ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN DIAGNOSA

HIPERTENSI DI PUSKESMAS SUNGAI RAYA

1. PENGKAJIAN
A. Data Klien
Nama : Ny. R
T.T.L : Sungai Raya, 21 Juli 1965
Umur : 58 Th
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SD

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama: Klien mengeluh kepala pusing dan nyeri daerah leher dan klien mengatakan sulit
untuk berjalan

Riwayat Penyakit Sekarang: Klien mengatakan Pusing dan nyeri leher sebelah kanan dan klien
mengatakan sulit untuk berjalan dan sering terasa kram.

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada keluhan

C. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. SIRKULASI
1. Tekanandarah : 180/100 nmHg
2. Suhu : 36,5 cͦ
3. Nadi : 89 x/menit
4. Pernafasan : 20 x/ menit
5. Ektremitas :
a. Dingin : Ada / Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak
c. Lain-lain :
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak

b. KEBUTUHAN NUTRISI
1. BB : 58 Kg TB : 156Cm Lila : 24 cm
2. Bentuk Makanan : Nasi /bubur/sumsum / Cair
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada
4. Apakah BB turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir

c. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : cc /hari Parentral : 1500 cc /hari cc /hari
2. Perasaanhaus : Ya / Tidak
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal
4. Turgor Kulit : Baik /Sedang / Kurang
5. Edema : Ya / Tidak
6. Lain-lain
d. KEBUTUHAN ELIMINASI

1. Frekuensi BAK : 5 x/ hari

Jumlah 500 cc

Lain-lain :_______________

2. Frekuensi BAB : 1 x/ hari ;

Warna : Kuning

Bau : Khas

khas ; Konsistensi : Lembek

e. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak
3. Perubahan Gaya berjalan : Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur : Kurang dari 8 Jam
5. Obat tidur : Pakai / Tidak;
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______
6. Mandi : Mampu / Mampu / Dibantu;______________
7. Berpakaian erpakaian : Mampu / Dibantu;______________ Dibantu;______________
8. Makan : Mampu / Dibantu;______________ Dibantu;______________
9. BAB/BAK : Mampu : Mampu / Dibantu;_____________

f. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN

1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
g. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS
1. Wajah tegang :Ya / Tidak
2. Kontak mata :Baik / Tidak
3. Bingung : Ya / Tidak
4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
5. Perasaan tidak berharga :Ya / Tidak
6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
7. Lain-lain :

h. KEBUTUHAN PENYULUHAN
1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
2. Pengetahuan tentang tindakan perawatan : Tahu / Tidak
3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. Lain-lain:…..

i. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI

1. Penglihatan :Baik / Tidak
2. Pendengaran :Baik / Tidak
3. Penciuman :Baik / Tidak
4. Pengecapan : Baik / Tidak
5. Perabaan : BaikTidak
j. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar / Tidak Jika tidak apa penyebabnya :
2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
3. Disorientasi :Ya / Tidak, jika ya……..
4. Menarik diri : Ya / Tidak
5. Apatis : Ya / tidak
6. lain-lain :

k. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam/ Kristen/ Hindu/ Budha/ lain :
2. Kegiatan ibadah sehari-hari : Melaksanakan

l. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :
2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak

m. KAJIAN TATA NILAI BUDAYA

n. RESIKO JATUH

o. TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN

p. DATA PENUNJANG

D. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan umum pasien : Cukup
b. Ukuran Tubuh : TB: BB:
c. Tanda-tanda vital
TD :
N :
RR :
T :
d.Status Mental : Kesadaran Compos Mentis
e. Sensitivitas Kulit : Klien masih bisa merasakan suhu panas dan dingin.
f. Kepala/ Leher : Rambut beruban dan terurai sampai leher. Leher tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
g. Penglihatan/ mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis
h. Pendengaran/ telinga : baik, tidak mengalami gangguan
i. Penciuman/ hidung : tidak ada secret, ada silia, nasal septum di tengah
j. Mulut : kebersihan baik
 k. Bunyi dada dan pernapasan : tidak mengalami gangguan
l. Abdomen : datar, tidak ada nyeri tekan
m. Anus : tidak ada hemoroid
n. Tangan dan kaki : tangan : teraba hangat dan tidak ada keluhan pada
tangan klien. Tangan kanan dan kiri pasien simetris. kaki : teraba hangat dan merasa
sakit di daerah lutut kanan dan bengkak.

3. ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Klien mengeluh nyeri dan Edema/ gangguan Nyeri
bengkak pada kaki kanan. Klien struktur tulang
mengatakan sulit berjalan karena
nyeri.

DO : Klien tampak meringis saat

berjalan. Berjalan lambat dan
tampak bengkak di lutut kanan
klien.
2. DS : Klien mengeluh pusing dan Peningkatan beban Resiko tinggi
merasa tegang pada punggung dan kerja jantung penurunan curah
leher. jantung

DO : TD : 180/100

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan edema/ gangguan struktur tulang
2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban kerja jantung

5. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

o. Keperawatan
1. Nyeri b/d Nyeri terkontrol, 1. Kaji tingkat nyeri 1. Untuk mengetahui
edema/ hilang/ berkurang klien sejauh mana nyeri yang
gangguan setelah diberikan 2. Anjurkan beri dirasakan klien
struktur tulang tindakan kompres hangat pada 2. Kompres hangat
ditandai dengan keperawatan daerah nyeri dapat mengurangi rasa
: diharapkan masalah 3. Ajarkan klien untuk nyeri.
DS : Klien teratasi dengan melakukan teknik 3. Teknik napas dalam
mengeluh nyeri criteria hasil: relaksasi napas dalam diharapkan dapat
dan bengkak - Klien bila nyeri. mengurangi nyeri
pada lutut mengataka 4. Anjurkan klien untuk 4. Diharapkan dengan
kanan. n nyeri nya memberikan masase massase ringan dapat
Klien berkurang/ ringan di sekitar nyeri. mengurangi nyeri.
mengatakan hilang. 5. Kolaborasi dengan 5. Untuk mendapatkan
sulit untuk - Wajah dokter dalam pengobatan untuk klien.
berjalan karena klien pemberian obat
nyeri tampak analgesic dan control
rileks ulang ke puskesmas.
DO : Klien
tampak
meringis saat
berjalan.
Berjalan
lambat dan
 tampak
bengkak di
lutut kanan
klien.

2. Resiko tinggi Klien dapat 1. Pantau tekanan darah 1. Untuk mengetahui

terhadap berpartisipasi klien. keadaan umum klien
penurunan dalam aktivitas 2. Berikan lingkungan 2. Membantu untuk
curah jantung yang menurunkan yang tenang, nyaman menurunkan rangsang
b/d peningkatan tekanan darah/ dan kurangi aktivitas simpatis meningkatkan
beban kerja beban kerja jantung atau keributan relaksasi.
jantung ditandai setelah diberikan lingkungan. 3. Menurunkan stres dan
dengan : tindakan 3. Anjurkan untuk ketegangan yang
DS : Klien keperawatan banyak istirahat di memperngaruhi tekanan
mengeluh diharapkan masalah tempat tidur. darah.
pusing dan teratasi dengan 4. Kolaborasi dengan 4. Untuk mendapatkan
merasa tegang criteria hasil : dokter dalam pengobatan untuk klien
- Klien pemberian therapy 5. Memantau tekanan
pada
mengataka pengobatan. darah klien.
punggung dan n tidak 5. Anjurkan control
leher. pusing dan ulang tekanan darah.
tidak
DO : TD : merasakan
180/100 tegang
pada leher
dan
punggung.
- TD dalam
batas
normal/
menurun.

1. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi TTD

DX
Selasa/ 1 1. Mengkaji tingkat nyeri
6-06- klien
2023 2. Menganjurkan beri kompres
hangat pada daerah nyeri
3. Mengajarkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi
napas dalam bila nyeri.
4. Menganjurkan klien untuk
melakukan massase ringan
pada daerah yang nyeri.
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
therapy pengobatan.
Perawat
S : Klien mengeluh nyeri dan
bengkak pada kaki kanan.
Klien mengatakan sulit
berjalan karena nyeri.
O : Klien tampak meringis
saat berjalan. Berjalan lambat
dan tampak bengkak di lutut
kanan klien.
A : masalah nyeri belum
teratasi

Selasa/ 2 1. Memantau tekanan darah
6-06- klien
2023 2. Memberikan lingkungan
yang tenang dan nyaman dan
mengurangi aktivitas atau
keributan lingkungan.
3. Menganjurkan untuk banyak
P : Intervensi dilanjutkan
S :Klien mengatakan masih
pusing dan merasakan tegang di
leher dan punggung.
O : TD : 180/100 mmHg
A : masalah resiko tinggi
penurunan curah jantung
 istirahat di tempat tidur. belum teratasi.

4. Berkolaborasi dengan dokter P : Intervensi dilanjutkan

dalam pemberian therapy
pengobatan.
5. Menganjurkan control ulang
tekanan darah.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungai Raya Tanda Tangan Perawat

ACHMAD EFFENDY H, S.K.M. SISKA YUSVITA, A.Md.Kep

NIP.19961230 199303 1 008 NIP.19841013 200604 2 003