tidak ada sumbatan pada jalan napas

b. Listen
Bunyi nafas

: bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan

c. Feel
Hembusan nafas
2. Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan

: Terdapat hembusan nafas

B. BREATHING
1.

Fungsi pernafasan
a

Look
Jenis Pernafasan

: pernapasan dada

Frekwensi Pernafasan

: 24x/i

Retraksi Otot bantu nafas

: tidak ada retraksi otot bantu pernapasan

Kelainan dinding thoraks

: tidak ada kelainan dinding thoraks,bentuk dada

simetris kiri dan kanan

b. Listen
Bunyi nafas

: Bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas

tambahan

c. Feel
Hembusan nafas
1

: Terdapat hembusan nafas

Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan

C. CIRCULATION
1.

Keadaan sirkulasi
a

Look
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E4 V5 M6 )

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada perdarahan

Kapilari Refill

: CRT < 2 detik

b. Feel
Nadi radial/carotis

: Nadi teraba kuat

Akral perifer

: Akral perifer teraba hangat

2. Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan
D. DISABILITY
1.

2.

Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS

: GCS 15 (E4 V5 M6 )

b. Reaksi pupil

: Reaksi pupil isokor

Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan

E. EXPOSURE
1.

Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Hipotermi

:-

Hipertermi

: 38C

2.

Masalah Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3.
a.
b.
c.
d.
4.
a.
b.
c.
d.

Intervensi
Observasi tanda-tanda vital
Beri kompres
Anjurkan untuk banyak minum air putih
Kolaborasi pemberian antipiretik
Evaluasi
TTV : TD = 120/80 mHg
Klien diberi kompres hangat
Klien diberi banyak minum air putih
Pemberian PCT 3x1 tablet

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti saat ini.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Klien masuk di IGD RSUD Haji Makassar pada tanggal 25 Oktober 2014 dengan keluhan
nyeri pada perut, dialami sejak 2 hari yang lalu, Demam (+), Muntah (+), Nyeri kepala (+),
dan nyeri saat BAK
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Kien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini
2. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a.

Kepala
Kulit kepala

: Bentuk kepala mesochepal, rambut lurus, tidak ada terdapat

adanya luka pada kepala, tidak terdapat nyeri tekan.

Mata

: Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjingtiva anemis, dan

tidak ikterus.

Telinga

: Cuping telinga simetris kiri dan kanan,kanal auditorius tidak

terdapat serumen,telinga tampak bersih,tidak lesi.

Hidung

: Cuping hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada
nyeri tekan

Mulut dan gigi

: Membrane mukosa lembab, gigi bersih, tidak ada karies,dan

tidak ada stomatitis.

Wajah
b.

: Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi

vena jungularis,arteri karotis teraba kuat.

c.

Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal chest, pengembangan dada simetris kiri

dan kanan

Palpasi

: Taktil vremitus normal

Perkusi

: Bunyi sonor

Auskultasi

: Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

Jantung

d.

Inspeksi

: Ictus cordis tidak nampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak terdengar

Perkusi

: Ukuran jantung normal

Auskultasi

: BJ I/II murni reguler

Abdomen
Inspeksi

: Perut nampak datar,mengikuti gerakan napas,tidak terdapat

bekas operasi

Palpasi

: Peristaltic usus > 7 kali

Perkusi

: Adanya nyeri tekan pada abdomen

Auskultasi

: tidak ada bunyi timpani

e.

Perineum dan rektum : Tidak ada keluhan

f.

Genitalia

g.

Ekstremitas

: Nyeri saat BAK

Tidak ada edema pada ekstremitas,tidak ada fraktur,tidak ada nyeri tekan.
h.

Neurologis

Fungsi sensorik

: normal

Fungsi motorik

: normal

3. HASIL LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 25-10-2014
Nama tindakan

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
LYM
MON
GRA

19,9
4,19
12,2
36,5
318
0,219
3,4
2,7
93,9

4,3 10,8
4,20 6,40
12,0 18,0
37,0 52,0
150-450
(0,100-0,500)
(22,0 40,0)
(4,0 8,0)
(43,0 76,0)

10/mm
10/mm
g/dL
%
10/mm
%
%
%
%

4. TERAPI DOKTER

IVFD RL 20 tpm
Inj.ranitidine amp/IV
Inj ketorolac amp/IV
Bu Scopan amp
PCT 3 X 1 tab

ANALISA DATA
NO
1.

DATA
DS :
1.
DO :
1.
2.
3.

Klien mengatakan nyeri pada perut

Klien nampak meringis
Skala nyeri 2
TTV : TD = 120/80 mmHg

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri akut

N = 140 x/i
S = 38C
P = 24 x/i
2.

3.

DS :
1.
2.
3.
DO :
1.
2.
3.

Klien mengatakan dirinya mual

Klien mengatakan dirinya muntah
Klien mengatakan tdk ada nafsu makan

Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi

Klien nampak lemah

Klien nampak muntah
TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 140 x/i
S = 38C
P = 24 x/i

DS :
1. Klien mengatakan demam dialami sejak
kemarin
DO :
1. Klien teraba demam
2. Klien Nampak lemah
3. TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 140 x/i
S = 38C
P = 24 x/i

Hipertermi

N
O
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
Nyeri akut

TUJUAN
Setelah

berhubungan

dilakukan

termasuk lokasi dan

nyeri termasuk lokasi

dengan proses

tindakan

lamanya
R : Nyeri tidak selalu

dan lamanya

inflamasi pada perut keperawatan

DS :
1.

nyeri
Klien

berkurang

mengatakan
nyeri pada perut
DO :
1. Klien nampak
meringis
2. Skala nyeri 2
3. TTV :
TD = 120/80

INTERVENSI DAN
RASIONAL
1. Kaji

keluhan

nyeri 1. Mengkaji

ada tetapi bila ada

harus

nyeri
4. Kolaborasi

dalam

pemberian terapi
R:Untuk mempercepat
proses penyembuhan.

pemenuhan nutrisi
berhubungan
2.

dengan anoreksia
DS :
1. Klien
mengatakan
dirinya mual
2. Klien
mengatakan
dirinya muntah
3. Klien
mengatakan tdk
ada nafsu makan

Setelah
dilakukan

Hasil : Nyeri pada

perut

2. Mengobservasi TTV
dengan gejala nyeri
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
pasien
sebelumnya
N = 140 x/i
dimana
dapat
S = 38C
P = 24 x/i
membantu siagnosa
3. Mengajarkan tekhnik
2. Observasi TTV
R : Untuk mengetahui
relaksasi
napas

relaksasi napas dalam

R : Untuk mengurangi

Gangguan

keluhan

dibandingkan

perkembangan klien.
3. Ajarkan
tekhnik

mmHg
N = 140 x/i
S = 38C
P = 24 x/i

IMPLEMENTASI

dalam
Hasil

Klien

melakukan relaksasi
napas dalam
4. Penatalaksanaan
pemberian terapi
Hasil : Inj Ketorolac
Inj

ketorolac

amp/IV

1. Observasi TTV
Hasil :
1. Observasi TTV klien.
TD
= 120/80 mmHg
R : Untuk mengetahui
N = 140 x/i
keadaan /
S = 38C
P = 24 x/i
perkembangan klien.
2.
Mendorong
klien
2. Dorong klien untuk

tindakan

makan sedikit demi

untuk makan sedikit

keperawatan

sedikit.
R : Agar isi dalam

demi sedikit
Hasil : Klien tidak

lambung tidak kosong

menghabiskan porsi

pemenuhan
nutrisi
terpenuhi

atau memperbaiki
keadaan sistem
pencernaan klien.
3. Berikan makan sedikit

akan
3. Memberi

makan

sedikit tapi sering

Hasil : Tidak ada
nafsu makan

DO :

tapi sering sesuai

1. Klien nampak

indikasi pasien.
R : Makanan

lemah
2. Klien nampak

mempunyai efek

muntah
3. TTV :
TD = 120/80

penetralisir asam, juga

menghancurkan
kandungan gaster.

mmHg
N = 140 x/i
S = 38C
P = 24 x/i

Makan sedikit
mencegah distensi dan
haluaran gastrin.

Hipertermi
berhubungan
dengan proses
infeksi

3.

DS :
1. Klien
mengatakan
demam
dialami sejak
kemarin
DO :
1. Klien teraba
demam
2. Klien Nampak
lemah
3. TTV :
TD = 120/80
mmHg
N = 140 x/i
S = 38C
P = 24 x/i

1. Mengobservasi

d.

Setelah
dilakukan
tindakan

tanda-tanda vital
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
1.
Observasi
N = 140 x/i
tanda-tanda vital
S = 38C
R : Tanda-tanda vital
P = 24 x/i
2. Memberi kompres
berubah sesuai tingkat
hangat
perkembangan
Hasil : Klien diberi
penyakit dan menjadi
kompres hangat
indikator
untuk 3. Menganjurkan unutk

keperawatan
hipertermi
teratasi

2.

melakukan intervensi

banyak minum air

selanjutnya.
Beri

putih
Hasil : Klien diberi

kompres hangat
R
:
Pemberian

minum

mungkin
dapat 4. Penatalaksanaan

kompres
menyebabkan

pemberian

peralihan panas secara

antipiretik
Hasil : Pemberian

konduksi
membantu
untuk

dan
tubuh

menyesuaikan

terhadap panas
3.

sesering

Anjurkan
untuk banyak minum
air putih
R : Peningkatan suhu
tubuh mengakibatkan

PCT 3 X 1 tablet
1.

penguapan
perlu

sehingga
diimbangi

dengan asupan cairan

yang banyak
4.
Kolaborasi
pemberian antipiretik
R : Mempercepat
proses penyembuhan,
menurunkan demam.
Pemberian

antibiotik

menghambat
pertumbuhan

dan

proses

dari

bakteri.

infeksi

EVALUASI
N
O
1.

DIAGNOSA KEP.

EVALUASI

Nyeri akut berhubungan

S:

dengan proses inflamasi

1.

pada perut

Klien mengatakan
nyeri pada perut

O:
1. Klien nampak meringis
2. Skala nyeri 2
3. TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 140 x/i
S = 37,5C
P = 24 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:
2.

Gangguan pemenuhan
nutrisi berhubungan
dengan anoreksia

1.
2.
O:
1.
2.

Klien mengatakan mual berkurang

Klien mengatakan sudah ada nafsu makan

Klien nampak lemah

TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 140 x/i
S = 37,5C
P = 24 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Hipertermi berhubungan
dengan proses infeksi
3.

S:
1. Klien mengatakan tidak demam lagi
DO :
1. TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 140 x/i
S = 37,5C
P = 24 x/i
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

PARAF