Anda di halaman 1dari 7

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN COLIC ABDOMEN

A. BIODATA
1. Biodata Ny. S
Nama : Ny. S

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Demak

Dx medis : colic abdomen

2. Biodata Penanggung Jawab


Nama : Ny S

Umur : 38 Tahun

Hubungan dg Ny. S : anak kandung

Suku/ bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta

B. KELUHAN UTAMA
Ny S mengatakan nyeri di area perut
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Keluarga mengatakan Ny S menderita DM sekitar 1 tahun yang lalu, sebelumnya
dirawat di RS terdekat selama satu minggu namun tidak mengingat bulan apa. Satu
minggu terakhir ini Ny S mengeluh sakit pada area perut, dan dirujuk ke RSUP dr
Kariadi Semarang dan dirawat di Ruang Geriatri Lantai Dasar.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Keluarga mengatakan Ny S tidak mengalami penyakit gagal ginjal dan kanker.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu dari Ny S mempunyai riwayat DM. Keluarga mengatakan
anggota keluarga yang lain tidak memiliki riwayat yang sama dengan Ny S maupun Ibu
Ny S.
D. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis, skor GCS 15
2. TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 16x/m
- SaO2 : 99%
- N : 82x/m
3. Kepala : simetris, bulat
4. Rambut : hitam, lurus, berminyak, tidak mudah rontok
5. Mata
Konjungtiva : tidak anemis, sclera tidak ikterik
Pupil : isokhor, 2/2

6. Hidung
Rongga Hidung : bersih, simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
7. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis, tidak ada lesi
8. Telinga
Simetris dan bersih
9. Leher
Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran massa, tidak tampak dan tidak teraba
deviasi trakhea
10. Abdomen :
- I : supel
- A : peristaltic 12x/m, bising usus 5x/m
- P : tidak acites, nyeri saat ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
- P : timpani

11. Ekskremitas : tidak tampak edema pada ekskremitas atas dan bawah, tidak tampak
adanya lesi, tidak tampak adanya massa. Kekuatan tonus otot : (tangan kanan : 5,
tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5)

Pemeriksaan lab :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan


SGOT 48 U/L 15-64 H
SGPT 25 U/L 15-60
HbsAg 0.0
No Tanggal, jam Data Fokus Masalah

1 Jumat, 13 Oktober 2017 DS : Ny S mengeluh nyeri di Nyeri akut


area abdomen
Pukul : 13.30 WIB
DO :

Pemeriksaan fisik abdomen

Abdomen :
- I : supel
- A :
peristaltic
12x/m,
bising usus
5x/m
- P : tidak
acites,
nyeri saat
ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan
atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
P : timpani
TD : 110/70 mmHg
RR : 16x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
Diagnosa keperawatan : nyeri akut b.d agen cedera fisik

TANGGAL/ DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
JAM KEPERAWATAN

1 13 Oktober nyeri akut b.d agen Tujuan : setelah Lakukan pengkajian nyeri
2017 cedera fisik dilakukan tindakan secara komprehensif
keperawatan selama Observasi reaksi nonverbal
1x 15 menit, nyeri Ny dari ketidaknyamanan
S berkurang kriteria Ajarkan tentang teknik non
hasil : farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
- Mampu
hangat/ dingin
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)

- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
TANGGAL/
NO DP TINDAKAN RESPON TTD
JAM

1 13 Oktober Ketidakseimbangan Melakukan pengkajian DS : Ny S mengeluh nyeri


2017 nutrisi kurang dari
nyeri secara pada perut
kebutuhan tubuh b.d
komprehensif DO :
Pukul : 13.35 ketidakmampuan
mencerna nutrisi secara P : colic abdomen
WIB
adekuat
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio
kanan atas dan bawah
S:4
T : hilang timbul
2 13 Oktober Mengobservasi reaksi DS : -
2017 nonverbal dari
DO : tampak merintih saat
ketidaknyamanan
Pukul : 13.38 nyeri timbul
WIB

3 13 Oktober Mengajarkan tentang DS : Ny S mengatakan belum


2017 teknik non diajari teknik relaksasi
farmakologi: napas sebelumnya
Pukul : 13.45
dala, relaksasi,
WIB DO : Ny S tampak kooperatif
distraksi, kompres
dan mampu melakukan teknik
hangat/ dingin
relaksasi nafas dalam
Catatan perkembangan

WAKTU DP EVALUASI
13 Oktober 2017 Nyeri akut b.d agen S : Ny S mengatakan nyeri berkurang
Pukul 14.00 WIB cedera fisik O:
RR : 16x/m
N : 78x/m
TD : 110/70 mmHg
T : 36oC
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen region kanan
S:2
T : hilang timbul
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi