BAB III

ASKEP KASUS

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama klien : Tn K Tanggal masuk RS: 15-11-21
Tempat/tanggal lahir : solok/24-8-1984 SI : pasien dan rekam medik
Dx medik : Trauma tumpul abdomen
Jenis kelamin : laki-laki
Status Kawin : kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Alamat : Jorong koto aia dingin, solok
Identitas Keluarga Klien
Keluarga terdekat yang bisa dihubungi (istri)
Nama : Ny H
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jorong koto aia dingin, solok
II. Keluhan utama
Klien mengatakan datang melalui IGD pada tanggal 13 november 2021
dengan keluhan sesak nafas dan nyeri pada abdomen dan dada
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 November 2021, di
ruangan CP bedah klien mengatakan masih merasakan sedikit nyeri di
bagian abdomen dan dadanya, skala nyeri 3, klien tampak berbaring
lemah dan haus, tampak ada luka dan jejas akibat longsor TD:120/85,
x/i N:98x/i, S: 36,5◦C, RR:18x/i, P: Nyeri pada perut, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: abdomen dan dada, S: 4, T: tiba-tiba
 b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
DM.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan orang tuanya memiliki riwayat penyakit
hipertensi

Genogram:

Ket:

: laki-laki

: perempuan

: klien

: serumah

: meninggal

IV. Pemeriksaan fisik

1. Tanda-tanda vital
TD : 120/85, N: 98x/i, S: 36,5◦c, RR: 18 kali/ menit
2. Pemeriksaan kepala
Inspeksi (I): bentuk : simetris
 Karakteristik rambut : rambut hitam
Kebersihan: tidak ada ketombe, terlihat rapi
Palpasi (P): tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi (I): konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik bewarna
putih, tampak bersih
Rasa sakit : tidak ada
4. Telinga
Inspeksi (I): simetris, pendarahan tidak, cerumen tidak ada
Tes bising (pendengaran) masih dalam keadaan normal, weber, tajam
5. Hidung
Inspeksi (I): simetris, tampak bersih, tidak ada sekret
Palpasi (P): tidak ada masalah, dapat membedakan bau
Alergi terhadap sesuatu: tidak ada
6. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi (I): simetris, mulut bersih, keadaan gigi lengkap, tidak ada
karies gigi
Kesulitan menelan : tidak ada
Palpasi (P): tidak ada masalah
7. Leher
Inspeksi (I): simetris kiri dan kanan
Palpasi (P): tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri carotis ada,
JVP 2-5 cmtho, KGB tidak membesar.
8. Paru
Inspeksi (I): retraksi dinding dada simetris
Palpasi (P): taktik fermitus sama kiri dan kanan
Perkusi (P): suara sonor
Auskultasi (A): vesikuler, wheezing (-)
9. Jantung
Inspeksi (I): ictus cordis tidak terlihat
Palpasi (P): ICS IV-V MIC sinistra
 Auskultasi (A): BJ I dan BJ II normal, gallap (-), murmur (-)
10. Abdomen
Inspeksi (I): bentuk simetris dan datar
Palpasi (P): ada nyeri tekan

5555 5555
5555 5555

5555 4444
5

Perkusi (P): timpany

Auskultasi (A): BU normal 10× /i
11. Neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 E4 M6 V5
Pemeriksaan reflek : Bisep -/-, trisep -/-
Pemeriksaan motorik : patella -/-, babinski -/-

5555 5555
5555 5555

5555 5555
5

Pemeriksaan sensorik : sensorik pasien tidak terganggu

Pemeriksaan syaraf kranial :
1. Nervus I olfaktori : pasien dapat mencium bau dengan baik
2. Nervus II Optikus : pasien dapat melihat dengan jelas
3. Nervus III Okulamotoris : pasien dapat mengangkat kelopak mata
dengan baik, kontraksi pupil baik
4. Nervus IV Troklearis : pergelakan bola mata baik, reflek cahaya
baik
5. Nervus V trigeminus : pasien dapat mengunyah dengan baik, reflek
kornea baik
6. Nervus VI abdusen : pergerakan ke kiri dan kanan baik
 7. Nervus VII Fasialis : pasien dapat mengekspresikan wajah dengan
baik
8. Nervus VIII Vesibulocochlearis : Klien dapat mendengar dengan
baik
9. Nervus IX glosovaringeus : Klien dapat membedakan rasa dengan
baik
10.Nervus X vagus: Klien dapat menelan dengan baik
11. Nervus XI asesoris : Klien dapat mengangkat bahu, dapat
melawan tahanan yang diberikan
12.Nervus XII hipoglosus : Klien dapat menggerakan lidah sisi kiri
dan kanan
12. Genetalia : klien mengatakan tidak ada masalah pada genetalianya
13. Kulit
pada kulit di tangan tampak jejas dan luka
measure
M (measure) : luas luka di tangan 2 x 1 cm
E (exudate): tidak ada bau
A (Appearance) : permukaan luka terbuka
S (Suffering): adanya nyeri
U (undermining): tidak ada goa
R (reevaluas) : tidak ada perkembangan luka
E (Edge): kondisi di tepi luka
14. Ekstermitas
Ekstermitas bawah :
Inspeksi (I): tidak ada luka dan masalah pada ekstermitas
Palpasi (P): tidak ada masalah
V. Pola nutrisi
Berat badan : 49 kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : BB = 49 = 19,62
(TB²) 2,4965
 Frekuensi makan : 3 kali sehari, sakit 3 kali sehari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur, saat sakit: nasi lunak
VI. Pola eliminasi :
a. BAB
Frekuensi : Klien mengatakan makan BAB 2 kali sehari sesudah sakit
belum
Warna : Kuning khas sesudah sakit kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek setelah sakit belum
b. BAK
Frekuensi : Klien mengatakan BAK 4 kali sehari sesudah sakit 3 kali
Warna : kuning sesudah sakit kuning keorange an
VII. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : Klien mengatakan tidur 8 jam sesudah sakit 4 jam
Kesulitan dalam hal tidur : gelisah
VIII. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
Olahraga : tidak ada
IX. Pola bekerja
Jenis pekerjaan : tidak ada
Lama pekerjaan : tidak ada
X.Aspek psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu : Klien tidak ada alat bantu melihat seperti kacamata
Kesulitan dialami : klien mengatakan tidak ada
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan klien saat ini : Klien mengatakan cemas dengan
penyakitnya
Harapan setelah mengalami perawatan : Klien mengatakan dirinya
berharap sakitnya sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Klien mengatakan nyerinya
masih terasa walaupun sudah diobati
 3. Hubungan atau komunikasi
Bahasa yang digunakan : bahasa minang
Kehidupan keluarga :
 Adat yang dianut : adat budaya minangkabau
 Membuat keputusan dalam keluarga : Ibunya
 Pola komunikasi : klien komunikasi dengan baik
4. Kebiasaan seksual: tidak ada
5. Spiritual :
Keyakinan agama: Klien beragama islam
Kegiatan agama : klien mengatakan sholat 5 waktu sehari

XI. Informasi penunjang

Laboratorium
Tabel 3.1. Pemeriksaan Darah Lengkap pada Tn. k tanggal 14 november
2021

Jenis Hasil Nilai Normal

HB 13,1 g/dl LK 14-18, PR 12-16

leukosit 13.900 mm3 5000-10000

trombosit 238000 mm3 150.000-400.000

limfosit 23% 20-40

MCHC 32,3 g/dL 32-37 %

PLT +452x103/dL 150 – 450 bu/mm3

(Sumber: Rekam Medik, 2021)

 Terapi obat

Tabel 3.2. Terapi obat Tn. K pada tanggal 01 November 2021

Jenis obat Dosis

Ceftriaxon 2×1hari/mg

Ketorolac 30 mg / 8 jam

Omeperazole 1×40 mg

(Sumber : Rekam Medik, 2021)

XII. Analisa Data

No Symptom Problem Etiologi

1. Data Subjektif: Nyeri akut Agen cidera fisik
- Klien mengatakan nyeri
pada abdomen dan dada
- Klien mengatakan ingin
obat untuk mengurangi
nyeri
Data Objektif:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis
- TD:128/78x/i N:110x/i, S:
37◦C, RR:22x/i,
- P: Nyeri pada perut
Q: seperti ditusuk-tusuk, R:
abdomen dan dada, S: 4, T:
tiba-tiba

2. Data subjektif: - kerusakan Faktor mekanik

Data objektif: (tekanan)
integritas kulit
- Tampak luka ringan di
ekstermitas
- Tampak ada jejas akibat
longsor
- TD:128/78x/i N:110x/i, S:
37◦C, RR:22x/i,
3. Data Subjektif : - Intoleransi Kelemahan
Data objektif: aktivitas menyeluruh

19
 - Pasien berbaring lemah
- ADL dibantu\
- TD: 120/78mmHg
- RR: 18 x/i
- S;36,5
- Kekuatan otot

4444 4444

4444 4444

B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang
masalah pasien yang nyata serta penyebabnya dapat dipecahkan atau diubah
melalui tindakan keperawatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (tekanan)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan menyeluruh

C. Rencana Keperawatan
N Diagnosa NOC NIC
O
1. Nyeri akut  Pain Level, Manajemen paint
berhubungan  Pain control,  Lakukan pengkajian
dengan agen  Comfort level nyeri secara
Cedera fisik komprehensif yang
Kriteria Hasil : meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas,
nyeri (tahu penyebab intensitas dan faktor
nyeri, mampu pencetus.
menggunakan tehnik  Ajarkan penggunaan
nonfarmakologi teknik non
untuk mengurangi farmakologik (Teknik

20
 nyeri, mencari relaksasi)
bantuan)  Dorong pasien untuk
 Melaporkan bahwa memonitor nyeri dan
nyeri berkurang menangani neyrinya
dengan dengan tepat.
menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Tanda vital dalam
rentang normal
2. Kerusakan  Tissue Integrity : Pressure Management
Skin and Mucous  Hindari kerutan pada
integritas kulit
 Membranes tempat tidur
berhubungan  Wound Healing :  Jaga kebersihan kulit
primer dan agar tetap bersih dan
dengan faktor
sekunder kering
mekanik kriteria hasil:  Monitor kulit akan
 Integritas kulit adanya kemerahan
(tekanan)
yang baik bisa  Oleskan lotion atau
dipertahankan minyak/baby oil pada
(sensasi, derah yang tertekan
elastisitas,  Observasi luka : lokasi,
temperatur, dimensi, kedalaman
hidrasi, luka,
pigmentasi)
 Tidak ada
luka/lesi pada
kulit
 Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami

3. Intoleransi  Self Care : ADLs  Observasi adanya

aktivitas  Toleransi pembatasan klien dalam
berhubungan aktivitas melakukan aktivitas
dengan  Konservasi  Monitor pasien akan
Kelemahan eneergi adanya kelelahan fisik
menyeluruh Kriteria Hasil :  Monitor respon fisik,

21
  Berpartisipasi emosi, sosial dan
dalam aktivitas spiritual
fisik tanpa disertai
peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri
 Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Implementasi SOAP TTD

/ Keperawatan
Jam
15-11- Nyeri akut 1. Melakukan S: Klien mengatakan
2021 berhubungan pengkajian nyeri nyeri pada abdomen dan
dengan agen secara komprehensif dada
cedera(fisik) (PQRST) O: Klien tampak meringis
2. Mengkaji tanda- kesakitan TD:128/78x/i
tanda vital N:110x/i, S: 37◦C,
3. Mengajarkan tentang RR:22x/i,
teknik relaksasi P: Nyeri pada perut, Q:
nafas dalam seperti ditusuk-tusuk, R:
4. Memberikan obat abdomen dan dada, S: 4,
analgetik untuk T: tiba-tiba
mengurangi nyeri A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
dengan pemberian
ketorolac 30 mg/8
(22.00 wib)

Kerusakan 1. Menghindari S:-

integritas kulit kerutan pada tempat O:
berhubungan tidur - Tampak luka ringan di
Faktor mekanik 2. Menjaga kebersihan ekstermitas
(tekanan) kulit agar tetap - Tampak ada jejas
bersih dan kering akibat longsor
3. Memonitor kulit TD:128/78x/i N:110x/i,
akan adanya S: 37◦C, RR:22x/i
kemerahan A: masalah belum teratasi
4. Mengoleskan lotion P: Intervensi dilanjutkan
atau minyak/baby (22.00)
oil pada derah yang
tertekan
5. Observasi luka :

22
 lokasi, dimensi,
kedalaman luka,

Intoleransi 1. Observasi adanya S: -

aktivitas pembatasan klien O:
berhubungan dalam melakukan - Pasien tampak
dengan aktivitas
berbaring lemah
Kelemahan 2. Monitor pasien
menyeluruh akan adanya - ADL dibantu, TD:
kelelahan fisik 120/78mmHg, RR: 18
3. Monitor respon x/i, S;36,5
fisik, emosi, sosial A: masalah belum teratasi
dan spiritual P : Intervensi dilanjutkan
(07.00wib)

16-11-21 Nyeri akut 1. Melakukan S: Klien mengatakan

berhubungan pengkajian nyeri sedikit hilang nyeri pada
dengan agen secara komprehensif abdomen dan dada
cedera(fisik) (PQRST) O: Klien sedikit nyaman
2. Mengkaji tanda-tanda TD:128/78x/i N:110x/i,
vital S: 37◦C, RR:22x/i,
3. Mengajarkan tentang P: Nyeri pada perut, Q:
teknik relaksasi nafas seperti ditusuk-tusuk, R:
dalam abdomen dan dada, S: 4,
4. Memberikan obat T: tiba-tiba
analgetik untuk A: Masalah teratasi
mengurangi nyeri sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
dengan pemberian
ketorolac 30 mg/8
(22.00 wib)

Kerusakan 1. Menghindari S:-

integritas kulit kerutan pada tempat O:
berhubungan tidur - luka ringan terobati
Faktor mekanik 2. Menjaga kebersihan TD:128/78x/i N:110x/i,
(tekanan) kulit agar tetap S: 37◦C, RR:22x/i
bersih dan kering A: masalah teratasi
3. Memonitor kulit P: Intervensi tidak
akan adanya dilanjutkan
kemerahan (23.00)
4. Mengoleskan lotion
atau minyak/baby
oil pada derah yang
tertekan
5. Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,

Intoleransi 1. Observasi adanya S: -

aktivitas pembatasan klien O:
berhubungan dalam melakukan - ADL dibantu dengan
dengan aktivitas keluarga,
Kelemahan 2. Monitor pasien TD: 120/78mmHg,
menyeluruh akan adanya RR: 18 x/i, S;36,5

23
 kelelahan fisik A: masalah teratasi
3. Monitor respon P : Intervensi tidak
fisik, emosi, sosial dilanjutkan (06.45 wib)
dan spiritual
17-11-21 Nyeri akut 1. Melakukan S: Klien mengatakan
berhubungan pengkajian nyeri tidak nyeri lagi pada
dengan agen secara komprehensif abdomen
cedera(fisik) (PQRST) O: Klien sedikit nyaman
2. Mengkaji tanda- TD:128/78x/i N:110x/i,
tanda vital S: 37◦C, RR:22x/i,
3. Mengajarkan A: Masalah teratasi
tentang teknik P: Intervensi tidak
relaksasi nafas dilanjutkan
dalam
4. Memberikan obat
analgetik untuk
mengurangi nyeri

24