ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.A DENGAN GANGGUAN

OKSIGENASI DI RUANG

ABIRUNI (KELAS 1)

DISUSUN OLEH

Muhammad Fikri
(2014201110063)

Dosen Pengampu

CT : Evy Noorhasanah, Ns.,M.Imun

CI : Sri Benajir, S.Kep.,Ns

SEMESTER/KELAS : II/A

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN REGULER

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 PENGKAJIAN

I. Data Demografi

Tanggal wawancara : 14 Juli 2021

Nama klien : Ny.A

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Sungai Andai, Banjarmasin

Status perkawinan : Menikah

Kontak : 081245367890

Keterangan riwayat : Pasien sesak nafas

II. Data Umum

Pada tanggal 14 Juli, pukul 20.00 WITA, pasien dibawa oleh suaminya
dari rumah ke rumah sakit. Alasan pasien masuk rumah sakit karena sesak
nafas, nafas terasa berat, kadang batuk, dan tampak lemas

III. Pemeriksaan fisik

1. TTV:

TD : 110/80 mmhg

N : 80x/menit

R : 26x/menit

T : 36 ºC

2. Respon kesadaran

Keadaan umum pasien cukup baik, dengan kesadaran

Composmentis (CM) dengan nilai Glasglow Coma Scale (GCS) 15,
 Pada pemeriksaan mata didapatkan hasil dengan skala 4, dalam
pemeriksaan respon suara didapatkan hasil dengan skala 5, dalam
pemeriksaan respon gerakan didapatkan hasil dengan skala 6.

3. Data klinik

Usia : 50 tahun

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 50 kg

Temperatur (suhu): 36 ºC

Nadi : 80x/menit

Tidur : 7-9 jam per hari

Duduk : Dapat duduk dengan normal

Berdiri : Dapat berdiri tanpa bantuan orang lain

4. Pemeriksaan pernafasan dan sirkulasi

Frekuensi nafas : 26x/menit (Tidak normal)

Inspeksi : Tidak normal (pasien terlihat sesak nafas)

Perkusi : Tidak normal (adanya suara pekak penyebab cairan)

Palpasi : Akral teraba hangat

Auskultasi : Tidak normal (karena sesak nafas)

5. Pemeriksaan Integumen

Turgor : Tidak terganggu

Lecet : Tidak terganggu

Bengkak : Tidak terganggu

Bercak : Tidak terganggu

Oedema : Tidak terganggu

6. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Normal

Perkusi : Normal
 Palpasi : Normal

Auskultasi : Tidak ada suara peristaltic usus

7. Musculoskletal

ROM: Penuh

Keseimbangan: Kurang stabil (karena pasien sedang lemas)

Menggenggam: Tidak kuat (kiri/kanan)

Kemampuan otot kaki : Tidak kuat (Pasien lemas)

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan-managemen kesehatan
Menggunakan :
Tembakau(merokok) : Pasien tidak merokok
Alkohol : Pasien tidak mengonsumsi alkohol
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
2. Pola aktivitas dan latihan
Pasien dapat memenuhi aktivitasnya seperti makan/minum,
berpakaian, mobilitas tempat tidur, ambulasi dan toileting dapat
dilakukan dengan mandiri.
3. Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur pasien normal tidak ada gangguan
4. Pola nutrisi
Nafsu makan pasien normal tidak ada gangguan
5. Pola eliminasi
Pola eliminasi pasien normal tidak ada gangguan
6. Pola kognitif-perceptual
Keadaan umum pasien cukup baik, dengan kesadaran
Composmentis (CM) dengan nilai Glasglow Coma Scale (GCS), Pada
pemeriksaan mata didapatkan hasil simetris antara kanan dan kiri,
penglihatan normal tanpa alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis,
ada reflek terhadap cahaya
 Pada pemeriksaan hidung didapatkan hasil bersih, tidak terdapat
sekret, reflek membau normal, simetris kanan kiri.
Pemeriksaan telinga simetris kanan kiri, bersih tidak ada serumen,
reflek pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Pada pemeriksaan mulut simetris, lidah bersih, mukosa bibir
lembab. Pada pemeriksaan gigi didapatkan gigi sedikit kekuningan,
tidak ada karies gigi dan tidak menggunakan gigi palsu, kebersihan
cukup bersih.

7. Pola konsep diri

Body image : Tidak terganggu

Ideal diri : Tidak terganggu

Harga diri : Tidak terganggu

Peran : Tidak terganggu

Identitas diri : Tidak terganggu

8. Pola koping

Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak

Takut terhadap kekerasan : Tidak

Pandangan terhadap masa depan : Optimis

9. Pola seksualitas- reproduksi

Terakhir kali menstruasi 1 bulan yang lalu

Masalah menstruasi : Tidak ada menstruasi

Perawatan payudara setiap bulan : Tidak ada

Pola seks selama masuk RS : Tidak ada

10. Pola peran-hubungan

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

 11. Pola nilai dan kepercayaan agama

Agama : Islam

Larangan dalam agama : Tidak

Permintaan rohaniawan selama masuk RS :Tidak

V. Pemeriksaan diagnostik

Terapi :

- Infus Rl 20 tpm

- Ambroxol 3x1 tab

- Nebulizer dengan ventolin

- Hasil foto thorax : asma bronchial

A. Data Fokus
Pengelompokkan Data
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan dia tiba-tiba sesak nafas
- Pasien mengatakan nafas terasa berat
- Pasien mengatakan kadang batuk

Data Objektif :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak terlihat sesak nafas
- Pasien tampak terlihat batuk
a. TTV :
TD: 110/80
N: 80x/m
R: 26x/m
T: 36oC
b. Data Penunjang :
 Terpasang oksigen 2-3 lpm nasal kanul

B. Rencana pulang Tanggal : 16 Juli 2021

Keinginan tinggal setelah pulang : Tidak diketahui
Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya : Homecare
Kendaraan yang di gunakan saat pulang : Mobil
Antisipasi masalah perawatan diri : Tidak
Bantuan yang di perlukan setelah pulang : Tidak ada

Banjarmasin, Juli 2021

Pengkajian Asuhan Keperawatan

 (………………..…………………)

A. Pengkajian

1. Data demografi (identitas klien)

Nama klien : Ny.A

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Sungai andai, Banjarmasin

Status perkawinan : Menikah

Kontak : 081245367890

Keterangan riwayat : Pasien sesak nafas

2. Data umum(riwayat kesehatan klien)

Pasien sedang sesak nafas

3. Pemeriksaan fisik
TD : 110/80
N : 80x/m
R : 26x/m
T : 36oC

4. Pengelompokkan data

1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (SDKI hal. 18) Kode

D.0001

DS :
- Pasien mengatakan dia tiba-tiba sesak nafas
- Pasien mengatakan nafas terasa berat
- Pasien mengatakan kadang batuk
 DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak terlihat sesak nafas
- Pasien tampak terlihat batuk

5. Rencana pulang
Tanggal : 16 Juli 2021
 ANALISIS DATA

Nama klien : Ny.A

Nomor RMK : 51.49. xx

Hari/tanggal : 14 Juli 2021 pukul 20.00

Data Problem Etiologi

Bersihan Jalan Nafas Proses Infeksi
DS :
Tidak Efektif (SDKI hal.
- Pasien mengatakan
18) Kode D.0001
dia tiba-tiba sesak
nafas

- Pasien mengatakan
nafas terasa berat

- Pasien mengatakan
kadang batuk

DO:

- Pasien tampak
lemas

- Pasien tampak
terlihat sesak nafas

- Pasien tampak
terlihat batuk

- Auskultasi:
Terdapat bunyi
nafas tambahan
(wheezing)

- TD: 110/80
- N : 80x/m

- R : 26x/m

- T : 36oC

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Proses

Infeksi (SDKI hal. 18) Kode D.0001
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.A

No RMK : 51.49. xx

Hari/Tanggal : 14 Juli 2021 Pukul 20.00 WITA

Usia : 50 Tahun
Diagnosa medis (Dx Medis) : Asma bronchial

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan Intervensi Utama:
- Agar dapat
Tidak Efektif B.D. tindakan Latihan Fisioterapi Dada
mengetahui
Proses Infeksi (SDKI Batuk Efektif B.D Latihan Batuk Efektif kemampuan
hal. 18) Kode Proses Infeksi (SIKI hal. 142)
batuk pasien
D.0001 dalam waktu 3x24 Observasi:
- Agar dapat
Jam maka
DS : - Identifikasi
mengetahui
diharapkan klien
kemampuan
- Pasien apakah
membaik dengan
batuk
mengatakan dia adanya retensi
Kriteria hasil:
tiba-tiba sesak - Monitor adanya sputum dan
Bersihan Jalan
nafas retensi sputum tidaknya
Nafas (SLKI hal.
- Pasien 18) - Monitor tanda - Agar dapat

mengatakan dan gejala mengetahui

- Batuk Efektif
nafas terasa infeksi saluran tanda dan
Meningkat
berat nafas gejala infeksi
- Produksi
Terapeutik saluran nafas
- Pasien Sputum
mengatakan - Atur posisi - Untuk
Menurun
kadang batuk semi-fowler atau Memberikan
- Wengi
fowler posisi yang
DO: Menurun
nyaman
- Pasang perlak
- Pasien tampak - Wheezing kepada pasien
dan bengkok di
lemas Menurun
pangkuan pasien - Untuk
- Pasien tampak - Dispnea Menjaga
- Buang sekret
terlihat sesak Menurun pakaian,
pada tempat
nafas badan,
sputum
- Pasien tampak maupun kasur
Edukasi
terlihat batuk pasien agar
- Jelaskan tujuan
tidak
- TD: 110/80 dan prosedur
terjadinya
- N: 80x/m batuk efektif
infeksi yang
- R: 26x/m - Anjurkan menyebar
mengulangi
 - T: 36oC tarik nafas
dalam hingga 3
- Infus Rl 20 tpm
kali
- Ambroxol 3x1
- Anjurkan batuk
tab
dengan kuat
- Nebulizer
langsung setelah
dengan ventolin
tarik nafas
- Hasil foto thorax dalam yang ke-3
: asma bronchial Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu

Banjarmasin, Juli 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………………………) (………………..…………………)