Resume Keperawatan HT

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I

DENGANKASUSHIPERTENSIDI POLI UMUM
PUSKESMAS PUWATU

Nama : Adi Hardianto

Ruang : POLI INTERNA

I. Data demografi

Nama : Ny. I
Usia : 60 thn
Jenis Kelamin :P
Alamat : Puwatu
Suku/bangsa : Tolaki/INA
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pekerjaan : Pedagang
Diagnostik Medik : HT

II. Identitas penanggung

Semua biaya klien ditanggung oleh jamkesmas

III. Riwayat kesehatan

1. Keluhan Utama : - Klien mengatakan sakit pada kepala
- Klien mengatakan merasa tegang pada leher

IV. Riwayat kesehatan sekarang

1. Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
2. Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut
3. Lokasi : bagian kepala
4. Waktu keluhan muncul : setiap saat
5. Skala nyeri : sedang(5)

V. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
2. Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari

VI. Riwayat kesehatan keluarga

1. Riwayat keluarga /genogram
VII. Pemeriksaan fisik
A. TTV
- TD : 150/100 mmHG
- S : 36,5OC
- RR : 20x/m
- N : 88x/m
B. Kepala
- klien nampak memakai jilbab
- tidak ada nyeri tekan

C. Mata
- Simetris mata kiri dan kanan
- Sklera nampak merah
- Tidak ada nyeri tekan
D. Telinga
- Simetris telinga kiri dan kanan
- Tidak terdapat perdarahan
- Tidak ada nyeri tekan
E. Hidung dan sinus
- Simetris lubang hidung kanan dan kiri
- Tidak nampak sekret
- Tidak ada perdarahan
- Fungsi penciuman normal
- Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F. Mulut
- Bibir tidak pecah-pecah
- Tidak ada stomatitis
- Gigi kurang bersih
G. Leher
- Tidak ada massa
- Tidak nampak peningkatan vena jugularis
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H. Dada
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I. Abdomen
- Warna kulit sawo matang
- Tidak ada massa
- Peristaltik usus 6x/m
- Tidak adsa nyeri tekan
J. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
- Ekstremitas bawah : mampu berjalan
K. Status neurologi
- Tingkat kesadaran : Komposmentis
VIII. Penatalaksanaan
1. Obat yang diberikan
- Asmet 3x1
- CTM 3x1
- Catopril 3x1
- Bcom 3x1

KLASIFIKASI DATA

DS :
- Klien mengatakan sakit pada kepala
- Klien mengatakan merasa tegang pada leher
- Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol ( makanan santan,udang
dan cumi)
DO :
- Nampak sesekali memegang kepala karena sakit
- Nampak gelisa
- Nampak gemuk
- Nampak meringis
- Skala nyeri 5
- lipatan kulit trisep 30 mm
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Stress Nyeri akut : sakit kepala
- klien mengatakan sakit pada
kepala
- klien mengatakan merasa
tegang pada leher Metabolisme
DO :
- nampak sesekali memegang
kepala karena sakit
- nampak gelisa Keb.O2 dalam tubuh/otak
- nampak meringis
- skala nyeri 5

Sirkulasi cerebral terganggu

DS :
- klien mengatakan sering
mengkonsumsi makanan
TIK
tinggi kolesterol ( makanan Ketidak seimbangan nutrisi
santan,udang dan cumi) lebih dari kebutuhan

DO:
Nyeri akut : sakit kepala
- klien nampak gemuk
- lipatan kulit trisep 30 mm

Faktor
ekternal/intern
al

Masukan
berlebihan

Ketidak seimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Renpra
No Diagnosa keperawatan Tujuan
Intervensi Rasional
1. Nyeri akut : sakit Setelah 1.Mempertahankan tirah 1. Meminimalkan
kepala b/d keb.O2 dalam dilakukan baring selama fase akut stimulasi
tubuh meningkat ditandai tindakan meningkatkan
dengan : keperawatan 2.Berikan relaksasi
klien tindakan nonfarmakolo2. Tindakan yang
DS : mengatakan gi untuk menurunkan
- klien mengatakan sakit nyerinya menghilangkan sakit tekanan vaskuler
pada kepala terkontrol kepala mil: kompres serebral dan
- klien mengatakan merasa dengan dingin,pijat punggung memperlambat
tegang pada leher kriteria : dan leher respons simpatik
DO : Rasa sakit efektip dalam
- nampak sesekali dikepela 3.Pemberian HE menghilangkan
memegang kepala karena menjadi sakit kepela dan
sakit lebih baik komplikasinya
- nampak gelisa 3. Agar pasien
- nampak meringis mengetahui
- skala nyeri 5 penyakitnya dan
- TTV : TD : 150/100 tidak banyak
mmHg 4.Kolaborasi pemberian berpikir yang
S : 36,50C obat mengakibatkan
RR : 20x/m - Asmet 3x1 stres
N : 88x/m - Katopril 3x1 4. Untuk merunkan
sakit kepala

1. Kaji pemahaman
pasien tentang
Ketidak seimbangan hubungan langsung
2. nutrisi lebih dari Setelah antara hipertensi dan 1. Kegemukan
kebutuhan b/d masukan dilakukan kegemukan adalah resiko
berlebihan ditandai perawatan tambahan pada
dengan : klien dapat tekanan darah
 DS : mengontrol tinggi karena
- klien mengatakan sering makanan disproporsi antara
mengkonsumsi makanan tinggi kapasitas aorta dan
tinggi kolesterol kolesterol penigkatan curah
DO: dengan jantung berkaitan
- klien nampak gemuk kriteria : 2. Bicarakan pentingnya dengan
- lipatan kulit trisep 30 BB turun 1 menurunkan masukan peningkatan massa
mm atau 2 kg kalori dan batasi tubuh
masukan lemak, garam
dan gula sesuai indikasi
2. Kesalahan
kebiasaan makan
menunjang terjadin
ya aterosklerosis
dan
3. Instruksikan dan bantu kegemukan yang
memilih makanan yang mer upakan
tepat, hindari makanan predisposisi untuk
dengan kejenuhan hipertensi
tinggi dan kolesterol 3. Menghindari
makan tinggi
4. Kolaborasi dengan ahli lemak jenuh dan
gizi kolesterol penting
dalam mencegah
perkembangan
aterogenosis

4. Memberikan
konseling dan
bantu dengan
memenuhi
kebutuhan diet
individual
 DATA EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 1. Mempertahankan tirah baring selama faseS : Klien mengatakan
akut masih nyeri pada
2. merikan tindakan nonfarmakologi untuk kepala
menghilangkan sakit kepala mil: kompres O: Skala nyeri
dingin,pijat punggung dan leher berkurang (2-3).
3. Pemberian HE A: Masalah belum
4. Berkolaborasi pemberian obat teratasi
- Asmet 3x1 P: Intervensi 1,2,3,4,
- Katopril 3x1 dilanjutkan.

S: Klien mengatakan
akan merubah pola
2 1. Menkaji pemahaman pasien tentang makannya
hubungan langsung antara hipertensi dan O: Klien tampak
kegemukan mengerti
2. Membicarakan pentingnya menurunkan A: Masalah belum
masukan kalori dan batasi masukan lemak, teratasi
garam dan gula sesuai indikasi P: Intervensi 1,2,3,4
3. Menginstruksikan dan bantu memilih dilanjutkan.
makanan yang tepat, hindari makanan
dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol
4. berkolaborasi dengan ahli gizi