PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN (SABTU, 03
MEI 2014 DI INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Klien

: Ny. W

Umur

: 34 tahun

MRS

: 3 Mei 2015 / 09.55 WIB

Diagnosa Medis

: suspect ISK

Rujukan dari

: datang sendiri

S (Subjektif): - Pasien mengatakan nyeri pada saat berkemih dan terasa panas
sejak 4 hari yang lau
- Pasien mengatakan warna air kencingnya berwarna merah pekat
dan keluar sedikit-sedikit tapi sering
- Pasien mengatakan badannya terasa panas sejak 4 hari yang lalu
O (Objektif): - keadaan umum lemah dengan GCS: 4 5 6
- Kesadaran kompos metis
- TTV didapatkan TD: 130/70 mmHg, N: 84x/menit, RR: 16
x/menit, S: 37,8oC
- Akral panas
- Pasien tampak gelisah dan meringis
- Pasien tampak lemah
- P (Paliatif): nyeri saat berkemih
Q (Quality): nyeri terasa seperti terbakar
R (Regio): nyeri terasa berat pada bagian genital saat berkemih
dan pada bagian suprapubik
S (Scale): skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian di IGD
T (Time): nyeri terjadi saat berkemih dan berkurang saat istirahat
A (Analisa): - Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
-

Hipertermi berhubungan dengan respons sistemik sekunder dari

infeksi

P (Perencanaan):
a. Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
NOC:

a) Pasien terlihat rileks

b) Tingkat atau skala nyeri pasien berkurang dari 7 menjadi 3 dan
bertahap turun sampai hilang
c) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR:
18-24 x/menit, S: 36,5-37,5oC)
NIC:
a) Kaji tingkat nyeri pasien
b) Observasi TTV (TD, dan nadi)
c) Ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, dan massase)
d) Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 1 amp 30 mg melalui IV
b. Dx 2: Hipertermi berhubungan dengan respons sistemik sekunder dari
infeksi
NOC:
a) Suhu pasien dalam batas normal (36,5 0C-37, 50C)
b) Akral hangat
NIC:
a) kaji perubahan suhu tubuh pasien
b) anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tipis dan lepas jaket
c) kolaborasi pemberian obat antibiotik dan antipiretik
I (Implementasi):
1. Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
a) Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan hasil
P (Paliatif): nyeri saat berkemih
Q (Quality): nyeri terasa seperti terbakar
R (Regio): nyeri terasa berat pada bagian genital saat berkemih dan
pada bagian suprapubik
S (Scale): skala nyeri: 4
T (Time): nyeri terjadi saat berkemih dan berkurang saat istirahat
b) TTV didapatkan TD: 130/70 mmHg, N: 84x/menit, RR: 16 x/menit, S:
37,6oC
c) Mengajarkan teknik nonfarmakologi napas dalam

d) Kolaborasi pemberian analgetik : ketorolac 1 amp 30 mg melalui IV

2. Dx 2: Hipertermi berhubungan dengan respons sistemik sekunder dari
infeksi
a) Mengkaji kaji perubahan suhu tubuh pasien didapatkan hasil suhu
tubuh pasien 37, 6 0C
b) Mengananjurkan pasien menggunakan pakaian yang tipis dan lepas
jaket
c) berkolaborasi pemberian obat antibiotik cefotaxim 1x1gram / iv
E (Evaluasi) :
a. Dx 1:
S :- pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika dalam posisi tidur
O : - P (Paliatif): nyeri saat berkemih
Q (Quality): nyeri terasa seperti terbakar
R (Regio): nyeri terasa berat pada bagian genital saat berkemih dan
pada bagian suprapubik
S (Scale): skala nyeri: 4
T (Time): nyeri terjadi saat berkemih dan berkurang saat istirahat
A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
Kolaborasi pemberian ketorolac 1 amp 30 mg melalui IV
b. Dx 2:
S :- pasien mengatakan masih terasa panas badannya
O : - akral pasien panas
- Suhu pasien 37,5
A : masalah keperawatan hipertermi teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
Kolaborasi pemberian antipiretik

ANALISA DATA
Nama terang
Tanggal
3 Mei
2014

No
1

Data Fokus

Problem

Ds:

Nyeri akut

Etiologi

dan TTD

faktor etiologi (bakteri e-

mahasiswa
Melinda

- Pasien mengatakan nyeri pada saat

coli, klebsiela, proteus,

berkemih dan terasa panas sejak 4 hari

staphylococus)

yang lalu
Do:
-

invasi ke saluran kemih

TTV didapatkan TD: 130/70
mmHg, N: 84x/menit, RR: 16

pertahanan lokal tidak

x/menit, S: 37,8oC
Pasien tampak gelisah

mampu melawan infeksi

dan

meringis
P (Paliatif): nyeri saat berkemih
Q (Quality): nyeri terasa seperti
terbakar
R (Regio): nyeri terasa berat
pada

bagian

berkemih
suprapubik

dan

genital
pada

ISK
inflamsi dan Iritasi pada
saluran kemih

saat
bagian

nyeri akut

S (Scale): skala nyeri: 6 saat

dilakukan pengkajian di IGD
T (Time): nyeri terjadi saat
berkemih dan berkurang saat
istirahat
3 Mei
2014

Ds:

Hipertermi
-

Pasien

mengatakan

badannya

terasa panas sejak 4 hari yang

faktor etiologi (bakteri ecoli, klebsiela, proteus,

staphylococus)

lalu
Do:
-

Pasien tampak lemah

Suhu 37,8 oC
Pasien tampak lemah
Akral panas

invasi ke saluran kemih

pertahanan lokal tidak
mampu melawan infeksi
ISK
inflamasi dan Iritasi pada
saluran kemih
merangsang termostat tubuh

Melinda

peningkatan suhu tubuh

hipertermi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
3 mei 2014
3 mei 2014

No
1
2

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
Hipertermi berhubungan dengan respons sistemik sekunder dari infeksi

Nama terang dan tanda

tangan
Melinda
Melinda

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal

Diagnosa
keperawatan

Jam

Tindakan Perawatan

Nama perawat/mahasiswa

3 mei 2014

Nyeri

akut 10. 00 wib

berhubungan

a) Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan hasil

P (Paliatif): nyeri saat berkemih
Q (Quality): nyeri terasa seperti terbakar
R (Regio): nyeri terasa berat pada bagian genital

dengan
inflamasi

saat berkemih dan pada bagian suprapubik

S (Scale): skala nyeri: 4
T (Time): nyeri terjadi saat berkemih dan berkurang
saat istirahat
b) TTV didapatkan TD: 130/70 mmHg, N: 84x/menit,
10.15 wib
10.15 wib

3 mei 2024

Hipertermi

10.30 wib
10. 00 wib
10.10 wib

respons
sistemik
sekunder dari
infeksi

30 mg melalui IV
a) Mengkaji kaji perubahan suhu tubuh pasien
didapatkan hasil suhu tubuh pasien 37, 6 0C

berhubungan
dengan

RR: 16 x/menit, S: 37,6oC

c) Mengajarkan teknik nonfarmakologi napas dalam
d) Kolaborasi pemberian analgetik : ketorolac 1 amp

b) Mengananjurkan pasien menggunakan pakaian

yang tipis dan lepas jaket

10.30 wib

c) berkolaborasi pemberian obat antibiotik cefotaxim

1x1gram / iv

Melinda
Melinda