KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Tentang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dosen Pengampu : Ns. Yessi Fadriyanti, M.Kep

OLEH :

Ariya Kunbaran (203310687)

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN (NERS)

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KASUS I

Pada tanggal 9 Februari 2020, pukul 23.15 WIB, seoarang klien bernama Tn.A berusia 34
tahun datang ke RS X melalui IGD dengan keluhan sakit pada perut dan mengalami diare
selama 3 hari. Klien megatakan hari ini ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB
klien encer dan berlendir. Menurut hasil observasi perawat menyatakan badan pasien teraba
dingin dan berkeringat, bibir pucat dan kering , warna dan bau feses khas. Saat di kaji lebih
lanjut klien mengatakan sebelum masuk RS klien sempat mengkonsumsi makanan pedas dan
minuman dingin yang asam. Klien mengatakan perutnya belum pernah sakit sampai diare
seperti ini dan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya, namun klien mengatakan ada anggota
keluarga yang baru masuk RS karena sakit perut sepertinya dan juga karena diare pada 2
minggu yang lalu. Tanda-tanda vital yang didapatkan setelah pemeriksaan yaitu: TD
100/90mmHg, Nadi 89x/menit, RR 26x/menit, dan suhu 37,5 C.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Ariya Kunbaran

NIM : 203310687
RUANGAN PRAKTIK : Ruang Ranap

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : S1
Alamat : Perum. X, Kel. X, Kec. Y, Kota Y

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny. B
Pekerjaan : ASN
Alamat : Perum. X, Kel. X, Kec Y, Kota Y
Hubungan : Istri Tn. A

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 9 Februari 2020 Pukul : 23.15 WIB
No. Medical Record : 21 94 13
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Medik : Diare
Yang mengirim/merujuk : Ny. B (Istri Tn. A)
Alasan Masuk : Klien keluhan sakit pada perut dan klien mengalami
diare selama 3 hari.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : Klien keluhan sakit pada perut dan klien
mengalami diare selama 3 hari.
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
Klien megatakan hari ini ia sudah BAB lebih
dari 6x sejak tadi pagi, BAB klien encer dan
berlendir.
 b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Klien belum pernah sakit sampai diare seperti
ini dan klien tidak pernah di rawat di RS
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan ada anggota keluarga yang
baru masuk RS karena sakit perut sepertinya dan
juga karena diare pada 2 minggu yang lalu.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : Klien mengatakan bahwa klien biasanya makan tiga kali
sehari, makan 1 piring dan bahkan bisa tambah
Sakit : Klien mengatakan sejak dia masuk rumah sakit dan sakit,
Klien makan hanya beberapa sendok dan klien merasakan
liahnya pait dalam mengecap makanannya. Klien terlihat di
bantu makan oleh keluarganya
b. Minum
Sehat : Klien mengakatan bahwa klien minum biasanya 8 gelas (2000
cc)
Sakit : Klien mengatakan selama sakit klien minum air putih sekitar 4
gelas (+ 1000 cc)/ hari.
c. Tidur
Sehat : Klien mengatakan biasanya klien sehat klien tidur dari jam 9
malam sampai jam 5 subuh (8 Jam)
Sakit : Klien mengatakkan sejak masuk ke RS klien tidaak nyenyak
tidur dan sering terbangun ketika tidur karena nyeri perut dan
diare
d. Mandi
Sehat : Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari,
ganti baju dua kali sehari, gosok gigi dua kali sehari dan
keramas sehari sekali
Sakit : Klien mengatakan sejak masuk perawatan RS setelah sakit
klien belum mandi
e. Eliminasi
Sehat : Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi bab 1 kali per hari
dengan konsistensi lunak
Sakit : Klien mengatakan setelah sakit hari ini ia sudah BAB lebih
dari 6x sejak tadi pagi
f. Aktivitas Pasien
Sehat : Klien mengatakan sebelum klien sakit, klien dapat
beraktivitas dengan mandiri tanpa bantuan orang lain
Sakit : Klien mengatakan setelah sakit klien tidak dapat beraktifitas
bebas karena lemas dan pusing sehingga dibantu oleh keluarga
klien
6. Pemeriksaan Fisik

- Tinggi / Berat Badan: 168 cm / 60 kg

- Tekanan Darah : 100/90 mmHg

- Suhu : 37,5 0
C

- Nadi : 89 X / Menit

- Pernafasan : 26 X / Menit

- Rambut : Bentuk bulat, tidak ada benjolan, ubun-ubun normal

- Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada

nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan

- Mata : Tidak Cekung, konjungtiva anemis, tidak ada sedikit

secret dan air mata tidak kering.

- Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen dan NGT.

- Mulut : Selaput mukosa lembab, Susunan gigi normal, dan tidak

ada kerusakan pada gigi klien.

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan peningkatan

JVP

- Toraks :

I : Dada Klien simetris, pergerakan dada dan thorak

seimbang, tidak nampak penggunaan otot bantu
pernafasan

P : Suara sonor

P : Tidak terdapat nyeri tekan

A : Suara napas Klien yang normal, tanpa ada mengi,

stridor, atau suara napas abnormal lainnya. denyut
jantung normal
 - Abdomen :
I : Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris
P : Terdapat nyeri tekan
P : Hipertimpani

A : Bising usus > 30 x /menit

- Kulit : Turgor kulit kembali <2 detik dalam normal, tidak adanya
edema
- Ekstremitas :
Atas : Kuku bersih, turgor kulit normal, akral hangat,
capilary refill time < 2 detik, untuk mobilitas
dan keamanan (koordinasi otot,pergerakan
tubuh) di ekstremitas atas baik, terpasang infus
KAEN di lengan kanan dengan 32 tpm
Bawah : Kuku bersih, turgor kulit normal, akral hangat,
capilary refill time < 2 detik, untuk mobilitas
dan keamanan (koordinasi otot,pergerakan
tubuh) di semua ekstremitas baik, terpasang
infus KAEN di lengan kanan dengan 32 tpm

7. Data Psikologis
Status emosional : Stabil, Tidak ada gejala stress. Klien bisa menjawab
petanyaan perawat dengan baik. Klien tampak mulai terbiasa
dengan situasi rumah sakit. Tetapi klien masih merasa cemas
dalam beberapa hal.
Kecemasan : Klien mengatakan rasa takut dan cemas, Karena sudah libur
beberapa hari dari pekkerjaannya, Sehingga istrinya membujuk
Tn. A agar tidak risau
Pola koping : Tn, A ketika merasa takut hanya melihat petugas perawat
yang merawatnya sambil gemetaran dan menolehkan
kepalanya.
Gaya Komunikasi : Gaya komunikasi saat berbicara ddengan klien normal
Konsep Diri : Klien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit

8. Data Ekonomi Sosial :

Klien mengatakan bahwa klien merupakan golongan orang
mampu, Klien bekerja sebagai ASN di sebuah instansi begitu
 juga istri Tn. A dan merupakan RW di daderah tempat
tinnggalnya.
9. Data Spiritual : Klien beragama islam. Selama di RS pasien mengalami
kesulitan dalam melakukan sholat 5 waktu, sehingga pasien
harus dibantu dengan kursi dalam melakukan sholatnya. Klien
juga percaya bahwa dirinya bisa sembuh

10. Lingkungan Tempat Tinggal

Tempat pembuangan kotoran
Tempat pembuangan sampah
Pekarangan
Sumber air minum
Pembuangan air limbah
: Klien mengatakan tempat pembuangan
limbahnya langsung ke Spitank kemudian di
alirkan kedalam got yang berada di depan
rumahnya.
: Klien mengatakan klien membuang sampah
dikumpulkan dahulu di tong sampah di rumah-
nya, kemudian diantarkannya ke TPA
: Klien mengatakan mempunyai pekarangan
rumah sekitar 3 x 4 meter yang biasa digunakan
klien untuk menanam tanman hias
: Klien mengatakan sumber air minum dari air
galon isi ulang dan untuk keperluan sehari-hari
menggunakan air PDAM
: Klien mengatakan pembuangan air limbahnya
langsung ke dalam got di depan rumahnya

11. Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Penunjang

Nilai Rujukan
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Pria Wanita
9-02-2020 Hemoglobin 11,2 gr/dl 10.5 -12.5
9-02-2020 Hematokrit 30 % 35.0-43.0
9-02-2020 Leukosit 13.3 10^3 /ul 6.00-17.50
9-02-2020 Trombosit 457 10^3 /ul 229-553
9-02-2020 Erytrosit 4.9 10^6 /ul 3.60-5.20
74.00-
9-02-2020 MCV 80 fL
106.000
21.00-
9-02-2020 MCH 26 pg
33.00
28.00-
9-02-2020 MCHC 31 g/dl
32.00
FESES
9-02-2020 Warna Kuning
9-02-2020 Konsistensi Encer Lunak
9-02-2020 Mikroskopis Negatif Negatif
9-02-2020 Pencernaan Negatif Negatif

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi : Klien tidak mengalami penyakit bilier
atau prankeas
- Endoskopi : Setelah dilakukan pemeriksaan klien
tidak mengalami penyakit seliak atau
Giardia.

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara

Obat diminum
2 tablet setiap
(Oral) klien
selesai BAB, Dosis
setelah selesai
1 Attapulgite maksimal adalah
BAB, max dosis
12 tablet dalam
12 tablet dalam
sehari.
sehari.
dosis awal 4 mg Obat diminum
diberikan setelah (Oral) klien setiap
2 Loperamide BAB, dilanjutkan selesai BAB.
dengan 2 mg setiap Dosis maksimal
kali selesai BAB. 16 mg per hari.

13. Catatan Tambahan :

Jika obat tidak bekerja dengan efektif, Konsultasikan kepada dokter dan apoteker.

Padang , 12 Februari 2020

Mahasiswa,

( Ariya kunbaran )
NIM : 203310687
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR : 21 94 13

No. DATA PENYEBAB MASALAH

DS
1 Mayor :
- (Tidak Tersedia)
DS
Minor :
1. Urgency Perubahan air dan
2
2. Pasien mengakatakan sakit makanan (Klien

perut (Nyeri/Keram mengatakan sebelum

abdomen) masuk RS klien

DO sempat DIARE

Mayor : mengkonsumsi

3. Klien mengakatan BAB lebih makanan pedas dan

3 dari 6x sejak tadi minuman dingin

pagi(Defekasi > 3 kali/24 yang asam)

jam)
4. Feses Klien Lembek atau cair
TTV :
4 TD 100/90mmHg, Nadi 89 x/menit,
RR 26 x/menit, dan suhu 37,5 C .
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR : 21 94 13

Tanggal Tanggal Tanda

No Diagnosa Keperawatan
Muncul Teratasi Tangan

Diare b.d Perubahan air dan makanan d.d

Klien mengatakan sebelum masuk RS klien
sempat mengkonsumsi makanan pedas dan
minuman dingin yang asam, Klien
mengeluhkan keluhan sakit pada perut dan
09-02- mengalami diare selama 3 hari, Klien
1 Ariya
2020 megatakan hari ini ia sudah BAB lebih dari 6x
sejak tadi pagi, BAB klien encer dan berlendir.
Menurut hasil observasi perawat menyatakan
badan pasien teraba dingin dan berkeringat,
bibir pucat dan kering , warna dan bau feses
khas.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR : 21 94 13

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
( SLKI ) ( SIKI )
1 Diare b.d Perubahan air dan Menurut Tautan Menurut SIKI I.03101
makanan d.d Klien SDKI dan SLKI Manajemen Diare, Hal :
mengatakan sebelum masuk Luaran Diare adalah 164 Mengidentifikasi dan
RS klien sempat Utama : mengelola diare dan
mengkonsumsi makanan 1. Eliminasi Pekal dampaknya. Dengan
pedas dan minuman dingin Membaik Tindakan :
yang asam, Klien
mengeluhkan keluhan sakit Tambahan : Observasi :
pada perut dan mengalami 2. Kontinesia Fekal  Monitor warna, volume,
diare selama 3 hari, Klien membaik frekuensi, dan konsistensi
megatakan hari ini ia sudah 3. Motilitas tinja
BAB lebih dari 6x sejak tadi Gastrointestinal  Monitor jumlah
pagi, BAB klien encer dan membaik pengeluaaran diare
berlendir. Menurut hasil Membaik  Monitor keamanan
observasi perawat 4. Tingkat Nyeri penyiapan makanan
menyatakan badan pasien Menurun
teraba dingin dan Terapeutik :
berkeringat, bibir pucat dan  Berikan asupan cairan
kering , warna dan bau feses oral
khas.  Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk
kultur, Jika perlu

Edukasi :
 Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas, dan mengandung
laktosa

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
obat antimolitas
 Kolaborasi pemberian
obat
 antispasmodic/spasmolitik
 Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR : 21 94 13

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

/Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan Paraf
( SOAP )
Minggu/ Diare b.d Perubahan Pukul 23.15 Pukul 23.15
09-02- air dan makanan d.d 1. Perawat mengkaji S : Klien
2020 Klien mengatakan keluhan klien mengatakan bahwa
sebelum masuk RS dengan melakukan perutnya masih
klien sempat anamnesis kepada tersa sakit dan
mengkonsumsi klien keluhan sakit pada
makanan pedas dan 2. Perawat perut dan
minuman dingin yang melakukan mengalami diare
asam, Klien mengobservasi selama 3 hari. Klien
mengeluhkan keluhan TTV dalam megatakan hari ini
sakit pada perut dan melakukan pemfis ia sudah BAB lebih
mengalami diare pasien dari 6x sejak tadi
selama 3 hari, Klien 3. Perawat pagi, BAB klien
megatakan hari ini ia melakukan encer dan berlendir.
sudah BAB lebih dari pengambilan
6x sejak tadi pagi, sampel darah O : Klien tampak
BAB klien encer dan untuk pemeriksaan menyeringai
berlendir. Menurut darah lengkap dan kesaklitan, Klien
hasil observasi elektrolit serta terus memegangi
perawat menyatakan mengambil feses perutnya. Setelah
badan pasien teraba unutk melakukan dikaji perawat skala
dingin dan monitor warna, nyeri yang dialami
berkeringat, bibir volume, frekuensi, pasien yaitu nyeri 3
pucat dan kering , dan konsistensi . Konsistensi BAB
warna dan bau feses tinja serta jumlah klien lunak serta
khas. pengeluaran diare warna dan bau
Pukul 23.20 feses khas.
1. Perawat
melakukan A : Masalah nyeri
pemasang Infus dan diare pasien
melalu jalur belum teratasi
inntravena kepada karena eleminasi
klien pekal pasien
Pukul 23.25 membuuruk,
1. Perawat tingkat nyeri pasien
menanyakan dosis memburuk,
dan bagaimana Kontinesia Fekal
cara mengonsumsi memburuk,
bat bagi pasien motilitas
Tn. A, dan apa gastrointestinal
saja keuntungan memburuk.
dan larangan
 dalam pemberian P : Intervensi
obat kepada kolaborasi
dokter. pemberian obat
2. Perawat antimolitas dan
melakukan obat pengeras feses
edukasi dalam (Obat Attapulgite
mengonsumsi obat dan Loperamide)
Attapulgite dan dilanjutkan
Loperamide
setelah BAB
sesuai dengan
dosis dan cara
yang di anjurkan
dokter
Pukul 23.28
1. Perawat
menganjurkan
untuk klien
banyak minum
dan menganjurkan
pasien dengan
mengajarkan
pasien makan
dengan porsi kecil
dan sering
kepadda pasien
2. Perawat
menganjurkan
klien untuk
istirahat dan
melakukan
kompres hangat
pada daerah perut
Senin / Pukul 08.00 Pukul 08.30
10-02- 1. Perawat mengkaji S : Klien
2020 kembali apakah mengatakan bahwa
keluhan klien perutnya sudah
berkurang dengan merasa mulai
melakukan membaik tapi
anamnesis kepada masih terasa dan
klien keluhan sakit pada
2. Perawat perut dan diare
melakukan mulai membaik.
mengobservasi BAB sudah
TTV kembali berangsur lunak.
dalam melakukan
pemfis pasien O : Klien mulai
3. Perawat tidak tampak
mengambil sampel menyeringai
feses unutk kesakitan, Klien
 melakukan
monitor warna,
volume, frekuensi,
dan konsistensi sudah mulai bisa
tinja serta jumlah aktvitas. Setelah
pengeluaran diare dikaji perawat skala
Pukul 08.30 nyeri yang dialami
1. Perawat pasien yaitu nyeri 2
memantau klien . Konsistensi BAB
dalam klien mulai lunak
mengonsumsi obat serta warna dan bau
Attapulgite dan feses khas.
Loperamide
A : Masalah nyeri
setelah BAB
dan diare pasien
sesuai dengan
sudah mulai
dosis dan cara
teratasi karena
yang di anjurkan
eleminasi pekal
dokter
pasien mulai
Pukul 08.40
membaik, tingkat
1. Perawat
nyeri pasien
memantau dan
menurun,
memonitor untuk
Kontinesia Fekal
klien banyak
mulai membaik,
minum dan
motilitas
menganjurkan
gastrointestinal
pasien dengan
mulai membaik.
mengajarkan
pasien makan P : Intervensi
dengan porsi kecil kolaborasi
dan sering pemberian obat
kepadda pasien antimolitas dan
2. Perawat obat pengeras feses
menganjurkan (Obat Attapulgite
klien untuk dan Loperamide)
istirahat dan tetap dilanjutkan
melakukan
kompres hangat
pada daerah perut
Senin / Pukul 16.00 Pukul 08.30
10-02- 1. Perawat mengkaji S : Klien
2020 kembali apakah mengatakan bahwa
keluhan klien perutnya sudah
berkurang dengan merasa membaik
melakukan ddan tidak ada
anamnesis kepada keluhan sakit pada
klien perut. BAB sudah
2. Perawat lunak (Normal).
melakukan
mengobservasi O : Klien tidak
TTV kembali tampak
 dalam melakukan
pemfis pasien

Pukul 16.10
1. Perawat
melepaskan slenag
infus dari tangan
kanan pasien
2. Perawat menyeringai
memantau klien kesakitan, Klien
dalam sudah mulai bisa
mengonsumsi obat aktvitas. Setelah
Attapulgite dan dikaji perawat skala
Loperamide nyeri klien 0 .
setelah BAB Konsistensi BAB
sesuai dengan klien lunak serta
dosis dan cara warna normal.
yang di anjurkan
dokter A : Masalah nyeri
Pukul 16.20 dan diare pasien
1. Perawat sudah teratasi
memantau dan karena eleminasi
memonitor untuk pekal pasien
klien banyak membaik, tingkat
minum dan nyeri pasien
menganjurkan membaik,
pasien dengan Kontinesia Fekal
mengajarkan mulai membaik,
pasien makan motilitas
dengan porsi kecil gastrointestinal
dan sering mulai membaik.
kepadda pasien P : Intervensi
2. Perawat kolaborasi
menganjurkan pemberian obat
klien untuk antimolitas dan
istirahat obat pengeras feses
3. Perawat (Obat Attapulgite
melakukan dan Loperamide)
edukasi anjuran dihentikan
menghindari
makanan
pembentuk gas,
pedas, dan
mengandung
laktosa