FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

Datang sendiri
II. Bio Data
a. Nama Pasien : Ny.Y
b. Umur : 67 Tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Potorono, Banguntapan Bantul
f. Tanggal Masuk : 02 oktober 2019
g. Tanggal Keluar :
h. Kunjungan ke : Pertama
i. Tipe :

III. Tanda-tanda Vital :

BP :

 Berbaring : 160/100 mmHg

 Duduk : 170/110 mmHg
 Berdiri : 180/100 mmHg

HR :80x/mnt RR : 20x/mnt T : 36°C TD : 170/110 bmmHg

IV. Pemeriksaan fisik

a. Status mental
 Tingkat kesadaran : GCS : E: 5, V: 4, M: 6 = 15 (compos metis)
 Orientasi : mampu berkomunikasi dengan baik
 Disorientasi : klien tidak mengalami disorintasi waktu, tempat , dan orang
 Compused : klien tampak tidak kebingungan
 Depresi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat depresi
 Daya ingat : klien mampu mengingat dan menjawab pertanyaan ketika
ditanya
 Past memory : klien masih mengingat jangka panjang
Recent memory : klien masih mengingat jangka pendek atau baru terjadi
 Ancietas : klien tidak merasa cemas ketika sakit dan bertemu dengan orang
baru

b. Integument
 Warna : warna kulit kuning langsat
 Hangat / kering : warna tampak kering
 Diaphoresis : tidak memiliki kering berlebihan
 Juoundice : tidak memiliki riwayat sakit kuning
 Gatal-gatal : klien memiliki riwayat alergi ketika mengkonsumsi
telur berlebihan dan menimbulkan gatal didaerah kaki
 Luka Memar : memiliki memar di bagian tangan kanan
 Luka / Insisi : teradapat bekas luka di kaki sebelah kiri dibagian
punggung kaki dan lutut.
 Lesi pada mukosa oral : tidak memiliki luka atau lesi di mukosa mulut
 CRT : <2 detik
 Penampilan secara umum : Kotor karena baru pulang dari sawah

c. Musculoskeletal
 Kelemahan / Paralise : kaki bagian kanan, pada saat melakukan aktivitas
merasa nyeri
 Menggunakan Alata Bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Keseimbangan : Lemah
 Penurunan ROM : klien tidak mampu menggerakkan kakinya secara
optimal ketika nyeri yang dirasakan timbul.

d. Neurologi
 Pusing : klien tidak merasakan pusing
 Sakit kepala : klien mengatakan sakit kepala jika tekanan
darahnya naik
 Kekuatan otot ekstermitas : kekuatan tangan atas mampu bergerak secara
normal sedangkan untuk kekuatan kaki tidak mampu bergerak secara optimal jika
klien merasakan nyeri.
 Reaksi pupil : +/+
 Refleks : -
Fisiologis
Patologis

e. Cardiopulmonal
 Arritmia :-
 Chest pain : klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada
 Distensi vena jugularis : -
 Crepitasi : klien mengatakan saat dia merasa sangat kecapekan, dia merasa
adanya pergerakan sendi (krepitasi)
 Rales / ronchi : -
  Wheezing :-
 Batuk : klien mengatakan saat pengkajian tidak sedang batuk
 Sputum : klien mengatakan tidak merasakan adanya sekret atau sputum
 O2 :-
 Oedema : klien mengatakan tidak ad pembengkakan baik di area kaki
maupun tangannya

f. Gastro Intestinal
 Nafsu makan : klien mengatakan makan 2 kali sehari dengan lauk seperti ikan
dan tempe dan juga sayur,klien mengatakan cenderung menyukai makanan yang asin.
 Intake cairan : ± 10 gelas/hari
 Status nutrisi : baik
 Mual / muntah : klien tidak merasa mual dan muntah
 Nyeri / pendarahan : -
 Flatus :-
 Distensi abdomen : -
 Ostomy :-
Keadaan kulit : -
 Diare : klien mengatakan tidak mengalami diare
 Konstipasi :-
 Bising usus : 20
 Enteral nutrisi :-
NGT
Oral
Jenis makanan :-
Jumlah :-
Frekuensi :-

g. Genitor Urinaria
 Dysuria / hematuria : klien mengatakan tidak mengalami dysuria (rasa tidak
nyaman saat kencing) dan juga hematuria
 Frekuensi : ± 1000 cc
 Retensi urin : tidak memiliki retensi urine
 Inkontinensia urin : tidak mengalami inkontinensia urin
 Karakteristik urin :-
 Menggunakan kateter : -
Warna : warna putih
Bau : warna khas urin
Jumlah : ± 1000 cc
 Pengeluaran pada vagina / penis : pengeluaran urine melalui vagina

h. THT
 Dyspagia : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
 Kehilangan pendengaran : klien mengatakan tidak mengalami kerusakan pada
pendengaran
 Drainase :-
  Kemerahan :-
 Lain-lain :-
V. Nyeri
 Lokasi : Nyeri di kaki
 Tingkat Nyeri(skala 1-10) : Skala Nyeri 2
o Sebelum Makan Obat :-
o Sesudah Makan Obat :-

VI. Status kesehatan dirumah

 Hanya ditempat tidur
Pasien dapat beraktivitas sehari-hari dengan mandiri, sehingga pasien tidak
hanya berada ditempat tidur.

 Bantuan dengan kursi roda

Pasien tidak menggunakan bantuan kursi roda untuk berjalan

 Ketidakstabilan kardiovaskuler
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
 Penurunan penglihatan
Dalam sehari-hari pasien tidak menggunakan bantuan kacamata, namun ketika
membaca al-qu’an, pasien menggunakan kacamata.
 Status mental
Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, orang.
 Penurunan kekuatan otot
Pasien mengalami sedikit penurunan kekuatan otot, karena pasien sudah lansia.
 Drainase luka
 Dyspnea
 Nyeri berat
Pasien mengatakan memiliki nyeri, tetapi nyerinya masuk dalam skala ringan.
 Keruskan mobilitas

VII. Penatalaksanaan kolaborasi dan keperawatan setiap kunjungan

 Pemeriksaan laboratorium
-
 Perawatan luka
pasien mengatakan tidak sedang mendapatkan perawatan luka, karena pasien
tidak memiliki luka
 Pemberian terapi medic
-
 Instruksi pemberian diit
-
  Pemberian rasa aman dan nyaman

 Pemantauan penyakit terminal

-
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya
-
VIII. Diagnosa keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN HOME CARE NURSING

Nama pasien : Ny. Y

Diagnose medis :
Daftar diagnosis keperawatan/masalah kolaborasi sesuai prioritas

No Diagnosa keperawatan / masalah Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

kolaborasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera biologis ditandai dengan Ds :
klien mengatakan merasakan nyeri
diarea kaki, klien mengatakan
memiliki riwayat asam urat.
Do : skala nyeri 2
2. Resiko ketidakstabilan tekanan darah
ditandai dengan ds : klien mengatakan
memiliki riwayat tekanan darah tinggi
1 tahun yang lalu, klien mengatakan
sudah lama tidak melakukan
pemeriksaan tekanan darah, klien
mengatakan pada tengkuk lehernya
terasa kaku. Do :
3. Resiko ketidak efektifan jaringan
perifer ditandai dengan ds : Klien
mengatakan cenderung lebih
menyukai maknan asin,masien
mengatakan punya riwayat hipertensi
TD: 170/110
IX. Perencanaan

PERENCANAAN

HOME CARE NURSING

Nama Pasien :

Diagnosa Medis :

No Diagnose Tujuan dan NOC NIC

keperawatan /
masalah kolaborasi
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan
keperawatan selama 1x2 jam, secara komprehensif
dengan agen cidera
biologis ditandai diharapkan masalah nyeri meliputi lokasi,
dengan Ds : klien
dapat teratasi dengan kriteria karakteristik, onset/durasi,
mengatakan
merasakan nyeri hasil : Kontrol nyer (1605) frekuensi, kualitas, intesitas
diarea kaki, klien
1. Mengenali kapan nyeri atau beratnya nyeri dan
mengatakan
memiliki riwayat terjadi factor pencetus.
asam urat.
2. Menggambarkan factor 2. Gali bersama pasien factor-
Do : skala nyeri 2
penyebab faktor yang dapat
3. Menggunakan tindakan menurunkan atau
pengurangan (nyeri) memperberat nyeri
tanpa analgetik 3. Evaluasi pengalaman nyeri
4. Mengenali apa yang dimasa lalu yang meliputi
terkait dengan gejala riwayat nyeri kronik
nyeri individu atau keluarga atau
nyeri yang menyebabkan
disability/ketidakmampuan/
kecacatan dengan tepat.
4. Ajarkan penggunaan
tekhnik nonfarmakologi.
 5. Kolaborasi dengan pasien
dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi sesuai
kebutuhan
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan Cardiac care (4040)
ketidakstabilan keperawatan selama 1x2 jam, - Monitor tanda-tanda vital
tekanan darah resiko ketidakstabilan tekanan - Berikan edukasi kepada
ditandai dengan ds : darah dapat diatasi dengan klien terkait hipertensi
klien mengatakan kriteria hasil :
memiliki riwayat - Tekanan darah dalam
tekanan darah batas normal (120/80
tinggi 1 tahun yang mmHg)
lalu, klien - Nyeri yang dilaporkan
mengatakan sudah klien berkurang
lama tidak
melakukan Cardiopulmonary status
pemeriksaan (0414)
tekanan darah, klien Circulation status (0401)
mengatakan pada
tengkuk lehernya
terasa kaku. Do :

3. Resiko ketidak Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda vital

efektifan jaringan keperawatan selama 1x2 jam, (6680)
perifer ditandai resiko ketidakstabilan tekanan 1. Monitor tekanan
dengan ds : Klien darah dapat diatasi dengan darah,nadi,suhu,dan status
mengatakan kriteria hasil : pernafasan dengan cepat
cenderung lebih - Pasien dapat memantau 2. Identifikasi kemungkinan
menyukai maknan tekanan darah secara penyebab perubahan tanda-
 asin,masien konsisten tanda vital
mengatakan punya - Membatasi asupan
riwayat hipertensi garam
TD: 170/110 - Pasien dapat
menggunakan terapi
nonfarmakologi

Manajemen diri :
Hipertensi (1307)

X. Implementasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HOME CARE NURSING

Nama pasien :

Diagnosa medis :

No. Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Minggu / 20 - melakukan pengkajian - skala nyeri yang
oktober 2019 secara komprehensif dilaporkan klien
15.30 wib - mengevaluasi setelah intervensi
pengalaman nyeri di yaitu 1
masa lalu - klien mengatakan
- mengajarkan penggunaan setelah diberikan
terapi nonfarmakologi intervensi berupa
(rendam kaki terapi rendam kaki air
menggunakan jahe dan hangat menggunakan
jeruk nipis) jahe dan jeruk nipis,
nyerinya berkurang
atau lebih enak dari
 sebelum diberikan
intervensi
2 Minggu / 20 - mengukur tanda-tanda - TD : 170/110 mmHg
oktober 2019 vital pasien - RR : 24 x/menit
15.30 wib - memberikan edukasi - HR : 80x/menit
kepada klien terkait - S : 36°C
hipertensi - Klien mengatakan
akan melakukan diet
hipertensi dan
tindakan-tindakan
lainnya untuk
menurunkan tekanan
darah sesuai yang
dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
3 - Memonitor tekanan - Klien mengatakan
darah,nadi,suhu,dan akan melakukan
status pernafasan pengecekan tekanan
dengan cepat darah secara rutin
- Identifikasi dipelayanan
kemungkinan kesehatan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital
XI. Evaluasi

EVALUASI KEPERAWATAN

HOME CARE NURSING

Nama pasien :

Diagnosa medis :

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Minggu/20 Nyeri akut berhubungan dengan S : klien mengatakan rasa
agen cidera biologis ditandai dengan
oktober 2019 nyerinya menurun jika
Ds : klien mengatakan merasakan
16.00 nyeri diarea kaki, klien mengatakan dibandingkan pada saat
memiliki riwayat asam urat. Do :
sebelum diberikan intervensi
skala nyeri 2
O : skla nyeri berubah dari skla
2 menjadi 1
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan terapi rendam
kaki air hangat dengan
menggunakan jahe,
garam, dan jeruk nipis
- Edukasi pasien untuk
dapat melakukan terapi
rendam kaki secara rutin
2 Minggu/20 Resiko ketidakstabilan tekanan S : klien mengatakan akan
oktober 2019 darah ditandai dengan ds : klien melakukan diet hipertensi dan
16.00 mengatakan memiliki riwayat tindakan-tindakan lainnya untuk
tekanan darah tinggi 1 tahun yang menurunkan tekanan darah
lalu, klien mengatakan sudah lama sesuai yang dijelaskan oleh
tidak melakukan pemeriksaan tenaga kesehatan
tekanan darah, klien mengatakan O : TD : 170/110 mmHg
pada tengkuk lehernya terasa kaku. A : masalah belum teratasi
Do : P : lanjutkan intervensi
- Edikasi klien terkait
 terapi kompres hangat
diarea tengkuk leher

3. Minggu 20 Resiko ketidak efektifan jaringan S : Klien mengatakan akan

oktober perifer ditandai dengan ds : Klien melakukan pengecekan tekanan
2019/16:00 mengatakan cenderung lebih darah secara rutin dipelayanan
menyukai maknan asin,masien kesehatan.
mengatakan punya riwayat O : pasien tampak kooperativ
hipertensi TD: 170/110 A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital
XII. Lembar Catatan Visit Keperawatan
LEMBAR CATATATN VISIT KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING

Nama pasien :

Diagnosis medis :

Hari/tanggal/jam Perkembangan pasien perencanaan paraf

XIII. Lembar Konsultasi
LEMBAR KONSULTASI
HOME CARE NURSING
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :

Hari/Tgl Konsultasi Keterangan

XIV. Lembar Observasi Tanda-Tanda Vital
LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
HOME CARE NURSING

Tanda-Tanda Vital
Hari/tgl waktu TINDAKAN
TD HR S RR