FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMATT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. H

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : EPILEPSI

DI RUMAH SAKIT ANNISA CITEUREUP

TANGGAL : 27-10-2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Nn. H
Umur : 18 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerja : Pelajar
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp Dukuh Rt 002/ Rw 001 Kel Pasir mukti
Tanggal pengkajian : 27-10-2021
No. Register : 00.12.26.30
Diagnosa Medis : Epilepsi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 35 th
 Hub. Dengan Pasien : Ayah
Pekerjaan : Wiras Wasta
Alamat : Kp Dukuh Rt 002/ Rw 001 Kel Pasir Mukti
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat Ini
1) Keluhan Utama( saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan datang ke rumah sakit dikarenakan kejang.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan bahwa alas an klien dirawat karena kejang
yang sudah terjadi selama 2 hari.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan sudah berobat ke poliklinik dan sudah di
berikan obat penenang.

b. Status Kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan sebelum kejang klien hanya sakit demam,
pilek dan batuk biasa.
2) Pernah dirawat
Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya tidak pernah
dirawat di rumah sakit.
3) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat –
obatan maupun udara.
4) Kebiasaan( merokok/kopi/alkohol dll)
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan
minum alkohol tetapi klien suka meminum kopi.

c. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
diabetes, hipertensi, asma dan penyakit keturunan lainnya.
 d. Diagnosa medis dan therapy
Depakote 2 x 2500 gr
Follosid 1 x 400 gr
3. Pola Kebutuhan Dasar(Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan sesak tiba-tiba bukan karna guna-guna saat sakit
dan di bawa kerumah sakit
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan menghabiskan 1 porsi 3x/1hari
Klien mengatakan sering makan-makanan yang asam
 Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit makan ½ porsi
c. Pola Eliminasi
BAB
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit bab 2x sehari normal
 Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit bab 1x sehari normal

BAK

 Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit bak 3x sehari normal
 Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit bak lebih sering 5x 1 hari

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
 Makan dan minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Berpindah x
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: di bantu
orang lain,dan alat 4: tergantung total
2) Latihan
 Sedang sakit
Klien mengatakan bisa beraktivitas denga bebas
 Saat sakit
Klien mengatakan pola gerak terbatas karena kepala pusing
e. Pola kognitif dan persepsi
Klien mengatakan ia sudah mengetahui terkena penyakit kejang-
kejang secara tiba-tiba
f. Pola persepsi- konsep diri
- Klien mengatakan harga dirinya tidak bermasalah
- klien mengatakan body imagenya tidak bermasalah
- klien mengatakan ideal dirinya tidak bermasalah
- klien mengatakan identitas dirinya tidak bermasalah
g. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur 6-8 jam dan bangun pukul 05.00 tidur
pukul 20.00
 Saat sakit
Klien mengatakan sering terbangun saat malam hari pukul
23.00
h. Pola peran-hubungan
- klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik kekeluarga
maupun temannya(sebelum sakit)
- klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik kekeluarga
maupun ke perawat(saat sakit)
 i. Pola seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit
Klien mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara
 Saat sakit
(-)
j. Pola Toleransi stress-koping
Klien mengatakan saat mengalami sakit ia akan menceritakan
keluhan ke orang tuanya

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mengatakan mengatakan menganut agama islam dan
melaksanakan sholat 5x/1hari
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Epilepisi
Tingkat kesadaran : komposmetis/apatis/somnolen/sopor/koma
GCS : Verbal: 5 Psikomotor: 4 Mata: 6
b. Tanda-tanda vital : Nadi= 89x/mnt,Suhu= 36 ̊c,TD=109/65
mmHg,RR= 24x/mnt
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher
Kepala : simetri
Leher : simetri
b) Dada
- Paru
RR : 24x/mnt
- Jantung
N : 89x/mnt
c) Payudarah dan ketiak
Klien mengatakan tidak ada benjolan di bagian payudarag
dan ketiak
d) Abdomen
 Klien mengatakan tidak sakit pada bagian abdomen
e) Genetalia
Klien mengatakan tidak sakit pada bagian genetalia
f) Integumen
Klien mengatakan tidak sakit pada bagian integumen
g) Ekstremitas
- Atas
Klien mengatakan ekstremitas atas normal
- Bawah
Klien mengatakan ekstremitas bawah normal
h) Neuorologis
- Status mental dan emosi
(-)
- Pengkajian saraf kranial
(-)
- Pemeriksaan refleks
(-)
d. Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
- Klien mengatakan ada penyakit dalam
- Klien mengatakan ada penyakit mata
2) Pemeriksaan radiologi
Klien mengatakan tidak ada pemeriksaan radiologi
3) Hasil konsultasi
(-)
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 Pusing & lemas Pusing & lemas
S: kontrol kejang, kontrol pusing & lemas
O: TD: 109/65 mmHg
S : 36 ̊C
RR: 24x/mnt
N : 89x/mnt

Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaboratif Berdasarkan

Prioritas
NO TANGGAL/ DIAGNOSA TANGGAL Ttd
JAM KEPERAWATAN TERATASI
DITEMUKAN
Epilepsu b/d proses
penyakit di tandai
dengan
Ds: - klien mengatakan
27-10-2021
Pusing
27-10-2021
-klien mengatakan
Lemas
Do: TTV
TD : : 109/65 mmHg
S : 36 ̊C
RR: 24x/mnt
N : 89x/mnt
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI/ NO DX RENCANA PERAWATAN Ttd

TGL Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
 Rabu Epilepsi b/d proses 1)anjurkan klien istirahat
27-10-2021 penyelesaian di tandai 2)berikan pasien obat
dengan: -penenang kejang
Ds: -klien mengatakan - depokate
Pusing -foliacid
-klien mengatakan 3)observasi ttv ulang
Lemas
Do: TTV
TD: : 109/65 mmHg
S : 36 ̊C
RR: 24x/mnt
N : 89x/mnt

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL NO DX TINDAKAN EVALUASI PROSES Ttd
JAM KEPERAWATAN
Rabu -Menganjurkan klien untuk -klien akan istirahat yang
27-10-2021 Istirahat yang cukup Cukup
09.00 -Memberikan klien obat -klien akan meminum obat
Penenang Yang dokter berikan
-Depokate -klien tidak menolak untuk
-Foliacid Ttv ulang
-Mengobservasi Ttv ulang
EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL/ NO DX EVALUASI Ttd

JAM
Rabu S: klien mengatakan sudah
27-10-2021 tidak
Merasakan pusing dan
lemas
O: klien tampak sembuh
Ttv : TD: : 109/65 mmHg
S : 36 ̊C
RR: 24x/mnt
N : 89x/mnt
A: Masalah sudah teratasi
P: Planning di hentikan
(klien di bolehkan pulang)