A. BIODATA
1. Biodata Ny. S
Nama : Ny. S
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Demak
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
B. KELUHAN UTAMA
Ny S mengatakan nyeri di area perut
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Keluarga mengatakan Ny S menderita DM sekitar 1 tahun yang lalu, sebelumnya
dirawat di RS terdekat selama satu minggu namun tidak mengingat bulan apa. Satu
minggu terakhir ini Ny S mengeluh sakit pada area perut, dan dirujuk ke RSUP dr
Kariadi Semarang dan dirawat di Ruang Geriatri Lantai Dasar.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Keluarga mengatakan Ny S tidak mengalami penyakit gagal ginjal dan kanker.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu dari Ny S mempunyai riwayat DM. Keluarga mengatakan
anggota keluarga yang lain tidak memiliki riwayat yang sama dengan Ny S maupun Ibu
Ny S.
D. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis, skor GCS 15
2. TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 16x/m
- SaO2 : 99%
- N : 82x/m
3. Kepala : simetris, bulat
4. Rambut : hitam, lurus, berminyak, tidak mudah rontok
5. Mata
Konjungtiva : tidak anemis, sclera tidak ikterik
Pupil : isokhor, 2/2
6. Hidung
Rongga Hidung : bersih, simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
7. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis, tidak ada lesi
8. Telinga
Simetris dan bersih
9. Leher
Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran massa, tidak tampak dan tidak teraba
deviasi trakhea
10. Abdomen :
- I : supel
- A : peristaltic 12x/m, bising usus 5x/m
- P : tidak acites, nyeri saat ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
- P : timpani
11. Ekskremitas : tidak tampak edema pada ekskremitas atas dan bawah, tidak tampak
adanya lesi, tidak tampak adanya massa. Kekuatan tonus otot : (tangan kanan : 5,
tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5)
Pemeriksaan lab :
Abdomen :
- I : supel
- A :
peristaltic
12x/m,
bising usus
5x/m
- P : tidak
acites,
nyeri saat
ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan
atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
P : timpani
TD : 110/70 mmHg
RR : 16x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
Diagnosa keperawatan : nyeri akut b.d agen cedera fisik
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
JAM KEPERAWATAN
1 13 Oktober nyeri akut b.d agen Tujuan : setelah Lakukan pengkajian nyeri
2017 cedera fisik dilakukan tindakan secara komprehensif
keperawatan selama Observasi reaksi nonverbal
1x 15 menit, nyeri Ny dari ketidaknyamanan
S berkurang kriteria Ajarkan tentang teknik non
hasil : farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
- Mampu
hangat/ dingin
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
TANGGAL/
NO DP TINDAKAN RESPON TTD
JAM
WAKTU DP EVALUASI
13 Oktober 2017 Nyeri akut b.d agen S : Ny S mengatakan nyeri berkurang
Pukul 14.00 WIB cedera fisik O:
RR : 16x/m
N : 78x/m
TD : 110/70 mmHg
T : 36oC
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen region kanan
S:2
T : hilang timbul
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi