RESUM Ny.

S DENGAN DYPSNEU DI IGD

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

Pembimbing Klinik : Dyyah Setyawati

Dosen Pembimbing :

Disusun Oleh :

Dini Listianingsih

1907015

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN

2022
 SISTEMATIKA RESUME KGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN DYSPNEU DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD KRMT WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Dini Listianingsih

NIM :1907015

Hari/tanggal pengkajian : Rabu / 9 November 2022

Jam : 10.56 Wib

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Muslim
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Buduk, Mengwi, Badung
Tanggal masuk RS : 11 November 2022
No. RM : 472225
Diagnose Medis : Dyspneu
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Muslim
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Buduk, Mengwi, Badung
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Pasen mengeluh sesak nafas sejak 1 hari, dada nyeri dan
mual muntah. Pasien juga mengatakan tangan dan kaki
bengkak sejak 2 minggu lalu, pasien mengatakan demam
dari kemarin.
Riwayat kesehatan sekarang : Pasen datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari.
Bapil (+), nyeri dada Mual muntah (+) tangan dan kaki
pasen bengkak 2 minggu.
Riwayat kesehatan masa lalu : Pasen memiliki riwayat Hipertensi, DM, Batu ginjal
pasien rawayat HD 2x di RSWN terakhir 2 minggu yang
lalu
Riwayat kesehatan keluarga :-
Riwayat Alergi :-
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
1.Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas: Tidak ada
Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Ada
BREATHING
1.Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Dispneu dan takipnea (cepat dan dangkal)
Frekwensi Pernafasan : 28x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris)
 Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Ada
CIRCULATION
1.Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak Ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 210/120 mmHg
Nadi radial/carotis : 84 x/menit
Akral perifer : Dingin
SpO2 : 97%
DISABILITY
1.Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4V5M6 : 14
Reflex fisiologis : -
Reflex patologis : -
Kekuatan otot :

4444 4444
4444 4444

D. PENGKAJIAN SKUNDER
Keadaan Umum
Kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E4V5M6
Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 210/120 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi :28 x/ menit
Temperatur : 38,7 oC
E. ANALISIS DATA

No Hari/tgl Data Problem Etiolog

 .
Selasa, Data Subjektif : Ketidakefektifan  pola Penurunan ekspansi
08/11/2022  pasien mengatakan sesak nafas paru

dan sulit untuk bernapas

Data objektif  :
 Pasien tampak sesak dan
sulit bernapas.
 Nafas pasien cepat
 frekuensi nafas 46x/menit
Selasa, Data Subjektif   : Hipertermi Penyakit (resiko
08/11/2022 Pasien mengatakan demam dari infeksi)
kemarin
Data Obyektif  :
Suhu : 38,7oC
Selasa, Data Subjektif : - Ketidakefektifan Kurang  pengeta!uan
08/11/2022 Data Obyektif : Perfusi Jaringan tentang factor
Warna ujung jari terli!at pucat Perifer  pemberat

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Degan Penurunan Ekspansi Paru
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Berhubungan Dengan Kurang Pengeta!Uan
Tentang Faktor Pemberat
3. Hipertermi Berhubungan Dengan Penyakit (Resiko Infeksi)
G. NCP

No. Hari/tgl Dx Kep Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Selasa, Ketidakefektifan Kriteria hasil : Airway management  mempoosisikan
08/11/2022 pola nafas Suara nafas bersih,  Posisikan pasien pasien untuk 
berhubungan tidak ada sianosis untuk  memaksimalka
dengan dan dyspneu memaksimalkan n ventilasi
penurunan (mampu bernafas ventilasi  Melakukan
ekspansi paru dengan mudah)  Lakukan fisioterapi fisioterapi dada
Menunjukkan jalan dada jika perlu jika perlu
nafas yang paten  Auskultasi suara  mengauskultasi
(klien merasa tidak nafas, catat adanya suara nafas,
tercekik, irama suara tamba!an catat adanya
nafas, Berikan suara tamba!an
frekuensi bronkodilator   bila Berikan
pernapasaan dalam perlu : bronkodilator 
rentang normal,  Monitor respirasi bila perlu :
tidak ada suara status oksigen  Memonitor
nafas abnormal) Oxygen status : respirasi status
Tanda vital dalam  Pertahankan jalan oksigen
rentang normal nafas yang paten Oxygen status :
(tekanan darah, nadi  Monitor aliran  Mempertahanka
pernapasan) oksigen observasi n jalan nafas
adanya tanda:tanda yang paten
adanya  memonitor
hipoventilasi aliran oksigen
Vital sign observasi
monitoring : adanya
 Monitor TD, nadi, tanda:tanda
suhu, dan RR  adanya
 Monitor kualitas Vital sign
dari nadi monitoring :
 Monitor frekuensi  Memonitor TD,
dan irama nadi, suhu, dan
pernafasan RR 
 Monitor suara paru  Memonitor
 Monitor pola kualitas dari
pernapasan
 abnormal nadi
 Monitor, suhu,  Memonitor
warna, dan frekuensi dan
kelembapan kulit irama
pernafasan
 Memonitor
suara paru
 Memonitor pola
pernapasan
abnormal
 Memonitor,
suhu, warna,
dan
kelembapan
kulit
2 Selasa, Ketidakefektifan Tissue perfusion Vital sign monitoring  Memonitor TD,
08/11/2022 Perfusi jaringan peripheral Kriteria  Monitor TD, nadi, nadi, suhu dan
Perifer hasil : suhu dan respirasi respirasi
berhubungan Vital signs  Monitor dari  Memonitor dari
dengan kurang kuaklitas nadi kuaklitas nadi
pengeta!uan  monitor frekuensi  memoonitor
tentang faktor  dan irama frekuensi dan
pemberat pernafasaan irama
 Monitor suara paru pernafasaan
 Monitor pola  Memonitor
pernapasan suara paru
abnormal  Memonitor
 Monitor suhu, pola
warna, dan pernapasan
kelembapan kulit abnormal
 Memonitor
  Monitor sianosis suhu, warna,
perifer  dan
kelembapan
kulit

Selasa, Hipertermi Thermoregulation Fever treatment Fever treatment

08/11/2022 Berhubungan
Dengan Penyakit Suhun tubuh dalam
(Resiko Infeksi)
Kriteria hasil :  Monitor suhu  Monitor suhu
sesering mungkin sesering
rentang normal  Monitor IWL mungkin
Nadi dan respirasi  Monitor warna dan  Monitor IWL
dalam rentang suhu kulit  Monitor warna
normal Tidak ada  Monitor tekanan dan suhu kulit
peruba!an warna darah, nadi dan  Monitor
kulit dan tidak ada respirasi tekanan darah,
pusing  Monitor penurunan nadi dan
 tingkat kesadaran respirasi

 Monitor WBC, Hb,  Monitor

Hct penurunan

 Monitor Intake dan  tingkat

output kesadaran

 Berikan anti piretik  Monitor WBC,

Berikan Hb, Hct
pengobatan untuk  Monitor Intake
mengatasi deman dan output
 Temperture  Berikan anti
regulation piretik Berikan
 Monitor suhu pengobatan
minimal tiap 2 jam untuk

 Rencanakan mengatasi

monitor suhu deman

secara kontinyu  Temperture

 Monitor TD, nadi, regulation
dan respirasi  Monitor suhu
 Monitor warna dan minimal tiap 2
suhu kulit jam
 Monitor tanda-  Rencanakan
 tanda hipertermi monitor suhu
dan hipotermi secara kontinyu
Vital sign monitoring  Monitor TD,
 Monitor TD, nadi, nadi, dan
suhu dan respirasi respirasi
 Monitor  Monitor warna
darikuaklitas nadi dan suhu kulit
monitor frekuensi  Monitor tanda-
dan irama  tanda
 pernafasaan hipertermi dan
 Monitor suara paru hipotermi
Monitor pola Vital sign
pernapasan monitoring
abnormal  Monitor TD,
 Monitor suhu, nadi, suhu dan
warna, dan respirasi
kelembapan kulit  Monitor
 Monitor sianosis darikuaklitas
perifer nadi monitor
frekuensi dan
irama
 pernafasaan
 Monitor suara
paru Monitor
pola
pernapasan
 abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembapan
kulit Monitor
sianosis
 perifer

H. IMPLEMENTASI

No. Hari/tgl Dx Kep Implementasi Respon Ttd

Jam Keperawatan
Selasa, 08/11/2022 1 Airway management S: Pasien mengatakan
masih
10.08 wita  Memposisikan merasa sesak.
pasien untuk O: Pasien tampak
memaksimalkan sesak dan sulit
 Venilasi bernafas
 Melakukan Napas pasien cepat,
fisioterapi Frekuensi nafas
dadajika perlu 48x/menit

 Mengaukultasu Suara ronkhi masih

suara tambahan terdengar

 Memberikan Tekanan darah :

bronkodilator bila 210/120 mmHg

perlu Nadi : 84 x/menit

 Memonitor Respirasi :48 x/ menit

respirasi status Temperatur : 38,7 oC

oksigen Kesadaran : Kompos

Oxygen status Mentis

GCS: E4 V5 M6
 Mempertahankan
A: Masalah belum
jalan) nafas yang
 paten teratasi
 Memonitor aliran P : Lanjutkan
oksigen intervensi
 Mengobservasi  Memposisikan
adanya tanda- pasien untuk
tanda adanva  memaksimalkan
hipoventilasi ventilasi
Vital sign  Mengauskultasi
Memonitoring suara nafas, catat
 Memonitor , adanya suara
Nadi, suhu dan  Tambahan
RR  Memonitor
 Memonitor respirasi status
kualitas dari nadi oksigen
 Memonitor  Mempertahankan
frekuensi dan| jalan nafas yang
 irama pernafasan paten
 Memonitor suara  Memonitor TD,
paru nadi, suhu,
 Memonitor pola|  dan RR
pernapasan  vital sign
abnormal monitoring
 Memonitor, suhu,
warna,dan
kelembapan kulit
Selasa, 08/11/2022 2 Vital signs monitoring TTV
10.15 wita Memonitor TD, nadi, TD: -
suhu dan respirasi N : 240 x/m
Memonitor dari R: 45 x/m
kuaklitas nadi T:38C
Memonitor frekuensi
 dan irama SpO2 : 94%
pernafasaan A: masalah belum
Memonitor suara paru teraktasi
Memonitor Pola P: intervensi
Pernafasan abnormal dilanjutkan
Memonitor suhu, Vital sign monitoring
warna, dan
kelembapan kulit
Memonitor sianosis
perifer
Selasa, 08/11/2022 3 Fever treatment S: Keluarga pasien
10.25 wita Memonitor suhu mengatakan badan
sesering mungkin pasien masih
Memonitor IWL
Memonitor warna dan terasa panas namun
suhu kulit tidak ada kejang.
Memonitor tekanan O:
darah, nadi dan Badan pasien terba
respirasi panas
Memonitor penurunan Akral masih teras
tingkat kesadaran hangat
Memonitor WBC, Hb, Pasien tidak
Hct mengalami kejang
Memonitor intake dan Tekanan darah :
output 210/120 mmHg
Memberikan anti Nadi : 84 x/menit
piretik Respirasi :48 x/ menit
Memberikan Temperatur : 38,7 oC
pengobatan untuk Kesadaran
mengatasi peyebab Kompos Mentis
demam GCS : E4
Temperture regulation A: Masalah belum
Memonitor suhu teratasi
minimal tiap 2 jam P: Lanjutkan
Rencanakan Intervensi
Memonitor suhu Fever Treatment
secara kontinyu Memonitor suhu
Memonitor TD, nadi sesering
dan respirasi mungkin
Memonitor warna dan Memonitor IWL
suhu kulit Memonitor warna
Memonitor tanda- dan suhu
tanda hipertermi dan kulit
hipotermi Memonitor tekanan
Vital sign darah, nadi dan
Memonitoring respirasi
Memonitor TD, nadi, Memonitor
suhu dan respirasi penurunan tingkat
Memonitor dari kesadaran
kuaklitas nadi Memonitor WBC,
Memonitor Hb, Hct
frekuensi dan irama Memonitor intake
pernafasaan dan output
Memonitor suara paru Memberikan
Memonitor pola antipiretik
pernafasan abnormal Memberikan
Memonitor suhu, pengobatan untuk
warna, kelembapan mengatasi penyebab
kulit demam
Temperture
regulation
Memonitor suhu
minimal tiap 2 jam
Rencanakan
Memonitor suhu
secara kontinyu
Memonitor TD, nadi.
dan respirasi
Memonitor warna
dan suhu kulit
Memonitor tanda-
tanda hipertermi dan
hipotermi

Vital sign
Memonitoring
Memonitor TD, nadi,
suhu dan respirasi
Memonitor dari
kuaklitas nadi
Memonitor frekuensi
dan irama
pernafasaan
Memonitor suara
paru
Memonitor pola
pernapasan abnormal
Memonitor suhu,
warna, dan
kelembapan kulit
Memonitor sianosis
 perifer

I. EVALUASI SUMATIF

No Hari/tgl Dx Kep Evaluasi Ttd

. Jam
Selasa, 08/11/2022 1 S: Pasien mengatakan
masih
11.00 wita
merasa sesak.
O: Pasien tampak
sesak dan sulit
bernafas
Napas pasien cepat,
Frekuensi nafas
48x/menit
Suara ronkhi masih
terdengar
Tekanan darah :
210/120 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi :48 x/ menit
Temperatur : 38,7 oC
Kesadaran : Kompos
Mentis
GCS: E4 V5 M6
A: Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
  Memposisikan
pasien untuk
 memaksimalkan
ventilasi
 Mengauskultasi
suara nafas, catat
adanya suara
 Tambahan
 Memonitor
respirasi status
oksigen
 Mempertahankan
jalan nafas yang
paten
 Memonitor TD,
nadi, suhu,
 dan RR
 vital sign
monitoring
2 TTV
TD: -
N : 240 x/m
R: 45 x/m
T:38C
SpO2 : 94%
A: masalah belum
teraktasi
P: intervensi
dilanjutkan
Vital sign monitoring
3 S: Keluarga pasien
mengatakan badan
pasien masih

terasa panas namun

tidak ada kejang.
O:
Badan pasien terba
panas
Akral masih teras
hangat
Pasien tidak
mengalami kejang
Tekanan darah :
210/120 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi :48 x/ menit
Temperatur : 38,7 oC
Kesadaran
Kompos Mentis
GCS : E4
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
Fever Treatment
Memonitor suhu
sesering
mungkin
Memonitor IWL
Memonitor warna
dan suhu
kulit
Memonitor tekanan
darah, nadi dan
respirasi
Memonitor
penurunan tingkat
kesadaran
Memonitor WBC,
Hb, Hct
Memonitor intake
dan output
Memberikan
antipiretik
Memberikan
pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
Temperture
regulation
Memonitor suhu
minimal tiap 2 jam
Rencanakan
Memonitor suhu
secara kontinyu
Memonitor TD, nadi.
dan respirasi
Memonitor warna
dan suhu kulit
Memonitor tanda-
tanda hipertermi dan
hipotermi

Vital sign
Memonitoring
Memonitor TD, nadi,
suhu dan respirasi
Memonitor dari
kuaklitas nadi
Memonitor frekuensi
dan irama
pernafasaan
Memonitor suara
paru
Memonitor pola
pernapasan abnormal
Memonitor suhu,
warna, dan
kelembapan kulit
Memonitor sianosis
perifer