PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RSUD Dr. Soedirman Kebumen

Tanggal Pengkajian :
Jam :

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Ny. M Nama : Ny. K

Umur : 72 tahun Umur : 43 th

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan :
SMA
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Pasarsenen, Kec. Ambal,
Kab. Kebumen Hubungan dengan klien : Anak

Tgl Masuk RS :
Diagnosa Medis : PPOK

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas disertai batuk sejak beberapa hari yang lalu
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS melalui IGD Dr. Soedirman Kebumen pada tanggal
dengan keluhan sesak nafas sejak beberapa minggu yang lalu, pasien
mengatakan batuk tidak bisa mengeluarkan sekret dan nafasnya cepat. Pasien
terlihat lemas dan terpasang DC. Pasien mengatakan sesak nafas ketika selesai
 aktivitas. Ketika di auskultasi terdapat bunyi ronkhi. Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 5 L/menit. Disaat pengkajian didapatkan hasil TTV sebagai berikut
: TD : 170/100 N : 84 S : 37 SpO2 : 93 RR : 24x/menit

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu dan baru kali ini di
rawat di RS

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, hipertensi
dll.
Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pernafasan
DS : Pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan batuk, pasien
mengatakan ada dahak teteapi tidak bisa keluar
DO : Pasien terlihat sesak nafas, pasien tampak lemah, pasien tampak pola
nafas tidak teratur, pasien tampak pola nafas cepat, pasien terpasang
oksigen nasal kanul 5 L/menit, RR : 24x/menit
Inspeksi : Dada simetris, tidak terdapat lesi, terlihat dangkal
Auskultasi : Suara nafas ronkhi
Perkusi : Bunyi redup
 Palpasi : Tidak terdapat krepitasi
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system pernafasan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system kardiovaskuler
DS : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi
DO:
Inspeksi: pasien terlihat tidak ada pembengkakan vena jugularis,
konjungtiva anemis, pasien terlihat pucat
Auskultasi: bunyi jantung pasien lub-dup
Palpasi: akral teraba hangat
Perkusi: pekak
TD: 170/100 mmHg, N: 84 x/m, CRT 2 detik
c. Sistem pencernaan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pencernaan
DS : Pasien mengatakan tidak mual dan muntah, pasien mengatakan BAB
lancar 2xsehari
DO : Mukosa mulut normal, tidak ada lesi, pasien menghabiskan makan
yang diberi oleh petugas RS.
d. Sistem penginderaan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system penginderaan
DS : Pasien mengatakan pendengaran masih baik, penglihatan juga masih
baik, penciuman juga masih baik
DO : Pasien terlihat masih bisa mendengar dengan baik, pasien tidak
menggunakan alat bantu seperti kacamata
e. Sistem perkemihan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system perkemihan
DS : Pasien mengatakan BAK sehari 4-5 kali
DO : Pasien terpasang DC dan terisi sebanyak ±500 cc
f. Sistem endokrin
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system endokrin
 DS : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat diabetes mellitus
DO : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid
g. Sistem integument
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system integumen
DO : Warna kulit sawo matang, tidak pucat, turgor kulit baik, tidak
terdapat lesi, ruam, dan edema. S : 37
h. Sistem persyarafan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system persyarafan
GCS : E4V5M6 Compos Mentis
Mata kanan kiri pasien masih normal, pergerakan bola mata masih normal
i. Sistem musculoskeletal
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system muskuloskletal
DS : Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan aktivitas dibantu
keluarga. Pasien mengatakan tidak ada riwayat fraktur, pasien mengatakan
masih bisa mobilisasi dengan baik tetapi di RS terbatas karna terpasang
DC, terpasang infus
DO : Pasien terlihat lemas dan tirah baring, tidak terdapat fraktur.
Aktivitas tampak dibantu keluarga.
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system musculoskeletal
Intoleransi aktivitas
j. Sistem imunitas
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system imunitas
DS: pasien mengatakan ketika flu, batuk membeli obat diwarung
DO: hasil lab swab antigen negatif
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
DS : Pasien mengatakan menerima terhadap penyakit yang di deritanya, pasien
yakin sembuh dengan segala cara yang diberikan petugas RS
DO : Pasien terlihat bersemangat untuk sembuh
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
DS : Pasien mengatakan sering aktif di kegiatan sosial seperti tahlilan setiap
hari Rabu, pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik
 c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
DS : Pasien mengatakan beragama Islam. Pasien mengatakan tidak bisa sholat
di RS. Pasien mengatakan kesulitan sholat dan bersuci
DO : Pasien terlihat tidak melaksanakan kegiatan sholat ketika waktu sudah
tiba. Pasien terlihat tirah baring
Diagnosa yang muncul :
Hambatan religiusitas
5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
29/11/2021 Hemoglobin 11,9 11,5-17,3 Normal
Leukosit 10,66 5-11,6 Normal
Eritrosit 4,42 3,79-5,78 Normal
Trombosit 345 156-342 High
Hematokrit 31,11 34-53,9 Low

6. Pemeriksaan diagnostik:
Hasil EKG : Sinus Rhytem

7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
30 Inj Furosemid 1x Sebagai terapi
Nov untuk melancarkan
2021 BAK
Inj Ottogenta 1 Sebagai terapi
untuk anti infeksi
yang disebabkan
adanya inflamasi
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
DS : Bersihan jalan Sekresi yang
 Pasien mengatakan sesak nafas tidak tertahan
nafas efektif
 Pasien mengatakan batuk
 Pasien mengatakan ada dahak
tetapi tidak bisa keluar
DO :
 Pasien terlihat sesak nafas
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak pola nafas
tidak teratur
 Pasien tampak pola nafas
cepat
 Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 5 L/menit, RR :
24x/menit
 Inspeksi : Dada simetris,
tidak terdapat lesi
 Auskultasi : Suara nafas
ronkhi
 Perkusi : Bunyi redup
 Palpasi : Tidak terdapat
krepitasi
 DS : Intoleransi Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan lemas aktivitas antara suplai dan
 Pasien mengatakan aktivitas kebutuhan oksigen
dibantu keluarga
 Pasien mengatakan masih
bisa mobilisasi dengan baik
tetapi di RS terbatas karna
terpasang DC, terpasang
infus
DO :
 Pasien terlihat lemas dan
tirah baring
 Aktivitas tampak dibantu
keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD

Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah diberikan asuhan SIKI: Manajemen jalan  Untuk mengetahui
tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam nafas perkembangan pola
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan jalan nafas O: nafas telah membaik
meningkat dengan kriteria hasil: - Monitor pola nafas atau belum
SLKI: bersihan jalan nafas (frekuensi, kedalaman,  Untuk mengetahui
Indikator A T usaha nafas) masalah dari
Produksi sputum 3 5 - Monitor bunyi nafas, obstruksi jalan nafas
Ronkhi 3 5 monitor sputum telah berkurang
Dipsnea 3 5 T: belum
Ket: 1=meningkat, 2=cukup - Lakukan nebulizer  Untuk memberikan
meningkat, 3=sedang, 4=cukup - Berikan oksigen kenyamanan dan
menurun, 5=menurun E: kemudahan dalam
- Ajarkan teknik batuk bernafas
efektif
C:
Kolaborasi pemberian obat
ekspetoran, mukolitik
2. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan SIKI: manajemen energi  Untuk mengetahui
b.d keperawatan selama 3x24 jam ps O: tanda-tanda vital ps,
ketidakseimbangan diharapkan toleransi aktifitas - Monitor TTV untuk mengetahui
suplai okdigen meningkat dengan kriteria hasil T: tingkat kelelahan ps
dengan kebutuhan SLKI: toleransi aktivitas - Berikan aktivitas distraksi  Untuk memberikan
indikator A T menyenangkan waktu istirahat ps
Frekuensi nadi 3 5 - Fasilitasi duduk disisi yang berkualitas
Saturasi oksigen 3 5 tempat tidur  Untuk melatih ps
Ket: 1=menurun, 2=cukup - Latih duduk dan miring dalam melakukan
menurun, 3=sedang, 4=cukup kanan kiri aktivitas
- Anjurkan aktivitas secara  Untuk meningkatkan
meningkat, 5=meningkat
bertahap asupan energi agar
Indikator A T
E: dapat beraktifitas
Keluhan lemas 3 5 Ajarkan pasien untuk
Dipsnea saat aktivitas 3 5 menghubungi petugas
Dipsnea setelah 3 5 kesehatan jika kelelahan tidak
melakukan aktivitas berkurang
Ket: 1=meningkat, 2=cukup
meningkat, 3=sedang, 4=cukup
menurun, 5=menurun
 IMPLEMENTASI HARI KE-1

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 09.00 1  Memonitor pola nafas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha nafas) -Pasien mengatakan masih sesak nafas dan
09.10 batuk
-Pasien mengatakan dahak belum bisa di
 Memonitor bunyi nafas, monitor sputum keluarkan
09.20 O:
-Pasien terlihat lemas
 Melakukan nebulizer -Pasien tampak sesak nafas dan bunyi ronkhi
09.30 -Pasien tampak belum mengeluarkan sputum
-RR : 22x/Menit
 Memberikan oksigen -Nebu Combivent
09.40 A : Masalah bersihan jalan nafas belum
meningkat
 Mengajarkan teknik batuk efektif Indikator A T A
09.50 Produksi sputum 3 5 3
Ronkhi 3 5 3
 Kolaborasikan pemberian obat Dipsnea 3 5 3
ekspetoran, mukolitik P : Lanjutkan intervensi
-Monitor pola nafas
-Monitor bunyi nafas, monitor sputum
-Lakukan nebulizer
-Ajarkan teknik batuk efektif
-Kolaborasikan pemberian obat
2. 10.00 2  Memonitor TTV S:
10.10 -Pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
 keluarga
 Memberikan aktivitas distraksi -Pasien mengatakan masih sedikit lemas
O:
10.20 menyenangkan -Pasien terlihat dibantu ketika melakukan
aktivitas
10.25 -Pasien terlihat sedikit bisa duduk dan miring
 Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur
kanan kiri
-TD : 143/82 N : 78 S : 36,8 SpO2 : 97 RR :
 Melatih duduk dan miring kanan kiri 22
10.30 A : Masalah intoleransi aktivitas belum
menurun
 Menganjurkan aktivitas secara bertahap Indikator A T A
10.35 Keluhan lemas 3 5 3
Dipsnea saat aktivitas 3 5 3
 Mengajarkan pasien untuk menghubungi Dipsnea setelah 3 5 3
melakukan aktivitas
petugas kesehatan jika kelelahan tidak P : Lanjutkan intervensi
berkurang -Monitor TTV
-Berikan aktivitas distraksi menyenangkan
-Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
-Ajarkan aktivitas secara bertahap
 IMPLEMENTASI HARI KE-2

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 09.00 1  Memonitor pola nafas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha nafas) -Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
09.10 berkurang
-Pasien mengatakan dahak belum bisa di
 Memonitor bunyi nafas, monitor sputum keluarkan
09.20 O:
-Pasien terlihat lemas
 Melakukan nebulizer -Pasien tampak sesak nafas dan bunyi ronkhi
09.30 -Pasien tampak belum mengeluarkan sputum
-RR : 21x/Menit
 Mengajarkan teknik batuk efektif -Nebu Combivent
09.40 A : Masalah bersihan jalan nafas belum
meningkat
 Kolaborasikan pemberian obat Indikator A T A
ekspetoran, mukolitik Produksi sputum 3 5 4
Ronkhi 3 5 4
Dipsnea 3 5 4
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor pola nafas
-Monitor bunyi nafas, monitor sputum
-Lakukan nebulizer
-Ajarkan teknik batuk efektif
-Kolaborasikan pemberian obat
2. 10.00 2  Memonitor TTV S:
10.10 -Pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
  Memberikan aktivitas distraksi keluarga
menyenangkan -Pasien mengatakan masih sedikit lemas
O:
10.20 -Pasien terlihat dibantu ketika melakukan
 Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur aktivitas
10.25 -Pasien terlihat sudah bisa duduk dan miring
kanan kiri
 Melatih duduk dan miring kanan kiri -TD 126/71 N : 80 S : 36,8 SpO2 : 97 RR :
21
10.30 A : Masalah intoleransi aktivitas belum
 Menganjurkan aktivitas secara bertahap menurun
Indikator A T A
10.35 Keluhan lemas 3 5 4
 Mengajarkan pasien untuk menghubungi Dipsnea saat aktivitas 3 5 4
petugas kesehatan jika kelelahan tidak Dipsnea setelah 3 5 4
melakukan aktivitas
berkurang P : Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Berikan aktivitas distraksi menyenangkan
-Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
-Ajarkan aktivitas secara bertahap
 IMPLEMENTASI HARI KE-3

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 09.00 1  Memonitor pola nafas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha nafas) -Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
09.10 berkurang
-Pasien mengatakan dahak sudah bisa di
 Memonitor bunyi nafas, monitor sputum keluarkan walaupun sedikit
09.20 O:
-Pasien terlihat lemas
 Melakukan nebulizer -Pasien tampak sesak nafas dan bunyi ronkhi
09.30 -Pasien tampak belum mengeluarkan sputum
-RR : 21x/Menit
 Mengajarkan teknik batuk efektif -Nebu Combivent
09.40 A : Masalah bersihan jalan nafas belum
meningkat
 Kolaborasikan pemberian obat Indikator A T A
ekspetoran, mukolitik Produksi sputum 3 5 4
Ronkhi 3 5 4
Dipsnea 3 5 4
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor pola nafas
-Monitor bunyi nafas, monitor sputum
-Lakukan nebulizer
-Ajarkan teknik batuk efektif
-Kolaborasikan pemberian obat
2. 10.00 2  Memonitor TTV S:
10.10 -Pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
keluarga
 Memberikan aktivitas distraksi -Pasien mengatakan masih sedikit lemas
menyenangkan O:
10.20 -Pasien terlihat dibantu ketika melakukan
aktivitas
 Melatih duduk dan miring kanan kiri -Pasien terlihat sudah bisa duduk dan miring
10.30 kanan kiri
A : Masalah intoleransi aktivitas belum
 Menganjurkan aktivitas secara bertahap menurun
10.35 Indikator A T A
Keluhan lemas 3 5 4
 Mengajarkan pasien untuk menghubungi Dipsnea saat aktivitas 3 5 4
petugas kesehatan jika kelelahan tidak Dipsnea setelah 3 5 4
melakukan aktivitas
berkurang P : Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Berikan aktivitas distraksi menyenangkan
-Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
-Ajarkan aktivitas secara bertahap