RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I
DENGANKASUSHIPERTENSIDI POLI UMUM
PUSKESMAS PUWATU
Nama : Adi Hardianto
Ruang : POLI INTERNA
I.

Data demografi
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Suku/bangsa
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Diagnostik Medik

II.

: Ny. I
: 60 thn
:P
: Puwatu
: Tolaki/INA
: Islam
: Janda
: Pedagang
: HT

Identitas penanggung
Semua biaya klien ditanggung oleh jamkesmas

III. Riwayat kesehatan

1.
Keluhan Utama : -

Klien mengatakan sakit pada kepala

Klien mengatakan merasa tegang pada leher

IV. Riwayat kesehatan sekarang

1.
Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
2.
Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut
3.
Lokasi : bagian kepala
4. Waktu keluhan muncul : setiap saat
5.
Skala nyeri : sedang(5)
V.

Riwayat kesehatan masa lalu

1.
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
2.
Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari

VI. Riwayat kesehatan keluarga

1.
Riwayat keluarga /genogram

VII. Pemeriksaan fisik

A. TTV
-

TD : 150/100 mmHG

B.

C.

S : 36,5OC
RR : 20x/m
N : 88x/m

klien nampak memakai jilbab

tidak ada nyeri tekan

Kepala

Mata
-

Simetris mata kiri dan kanan

Sklera nampak merah
Tidak ada nyeri tekan

D. Telinga
E. Hidung dan sinus
F. Mulut
G. Leher
H. Dada
I.
Abdomen
J.
Ekstremitas
K. Status neurologi
-

VIII.

Penatalaksanaan
1.
Obat yang diberikan
-

Simetris telinga kiri dan kanan

Tidak terdapat perdarahan
Tidak ada nyeri tekan
Simetris lubang hidung kanan dan kiri
Tidak nampak sekret
Tidak ada perdarahan
Fungsi penciuman normal
Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
Bibir tidak pecah-pecah
Tidak ada stomatitis
Gigi kurang bersih
Tidak ada massa
Tidak nampak peningkatan vena jugularis
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
Warna kulit sawo matang
Tidak ada massa
Peristaltik usus 6x/m
Tidak adsa nyeri tekan
Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
Ekstremitas bawah : mampu berjalan
Tingkat kesadaran : Komposmentis

Asmet 3x1
CTM 3x1

Catopril 3x1
Bcom 3x1

KLASIFIKASI DATA
DS :
Klien mengatakan sakit pada kepala
Klien mengatakan merasa tegang pada leher
Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi
kolesterol ( makanan santan,udang dan cumi)
DO :
-

Nampak sesekali memegang kepala karena sakit

Nampak gelisa
Nampak gemuk
Nampak meringis
Skala nyeri 5
lipatan kulit trisep 30 mm

ANALISA DATA
DATA
DS :
-

klien mengatakan sakit

pada kepala

ETIOLOGI
Stress

PROBLEM
Nyeri akut : sakit kepala

klien mengatakan
merasa tegang pada leher

DO :
-

nampak sesekali
memegang kepala karena
sakit
nampak gelisa
nampak meringis
skala nyeri 5

Metabolisme
Keb.O2 dalam tubuh/otak
Sirkulasi cerebral terganggu
TIK

DS :
-

klien mengatakan
sering mengkonsumsi
makanan tinggi
kolesterol ( makanan
santan,udang dan cumi)

DO:
-

klien nampak gemuk

lipatan kulit trisep 30
mm

Nyeri akut : sakit kepala

Ketidak seimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan

Faktor ekternal/internal
Masukan berlebihan
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
1.

Diagnosa keperawatan
Nyeri akut : sakit kepala
b/d keb.O2 dalam tubuh
meningkat ditandai

Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan

Renpra
Intervensi
Rasional
1.Mempertahankan 1. Meminimalkan
tirah baring selama stimulasi
fase akut
meningkatkan

dengan :
DS :
klien mengatakan
sakit pada kepala
klien mengatakan
merasa tegang pada leher
DO :
nampak sesekali
memegang kepala karena
sakit
nampak gelisa
nampak meringis
skala nyeri 5
TTV : TD : 150/100
mmHg
S : 36,50C
RR : 20x/m
N : 88x/m

2.

keperawatan
klien
2.Berikan tindakan
mengatakan
nonfarmakologi
nyerinya
untuk
terkontrol
menghilangkan
dengan kriteria sakit kepala mil:
:
kompres
Rasa sakit
dingin,pijat
dikepela
punggung dan
menjadi lebih leher
baik
3.Pemberian HE

4.Kolaborasi
pemberian obat
Asmet 3x1
Katopril 3x1

Ketidak seimbangan nutrisi

Setelah
1.
lebih dari kebutuhan b/d
dilakukan
masukan berlebihan
perawatan
ditandai dengan :
klien dapat
DS :
mengontrol
klien mengatakan
makanan
sering mengkonsumsi
makanan tinggi kolesterol tinggi
kolesterol
DO:
klien nampak gemuk dengan kriteria
lipatan kulit trisep :
BB turun 1
30 mm
atau 2 kg

relaksasi
2. Tindakan yang
menurunkan
tekanan vaskuler
serebral dan
memperlambat
respons simpatik
efektip dalam
menghilangkan
sakit kepela dan
komplikasinya
3. Agar pasien
mengetahui
penyakitnya dan
tidak banyak
berpikir yang
mengakibatkan
stres
4. Untuk merunkan
sakit kepala

Kaji
1.
Kegemukan
pemahaman
adalah resiko
pasien tentang
tambahan pada
hubungan
tekanan darah
langsung antara
tinggi karena
hipertensi dan
disproporsi antara
kegemukan
kapasitas aorta
dan penigkatan
curah jantung
berkaitan dengan
peningkatan
massa tubuh
2.

Kesalahan
2.
Bicarakan
kebiasaan makan
pentingnya
menunjang
menurunkan
terjadin ya
masukan kalori
aterosklerosis dan
dan batasi
kegemukan yang
masukan lemak,
mer upakan
garam dan gula
predisposisi
sesuai indikasi
untuk hipertensi
3.
Menghindari
makan tinggi

3.

4.

Instruksikan
dan bantu
memilih
makanan yang
tepat, hindari
makanan dengan
kejenuhan tinggi
dan kolesterol 4.
Kolaborasi
dengan ahli gizi

lemak jenuh dan

kolesterol
penting dalam
mencegah
perkembangan
aterogenosis

Memberikan
konseling dan
bantu dengan
memenuhi
kebutuhan diet
individual

DATA EVALUASI
NO
1
1.

IMPLEMENTASI
EVALUASI
PARAF
Mempertahankan tirah baring selama S : Klien
fase akut
mengatakan
2.
merikan tindakan nonfarmakologi
masih nyeri pada
untuk menghilangkan sakit kepala mil:
kepala
kompres dingin,pijat punggung dan leher O: Skala nyeri
3.
Pemberian HE
berkurang (2-3).
4.
Berkolaborasi pemberian obat
A: Masalah belum

1.

Asmet 3x1
Katopril 3x1

teratasi
P : Intervensi
1,2,3,4,
dilanjutkan.

Menkaji pemahaman pasien tentang

S: Klien mengatakan
hubungan langsung antara hipertensi dan akan merubah pola
kegemukan
makannya
2.
Membicarakan pentingnya menurunkan O: Klien tampak
masukan kalori dan batasi masukan
mengerti
lemak, garam dan gula sesuai indikasi
A: Masalah belum
3.
Menginstruksikan dan bantu memilih
teratasi
makanan yang tepat, hindari makanan
P: Intervensi 1,2,3,4
dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol
dilanjutkan.
4.
berkolaborasi dengan ahli gizi