ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. T DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RUMAH SAKIT
PERMATA BUNDA PURWODADI GROBOGAN

Disusun Oleh :
Suryaningsih Noviani

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. T DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RUMAH SAKIT
PERMATA BUNDA PURWODADI GROBOGAN

Nama mahasiswa : Endang Yulistri Wahyuningsih

Hari/tanggal : selasa 1 November 2022

Tempat praktek : Ruang ICU RS Permata Bunda

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tunggak 7/1 Toroh
Tanggal masuk RS : 1 november 2022
No. CM : 402201
Diagnosa Medis : observasi penurunan kesadaran, hipertensi
b. Identitas Penanggung jawab
Nama :Tn.S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Tani
Alamat : Tunggak 7/1 Toroh
Hubungan dengan ps: Suami

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang tidak sadar habis jatuh dari tempat tidur, tapi malam
sebelumnya pasien mengeluh kepala pusing kurang lebih 1 minggu, kedua
kaki sakit kemudian tanggal 1 november 2022 pasien di bawa ke rumah
sakit permata bunda purwodadi. pasien di terima di IGD dan dilakukan
pemeriksaan fisik TD: 207/161 mmHg, N:145 x/mnt, RR: 30x/mnt, S:
38,40C, Spo2 : 96 %, GDS : 462. Pasien dipasang oksigen NRM 8 tpm, di
pasang infus kaen 3B 20 tpm, injeksi pamol infus 500mg, injeksi
furosemid 1 ampul, injeksi ranitidin 1 ampul, dan kemudian klien dibawa
ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Di ICU pasien
diperiksa TD : 210/101 mmHg, kesadaran pasien somnolent.

3. Pengkajian fokus
a. Pengkajian primer
I. Airway
Jalan nafas tidak ada sekret, ada reflek batuk
II. Breathing
Respirasi memakai O2 NRM 8 lpm, SPO2:96%
III. Circulation
Tekanan darah 210/101 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 380 C,
akral hangat, capillary refill 2 detik.
b. Pengkajian sekunder
1. Keluhan utama
Pasien tidak sadar
2. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi,
jantung dan pernafasan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat sakit jatung
4. Riwayat Alergi: tidak ada alergi pada obat atau makanan
tertentu.
5. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal satu rumah
: meninggal

6. Pemeriksaan fisik
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam lurus, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
pupil isokor, diameter kurang lebih 4mm, reflek cahaya mata
kanan dan kiri positif
Hidung : Tidak terdapat secret
 Telinga : Ada sedikit serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap
Leher :Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, ada
peningkatan JVP, kaku kuduk (-)
Paru - paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri
P :steam fremitus kanan = kiri
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Suara vesikuler
Jantung
I : Ictus cordis tampak, terdapat retraksi intra costa
P : Ictus cordis teraba di SIC V
P : Pekak
A : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : Datar
A : Bising usus (+), 12 x/menit
P : Hepar dan lien tak teraba
P : Timpani
Genetalia: terpasang cateter
Ekstrimitas:
Atas: akral hangat, kekuatan otot 4, terpasang infus
Bawah: akral hangat, kekuatan otot 4, tidak ada edema
GCS 9 (E2M3V4 ) kesadaran: somnolent

7. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 1 november 2022 jam 13.08 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hb 14,1 g/dL 13 – 16
Hematokrit 40 % 37-43
Lekosit 10.290 /uL 4 - 11
Trombosit 182 /uL 150 – 450
GDS 462 Mg/dL <180
Kolesterol total 241 Mg/dL <200
Trigiserid 167 Mg/dL 40-160
Asam urat 3,9 Mg/dL 2,4-5,7
antigen negatif negatif

Laboratorium tanggal 1 november 2022 jam 14.14 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
GDS 375 Mg/dL <180

Laboratorium tanggal 1 november 2022 jam 19.16 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
GDS 118 Mg/dL <180

Laboratorium tanggal 2 november 2022 jam 06.36 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
GDS 259 Mg/dL <180

8. Terapi
- infus kaen 3B 20 tpm
- injeksi ranitidin 2x50 mg
- injeksi furosemid 1x20mg
- injeksi pamol infus 5oomg (k/p)
- sp actrapid 4 unit
 ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1 selasa 1 DS: pasien tidak sadar peningkatan Nyeri akut
november DO: tekanan
2022  Terpasang O2 NRM 8 lpm vaskuler
 TD: 210/101 mmHg serebral
 RR : 30x/mnt
 N : 80x/mnt
 Spo2 96 %
 Kesadaran somnolent
 GCS 9
2 selasa 1 DS: - Kelemahan Intoleransi
november DO: fisik akibat aktifitas
2022  Keadaan umum lemah kekurangan
 Tidak dapat beraktifitas oksigen
secara mandiri
 CRT 2 detik
 Kekuatan otot 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat
kekurangan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan  Lakukan pengkajian nyeri
dengan: tinfakan keperawatan secara komprehensif termasuk
peningkatan tekanan selama 2x24 jam Pasien lokasi, karakteristik, durasi,
vaskuler serebral tidak mengalami nyeri, frekuensi, kualitas dan faktor
dengan kriteria hasil: presipitasi
DS:  Mampu mengontrol  Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
DO: nyeri, mampu  Bantu pasien dan keluarga
- Posisi untuk menahan menggunakan tehnik untuk mencari dan menemukan
nyeri nonfarmakologi untuk dukungan
- Tingkah laku berhati-hati mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
- Gangguan tidur (mata mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti
sayu, tampak capek, sulit  Melaporkan bahwa suhu ruangan, pencahayaan dan
atau gerakan kacau, nyeri berkurang dengan kebisingan
menyeringai) menggunakan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri manajemen nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
- Fokus menyempit  Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi
(penurunan persepsi (skala, intensitas,  Ajarkan tentang teknik non
waktu, kerusakan proses frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,
berpikir, penurunan nyeri) relaksasi, distraksi, kompres
interaksi dengan orang  Menyatakan rasa hangat/ dingin
dan lingkungan) nyaman setelah nyeri  Berikan analgetik untuk
- Tingkah laku distraksi, berkurang mengurangi nyeri:
contoh : jalan-jalan,  Tanda vital dalam
 menemui orang lain rentang normal  Tingkatkan istirahat
dan/atau aktivitas,  Tidak mengalami  Berikan informasi tentang nyeri
aktivitas berulang-ulang) gangguan tidur seperti penyebab nyeri, berapa
- Respon autonom (seperti lama nyeri akan berkurang dan
diaphoresis, perubahan antisipasi ketidaknyamanan dari
tekanan darah, perubahan prosedur
nafas, nadi dan dilatasi  Monitor vital sign sebelum dan
pupil) sesudah pemberian analgesik
- Perubahan autonomic pertama kali
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat

kekurangan oksigen
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
kelemahan,
ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
DS:
 Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
 Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan  Observasi adanya
keperawatan selama 2x24 pembatasan klien dalam
jam Pasien bertoleransi melakukan aktivitas
terhadap aktivitas dengan  Kaji adanya faktor yang
Kriteria Hasil : menyebabkan kelelahan
 Berpartisipasi dalam  Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas fisik tanpa energi yang adekuat
disertai peningkatan  Monitor pasien akan adanya
tekanan darah, nadi dan kelelahan fisik dan emosi
RR secara berlebihan
 Mampu melakukan  Monitor respon
aktivitas sehari hari kardivaskuler terhadap
(ADLs) secara mandiri aktivitas (takikardi,
 Keseimbangan aktivitas disritmia, sesak nafas,
dan istirahat diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
 sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/ NO TT
IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM DP D
selasa 1 1,2 - Memonitor vital sign pasien S:-
november O:TD :201/101 mmHg
2022 jam N:80x/mnt
14.00 RR: 30x/mnt
KU : lemah
Spo2 :96%
Kesadaran somnolent
- mengobservasi reaksi S : -
nonverbal dari O : pasien terlihat tidur
ketidaknyamanan

- Memberikan posisi semu S: -

fowler O: posisi tidur klien kepala
lebih tinggi

- menjelaskan pentingnya S: -
istirahat dalam rencana O: keluarga pasien
pengobatan dan perlunya kooperatif
keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Rabu 2 1,2 - Memonitor vital sign pasien S: klien mengatakan badan
november lemas, pusing berkurang
2022 jam O:TD :180/90, N:80x/mnt,
09.00 RR: 25x/mnt, KU :
lemah, Spo2 :100%,
Kesadaran
composmentis, kekuatan
 otot 5

- Memberikan edukasi tentang S: klien mengatakan ya

penyakitnya O: klien tampak mengerti

- Memberikan posisi yang S: klien mengatakan ya

nyaman O: mengatur posisi semi
fowler

- menjelaskan pentingnya S: klien mengatakan ya

istirahat dalam rencana O:pasien kooperatif
pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan
istirahat

- memberikan injeksi ranitidin S: klien mengatakan ya

50mg furosemid 1 ampul O: memberi injeksi melalui
selang infus

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
waktu
selasa 1 Nyeri akut berhubungan S : -
november dengan peningkatan tekanan O : - pasien tidak sadar
2022 jam vaskuler serebral - RR: 30x/mnt
17.00 - TD: 210/101 mmHg
- N: 80x/mnt
- Spo2 96%
- Kesadaran somnolent
A : Masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi

Intoleransi aktifitas S : -
berhubungan dengan O : - RR: 30x/mnt
kelemahan fisik akibat - TD: 210/101 mmHg
kekurangan oksigen - N: 80x/mnt
- Spo2 96%
- KU : lemah
- Kekuatan otot 4
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Rabu 2 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan pusing

november dengan peningkatan tekanan berkurang
2022 jam vaskuler serebral O:
12.00 - RR: 25x/mnt
- TD: 180/90 mmHg
- N: 80x/mnt
- Spo2 100%
- Kesadaran
composmentis
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

Intoleransi aktifitas S : pasien mengatakan masih

berhubungan dengan lemes
kelemahan fisik akibat O : - RR: 25x/mnt
kekurangan oksigen - TD: 180/90 mmHg
- N: 80x/mnt
- Spo2 100%
- KU : lemah
 - Kekuatan otot 5
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi