FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. N

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GEA + LOW INTAKE
DI RSU ANNISA CITEUREUP
TANGGAL 20 OKTOBER 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. N
Umur : 18 Thn
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum kawin
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : kp. Bojong nangka RT/RW 20/09
Tanggal Masuk : 19 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 20 oktober 2021
No. Register : 00. 1651. 64
Diagnosa Medis : GEA+LOW INTAKE

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. mimin
Umur : 55 Thn
Hub. Dengan Pasien : Nene pasien
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : kp. Bojong nangka RT/RW 20/09

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan saat masuk rumah sakit klien mengeluh sudah demam sejak 3
hari yang lalu dengan suhu 38 C saat ini klien mengeluh masih demam.

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan datang dengan keluhan demam sudah 3 hari dengan suhu 38
C dengan diare sudah 4 kali BAB dalam satu hari di sertai mual dan muntah,
hingga saat ini demamnya belum turun.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien membeli obat warung
(diapet dan paracetamol) tetapi suhu tubuh selama 3 hari belum turun maka di
bawa ke rumah sakit.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit gastritis, tyhpoid, dan juga
pernah di lakukan operasi.
2) Pernah dirawat
Klien mengatakan bahwa klien pernah di rawat di rumah sakit selam 4 hari di
karenakan dilakukan operasi usus buntu dan amandel.
3) Alergi
Klien mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan, obat – obatan dan
udara.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, kopi, alkohol, dll.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa di keluarganya memiliki penyakit turunan yaitu diabetes
melitus, yang menderita yaitu ibu dan nenek klien.

d. Diagnosa Medis dan therapy

- GEA+low intake
- Cairan infus RL 20 tpm
- Ondan 3 x 8 mg
- Antasida syrp 3 x 1

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan menurut klien pola persepsi dan menajemen kesehatan yaitu, jika
klien bisa melakukan semua aktivitas tanpa di batasi

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien jarang makan hanya makan sekali dalam satu
hari. Klien mengatakan klien sering makan makanan pedas, makan tidak teratur
dan klien tidak suka makan sayur.
 Saat sakit :
Klien mengatakan bahwa tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan
makanannya setengah porsi.
c. Pola Eliminasi
BAB
 Sebelum sakit :
Klien mengtakan BAB sebelum sakit 1x sehari dengan konsistensi padat
 Saat sakit :
Klien mengatakan BAB sering 5 kali dalam sehari dengan kosistensi cair
BAK
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAK sebelum sakit 4 – 5 kali dalam sehari dengan warna
urine kuning
 Saat sakit :
Klien mengatakan BAK saat sakit 5 – 6 kali dalam sehari dengan warna urine
kuning jernih
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan dan minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit sering melakukan olahraga 1 minggu 2
kali.

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

  Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit klien merasa lemah sehingga mengganggu
aktivitas nya
e. Pola kognitif dan Persepsi
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah penglihatan maupun pendengaran.
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan jelas
f. Pola Persepsi – Konsep diri
Klien mengatakan dengan penyakitnya ini klien tidak merasa malu. Klien
mengatakan dapat berinteraksi dengan baik dalam keluarganya.
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur nya hanya 4 – 5 jam pada malam
hari dan 1 – 2 jam pada siang hari, yang memudahkan klien untuk tidur yaitu
sambal mendengarkan music. Kesulitan dalam tidur malam dikarenakan
banyaknya tugas sekolah yang harus dikerjakan.
 Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit klien susah tidur, tidur malam 2 – 3 jam. Kesulitan
untuk tidur karna sakit perut ingin BAB terus, yang memudah kan klien untuk
tidur yaitu hanya setelah minum obat.
h. Pola Peran – Hubungan
Klien mengatakan memiliki hubungan yang sangat baik dengan keluarganya
terutama dengan ibunya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Tidak dilakukan pengkajian.
 Saat sakit :
Tidak dilakukan pengkajian.
j. Pola Toleransi Stress – Koping
Klien mengatakan bahwa pada saat ini klien hanya bisa berserah diri pada tuhan
dengan berdoa dan beribadah untuk kesembuhan penyakit yang diderita.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit :
Sering berdoa dan beribadah sholat lima waktu tidak pernah terlewat.
 Saat sakit :
Sering berdoa dan beribadah.

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal : 5 Psikomotor : 4 Mata : 6
b. Tanda-tanda Vital : N = 87 kali/menit, S = 38,0 C , TD =110/70 mm/Hg, RR =
20 kali/menit
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher
Rambut berwarna hitam, mata simetris, telinga simetris, tidak ada luka di
kepala, tidak ada luka di leher, nadi karotis teraba.
b) Dada
 Paru
Pergerakan dada simetris, tidak ada luka atau kebiruan, bunyi nafas
vesikuler.
 Jantung
Tidak dilakukan pengkajian.
c) Payudara dan ketiak
Payudara simetris dan tidak ada luka.
d) Abdomen
Tidak ada luka, terdapat nyeri tekan di abdomen
e) Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian
f) Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat bekas luka operasi appendiks, kulit elastis.
g) Ekstremitas
 Atas
Tangan simetris dan tidak ada luka
 Bawah
Klien tidak menggunakan alat bantu berjalan, kaki simetris, dan tidak ada
luka kebiruan
h) Neurologis
 Status mental dan emosi
Tidak dilakukan pengkajian
 Pengkajian saraf kranial
Tidak dilakukan pengkajian
 Pemeriksaan refleks
Tidak dilakukan pengkajian

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
- Klien di lakukan pemeriksaan labolatorium feses dengan karakteristik
feses
-warna: kuning kecoklatan
-tekstur: cair
-bau: khas feses
-jumlah: banyak
-tidak terdapat darah dan nanah
- klien dilakukan pemeriksaan labolatorium hemoglobin: 10,2%
2) Pemeriksaan radiologi
Klien dilakukan pemeriksaan radiologi, rontgen
3) Hasil konsultasi
Klien tidak memiliki hasil dari konsultasi.
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Klien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya.

ANALISA DATA
N Hari / Symptom Problem Etiologi
o. Tanggal/
Waktu
1 Rabu, 20  Data Subyektif
Oktober 2021  Klien mengatakan demam sudah
Jam 3 hari. Hipertermi Proses
 Klien mengeluh badanya panas. penyakit

 Klien mengatakan pusing.

 Data Obyektif
 Tubuh klien teraba panas
 Klien terlihat meringis
 TTV :
- TD : 110/70 mmhg
- RR: 20 kali/menit
- N: 87
- S: 38 C
2 Rabu, 20  Data Subyektif : Iritasi Nyeri
Oktober 2021  Klien mengatakan diare sudah 2 gastrointestinal
Jam hari kuang lebih 4 kali dalam
sehari.

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

  Klien mengatakan hari ini sudah
diare 5 kali.
 Klien mengatakan sakit saat akan
melakukan BAB.
 Data Obyektif :
 Klien terlihat meringis
 Klien terlihat memegangi perut
 Klien terlihat lemas

Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA TANGGAL Ttd
JAM KEPERAWATAN TERATASI
DITEMUKAN
1. Rabu Hipertermi berhubungan dengan -
20 Oktober 2021 proses penyakit
Jam

2. Rabu Iritasi gastrointestinal

20 Oktober 2021 berhubungan dengan nyeri
Jam

Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Rabu 20 l Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda
Oktober asuhan keperawatan 1 x 24 jam vital klien
2021 masalah hipertemia dapat 2. 0bservasi keadaan
teratasi dengan kriteria hasil : umum klien
- Suhu tubuh klien membaik 3. Berikan kompres hangat
dalam rentang 36, 5 C – basah
37,5 C. 4. Anjurkan klien minum

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 - Suhu kulit membaik yang cukup 2lt/hari atau
- Tekanan darah setara dengan 8
membaik/normal. gelas/hari
5. Anjurkan klien makan
maknan dari rumah
sakit
6. Anjurkan klien istirahat
yang cukup
7. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
- obat penurun panas

Implementasi Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
Rabu 20 1 1. Memonitor TTV 1. TD:110/70mmhg
oktober (tanda tanda vital) RR: 20x/mnt
2021 2. Mengobservasi N:87x/mnt
07.00- keadaan umum klien S:37,90C
14.00 3. Memberikan kompres 2. Keadaan umum : lemas GDS:
hangat basah composmentis
4. Menganjurkan klien 3. Klien mengatakan setelah di
minum yang cukup lakukan kompres hangat basah
2lt/hari atau setara demamnya berkurang
dengan 8 gelas/hari 4. Klien tampak mengikutin anjuran
5. Menganjurkan klien perawat
makan makanan dari 5. Klien mampu mngikuti anjuran
rumah sakit perawat
6. Menganjurkan klien 6. Klien tampak mengikuti anjuran
istirahat yang cukup perawat

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 1. Memonitor TTV 1. TTV:TD:120/80mmhg
klien N:85x/mnt
2. Mengobservasi S:36,5C
keadaan umum RR:23x/mnt
klien 2. Keadaan umum lemas
Kamis 2 3. Memberikan GDS: composmentis
21 kompres hangat 3. Setelah dilakukan kompres
oktober basah suhu tubuh kembali normal
2021 4. Menganjurkan 4. Klien tampak mampu
14.00- klien makan mengikuti anjuran perawat
20.00 maknan yang 5. Klien tampak sudah
berserat tinggi minum 7 gelas air
5. Menganjurkan 6. Klien tampak mengikuti
klien minum yang anjuran perawat
cukup 8 gelas/hari
6. Menganjurkan
klien istirahat yang
cukup

Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Rabu 20 1 S: klien mengatakan
oktober badan nya masih
2021 demam
O: klien tampak lemas
TD: 110/70mmhg
N:87x/mnt
RR:20x/mnt
S:37,9C
A: hipertermia b/d
proses penyakit
(demam belum teratasi)
P: lanjutkan intervensi
1. monitor tanda
tanda vital
2. Beri kompres
hangat basah

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3

 3. Observasi
keadaan umum
klien

S: klien mengatakan
demamnya sudah turun
O: klien tampak lebih
segar
TD:120/80mmhg
N:85x/mnt
Kamis 21
2 RR:20x/mnt
2 oktober
S:36,5C
2021
A: hipertermia b/d
proses penyakit
(demam sudah teratasi)
P: tindakan di hentikan

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN ANNISA 3