ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DI RUANG ICU

Devi Octavia
18613150

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Devi Octavia

NIM : 18613150
Tgl.Pengkajian : 28 April 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.A
Umur : 78 tahun
No.Register : 01.69.86
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Kauman Ponorogo
Tanggal MRS :24 April 2021
Diagnosa Medis : DC
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Umur :-
Agama :-
Alamat :-
Pekerjaan :-

III. SURVEY PRIMER

a. Breathing

Pasien terlihat sesak napas, batuk-batuk, irama napas tidak teratur,

menggunakan otot bantu pernapasan Binasal, RR 20 x/menit.

b. Blood

TD : 137/89 mmHg
Nadi : 57x/mnit
RR : 20 x/mnit
Suhu : 36,8 ºC
Saturasi Oksigen : 99%
 Akral hangat, tidak ada perdarahan.

c. Brain

GCS E4 M6 V5 (Total : 15), Kesadaran Composmentis, Pupil

isokor, reflek terhadap cahaya positif, Penglihatan normal,
Pendengaran normal. Pasien kooperatif.
 d. Bladder

Terpasang kateter urine ukuran 30 , Produksi urine 1500 cc/24jam ,

Bau khas urine, warna kuning, tidak ada pembesaran kandung
kemih.

e. Bowel

Mukosa bibir lembab, Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada lesi dalam
rongga mulut, Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum
BAB

f. Bone

CRT >3 detik, Ektremitas tangan kanan terpasang Inf Nacl bagian,
warna kulit sawo matang, akral hangat.

IV. SURVEY SEKUNDER

a. Keadaan Umum klien

Tekanan darah : 138/89
Frekuensi nadi : 45x/menit
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,8oC

V. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Klien mengatakan dadanya sesak,
Saat pengkajian : Klien mengatakan sudah merasa badannya sudah enak
VI. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang ke IGD pada tanggal 24 april 2021 jam 07.00 WIB dengan keluhan
dadanya sesak. Pasien merasa sesak sejak malam hari dirujuk ke RSU Muhammadiyah
Ponorogo, pasien masuk ICU pada jam 09.45 WIB ditanggal 24 April 2021, dengan
diagnose medis PJK-DC, keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran compos
mentis GCS E4M5V6. klien terpasang binasal, kondom kateter, terpasang infus RL 12
tpm saat di kaji TTV klien yaitu 138/89 mmhG, Nadi 45x/menit, Pernafasan
20x/menit, Suhu 36,8oC.

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat penyakit pengobatan
 Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit RSU Muhammadiyah Ponorogo
- Riwayat penyakit sebelumnya
Klien memiliki riwayat penyakit jantung

VIII. RIWAYAT KESEHAATAN KELUARGA

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada penyakit seperti dirinya
IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyaki seperti dirinya

X. GENOGRAM
Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Px

------- : Tinggal Serumah

: Menikah

XI. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

Pola -Pola Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Nutrisi - Makan : klien - Makan : klien
mengatakan mengatakan saat
sebelum sakit sakit, klien makan
makan 3 kali sehari 3 kali sehari habis
1 porsi habis dengan setengah porsi
komposisi : nasi, dengan komposis :
lauk dan sayur nasi lunak, sayur,
- Minum : klien lauk dan buah
mengatakan - Minum : klien
sebelum sakit, klien mengatakan saat
minum air putih sakit, minum air
dalam sehari 1500 putih 500 ml dalam
 ml dalam sehari. sehari

b. Eliminas - Klien mengatakan - Klien mengatakan

i sebelum sakit klien saat sakit, klien
BAK buang air kecil 7-9 terpasang kateter,
kali dalam sehari jumlah urine
dengan konsistensi : kurang lebih
warna kuning 1500cc/24jam,
keputihan, bau khas dengan
urine. konsistensi : warna
- Klien mengatakan kuning
BAK sebelum sakit, klien - Klien mengatakan
biasanya buang air selama dirumah
besar 1 kali dalam sakit klien belum
sehari dengan pernah buang air
konsistensi : warna besar (konstipasi)
kuning
kecoklatan,lunak,
tidak berdarah, bau
khas feses.
c. Istirahat - Klien mengatakan - Klien mengatakan
sebelum sakit, klien selama dirumah
tidur siang selama1- sakit klien susah
2 jam/ hari, dan tidur karena merasa
tidur malam 8-9 jam tidak betah
perhari dirumah sakit.
d. Personal - Klien mengatakan - Klien bed rest total,
hygiene sebelum sakit mandi semua aktivitas
: 2 kali dalam dibantu dan selama
sehari, gosok gigi satu hari disibin
setiap mandi, ganti dengan perawat
baju dan pakaian pada waktu padi
dalam setiap mandi, dan sore hari.
kerama 3 kali dalam
seminggu
XII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesadaran

Keadaan umum lemah, kesdaran composmentis, CGS

E4M5V6, TD 137/89mmHg, N 45x/mnt, RR : 20x/mnt,
suhu 36,8 ˚C.
2) Kepala

Mesocephil, simetris, nyeri kepala tidak ada

3) Wajah

Simetris, tidak odema, tidaka da sianosis, ekpresi tegang

4) Mata

Kelopak mata normal, konjugntiva anemis, isokor sklea

anikterik, reflek cahaya ada, tajam penglihatan normal.

5) Telinga

Tidak ada serumen, membrane timpani normal,

pendengaran normal

6) Mulut

Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang,

kelainan tidakada

7) Leher

Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena

jugularis

8) Thoraks

Paru

Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada

tidak terlihat, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri

tekan, vocal fremitus kuat dan simetris

Perkusi : Bunyi sonor

Aukultasi : Bunyi ronchi

Jantung

Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis

 terlihat

Palpasi : ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,

denyut teraba lemah

Perkusi : bunyi redup

9) Abdomen

Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo

matang

Auskultasi : bising usus 16x/menit

Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji

pembesaran hepar

Perkusi : bunyi timpani

10) Genetalia

Terpasang

kateter

11) Ekstremitas

akral hangat, adanya kelemahan anggota gerak.

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaa Labolatorium

Tanggal Periksa : 20/04/2021

Jam : 15.41 WIB

Pemeriksan Hasil Nilai Satuan Metode Keterangan
Rujuakan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12.4 11.7-15.5 g/dl Colorimetric L
Hematokrit 37.2 35-47 % impedance L
Leukosit 8.3 3.6-11 x10^3/ul impedance
Trombosit 229 150-440 x10^3/ul impedance
Eritosit 4.5 3.8-5.2 x10^6/ul impedance
Indeks
Eritrosit
MCV 79.1 80-100 fl impedance L
MCH 27.6 26-34 pg impedance
MCHC 34.8 32-36 g/dl impedance
RDW-CH 11.4 11.5-14.5 % impedance L
Hitung
Trombosit
MPV 8 6.5-12 FL impedance
PDW 20.1 9-17 impedance H
Hitung
Jenis 20.7 20-40 % impedance
Lymfosit % 5.4 2-8 % impedance
Monosit % 70.1 50-70 % impedance H
Neutrophil 3.3 2-4 % impedance
% 0.5 0-1 % impedance
Eosinophil
%
Basofil % 2 1-3 Menit
Faal
Hemostasis
Masa 11 8-15 Menit
pendaharan
(BT)
Masa AB
pembekuan Rh+
(CT)
Golongan
Darah
Kimia
Klinik
Gula Darah
Glukosa 103.2 <146 Mg/dl GOD-PAP
darah acak
Fungsi Hati
SGOT 14.74 impedance
SGPT 13.94 impedance
Fungsi
Ginjal
Creatinin 1.01 Mg/dl impedance
Ureum 31.1 Mg/dl impedance
Asam Urat 7.0 Mg/dl impedance
Elektrolit
Natrium 151 impedance H
Kalium 3.88 impedance
Chlorida 94 impedance L
Calsium 1.21 impedance
IMUNO-
SEROLOGI Tidak
Hbs Ag Negatif Reaktif
 (Rapid)

XIV. PENATALAKSANAAN
- Infus nacl ),9% 12 tpm
- Injeksi Fusosemid 2.2.1 (08,16,24)
- Diviti 1x2,5 mg (11)
- Lovemir 0.0.10 IU (20)
- Novorapid 10.10.8 IU (06,12,18)
- Jika GDA premeal >200
- Ceftriaxone 2x 1 gr (08,20)
- Canderin 1x8 mg (06)
- ISDN 3x5 mg (00,12,18)
- Tranit 2x1 (06,18)
- Acarbose 3x100 mg (06,12,18)
- Metformin 3x500 mg (06,12,18)
- Cholvastine 20 mg 0.0.1 (06,12,18)

ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah
1. 11.00 WIB Ds : Pasien Agen pencedera Nyeri akut
24-04-2021 mengatakan nyeri fisiologis
dada Pengkajian
PQRST :
P : Nyeri seperti
tertimpa benda
Q : Nyeri akan
bertambah apabila
pasien bergerak
R : Nyeri di bagian
dada
S : Skala nyeri 4
 (Nyeri sedang)
2. 11.00 WIB Ds : Pasien tampak Perubahan Resiko penurunan
24-a-2021 lemah frekuensi jantung curah jantung
Do : KU Compos
mentis
TTV :
TD : 137/89 mmHg
N : 45x/menit
RR :20x/menit
S : 36,8oC
GCS : E4M5V6

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal/jam Tindakan
Nyeri akut 11.00 WIB Manajemen nyeri :
berhubungan 24-04-2021 1. Mengidentifikasi
dengan agen Lokasi, karakteristik,
pencedera durasi frekuensi,
fisiologis R : P : Nyeri seperti
tertimpa benda berat Q :
Nyeri akan bertambah
apabila pasien bergerak
R : Nyeri dada S : Skala
nyeri 4 (Nyeri sedamg) T :
nyeri terasa hilang timbul
Resiko 11.00 WIB Perawatan Jantung
penurunan curah 24-04-2021 - Mengidentifikasi tanda
jantung dan gejala primer
penurunan curah
jantung
R : dyspnea, kelelahan
- Mengidentifikasi tanda
dan gejala penurunan
curah jantung
R : Batuk
- Memposisikan semi
fowler
- Memberika dukungan
emosional dan spiritual
R : mengajarkan
pasien untuk terus
Evaluasi
Jam 11.00 WIB
S : Pasien mengatakan
meraslemas dan Lelah
O : - pasien terlihat lemah
- RR : 20x/menit
- Terpasang binasal
- Pasien disarankan
bedrest
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan
tubuhnya masih merasa
lemah
O : pasien tambak lemmah
TTV
TD : 137/89 mmHg
N : 45x/menit
A : masalah teratasi
sebaagian
P : Intervensi dilanjutkan
berdoa supaya cepat
sembuh,