ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
PADA GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN (NYERI) DI RUANG
ARJUNA 2
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Dasar Manusia

Dosen pembimbing: Arifianto,S.kep., Ns., M.kep

Disusun Oleh:
Nama : Umnya Dwi Saputri
Nim : 2107092

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI
2022/2023
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 43
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : WNI
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mranggen, Demak
No. Rm : 2824
Tanggal Masuk Rs. : 08 Desember 2022
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mranggen , Demak
Hubungan dg pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri ulu hati saat bernafas. (PQRST) P (provokatif) : faktor
yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeriQ (quality) : seperti apa nyeri
tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)R (region) : daerah perjalanan nyeriS
(skala nyeri) : keparahan / intensitas nyeriT (time) : lama/waktu
serangan/frekuensi nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke RS pada hari Kamis, 8 Desember 2022 dengan keluhan nyeri
ulu hati saat bernafas, nafas sesak keluarga klien mengatakan klien sesak nafas
sejak 1 minggu yang lalu dan terdengar suara grok", 3 hari terakhir ulu hati
nyeri, sudah dibawa kedokter namun tidak ada perubahan.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah memiliki sakit serius sampai
harus dirawat
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram

Keterangan :

: Perempuan sudah meninggal : Pasien

: Laki-laki sudah meninggal. : Perempuan

menderita penyakit

: Laki-laki : Berhubungan

: Perempuan :
Tinggal serumah

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun ataupun

menular.
3. Pola Pengkajian Fungsional
a. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Klien tidak batuk, tapi jika dipakai aktivitas yang berat klien
merasa sesak nafas
 Selama sakit : Klien sesak nafas, sejak 1 minggu yang lalu, RR : 22 x/mnt,
menggunakan masker NRM 10 lpm, suara nafas roncki, dispneu, nafas cuping
hidung.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari, dengan nasi dan lauk pauk, minum air
putih dan air es.
Selama sakit : Pasien diberi makanan lunak dan makan 3x sehari, pasien
menghabiskan 1⁄2 porsi makanan dan minum air putih sebanyak 5sampai 8
gelas sehari, Tidak ada pantangan makan pada pasien.
Minum
Pasien diberi susu sekitar 500 cc sehari
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien BAB 1-2 x sehari. BAB 5-7 x perhari
Selama Sakit
Pola BAB : Pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari.
BAK : Pasien mengatakan klien BAK 4-6 x sehari.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya melakukan aktivitas
ringan. Pergerakan masih kuat.
Selama sakit : Pasien hanya berbaring dan tidur, sudah tidak melakukan
aktivitas.
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki gangguan
tidur.
Selama Sakit : Pasien sulit untuk tidur karena sesak nafas, tidur hanya 3-4 jam
perhari, sering terbangun karena batuk.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu memperhatikan
kebersihan lingkungannya, menurutnya kesehatan itu penting.
Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa pasrah.
g. Pola Konsep Diri
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien senang bermain dengan
cucunya, karena cucu pertamanya.
 Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa sudah pasrah, merasa
tidak berharga karena tidak bisa bermain dengan cucunya seperti saat sehat.
h. Pola Peran dan hubungan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu ikut dalam
mengambil keputusan jika anaknya ada masalah
Selama Sakit : Pasien hanya menasehati anaknya pelan-pelan sebagai seorang
ibu.
i. Pola Seksualitas
Jumlah anak pasien ada 2 anak
j. Pola Mekanisme Koping dan Stress
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika pasien sakit meminum obat dari apotek
yang sebelumnya sudah diberikan saat periksa.
Selama sakit : Pasien dibawa anaknya kedokter, sudah minum obat tapi belum
ada perubahan.
k. Pola Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien sholat 5 waktu
Selama sakit : Pasien mengatakan berdoa agar segera sembuh
4. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tekanan darah : 128/90 mmHg
4) Nadi : 90/mnt
5) Suhu : 36,4°C
6) Respirasi rate : 22 x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
2. Wajah
Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, tampak pucat, ekspresi tegang
3. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva anemis, isokor, sklera anikterik, reflex
cahaya ada, tajam penglihatan normal.
4. Telinga
Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal
5. Mulut
 Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan tidak
ada
6. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
7. Thorax
 Paru
Inspeksi : Gerakan simetris, terlihat retraksi dinding dada, tidak
ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, terdapat nyeri tekan di area ulu
hati
P. Nyeri saat bernafas
Q. Seperti tertusuk-tusuk
R. Ulu hati sampai ke punggung
S. Skala 6
T. Hilang timbul (saat bernafas)
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi ronchi/ngorok
 Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut
teraba kuat
Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi
jantung tambahan.
8. Abdomen
Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji
pembesaran hepar
Perkusi : bunyi timpani
9. Genitalia
tidak terpasang kondom kateter
10. Ekstermitas
Akral dingin, edema derajat 1, kekuatan 3/4, terdapat kelemahan ekstremitas atas

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
30-11-2022 Hemoglobin 9.7 g/dL < 200 mg/dL
Hematokrit 30.20 % < 150 mg/dl
Eritrosit 3.35 /uL 5-40 U/L
Leukosit 7.6 /uL 7-56 U/L
Trombosit 197/uL
Ureum 43.2 mg/dL
 Creatinin 0.6 mg/dL
Natrium 136.0 mmol/L
Kalium 4.00 mmol/L
Kalsium 1.20 mmol/L
GDS 170 mg/dL
EKG Sinus takikardi

4. Terapi
Tanggal Obat Dosis Kegunaan
2 Desember 2022 Masker NRM 10 lpm alat untuk mengalirkan oksigen
kecepatan rendah pada pasien yang bisa
bernapas spontan.

Infus RL 10 tmp Digunakan umtuk mempertahankan hidrasi

pada pasien rawat inap yang tidak dapat
menahan cairan.

Injeksi Ranitidin 25 mg Digunakan untuk mengobati gejala

yang berkaitan dengan produksi asam
lambung yang berlebih

Ceftriaxone 2x1 g Obat anti radang yang digunakan

pada berbagai kondisi peradangan,
seperti reaksi alergi, penyakit autoimun,
atau radang sendi.

3 Desember 2022 Masker NRM 7 lpm alat untuk mengalirkan oksigen

kecepatan rendah pada pasien yang
bisa bernapas spontan.

Infus RL 10 tpm Digunakan umtuk mempertahankan

hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan.

Injeksi Ranitidin 25 mg Digunakan untuk mengobati gejala

yang berkaitan dengan produksi asam
lambung yang berlebih

Ceftriaxone 2x1 g Obat anti radang yang digunakan

pada berbagai kondisi peradangan,
seperti reaksi alergi, penyakit autoimun,
atau radang sendi.
 4 Desenber 2022 Nasal Kanul 4 lpm alat untuk mengalirkan oksigen
kecepatan rendah pada pasien yang
bisa bernapas spontan

Infus RL 10 tpm Digunakan umtuk mempertahankan

hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan.

Injeksi Ranitidin 25 mg Digunakan untuk mengobati gejala

yang berkaitan dengan produksi asam
lambung yang berlebih

Ceftriaxone 2x1 g Obat anti radang yang digunakan

pada berbagai kondisi peradangan,
seperti reaksi alergi, penyakit autoimun,
atau radang sendi.

B. Analisa Data

NO DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
Data Subjektif Agen pencedera Biologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
ulu hati
- P. Nyeri saat bernafas
- Q. Seperti tertusuk-tusuk
- R. Ulu hati sampai ke
punggung
- S. Skala 6
- T. Hilang timbul
Data Objektif
- Pasien tampak meringis
kesakitan, pasti tampak
memegangi bagian ulu hati
- TTV pasien
TD : 128/90 mmHg
Nadi : 90/mnt
Suhu: 36,4°C
RR : 22 x/mnt
1. Data Subjektif sekresi yang tertahan Bersihan Jalan
 Keluarga asien Nafas Tidak
mengatakan pasien Efektif
batuk dari 1 minggu (D.0001)
yang lalu.
Objektif
  Pasien sesak nafas
 RR : 22 x/mnt,
 menggunakan masker
NRM 10 lpm
 suara nafas roncki
 dispneu

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien menurut SDKI (2017) yaitu:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Biologis (D.0077)
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(D.0001)
D. Intervensi Keperawatan
Rencanaan keperawatan merupakan rencana tindakan yang akan diberikan kepada
klien sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul.
Rencana keperawatan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI,
2017) dapat dijabarkan dalam table sebagai berikut:

No Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Nyeri Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Nyeri (I.08238)
akut tindakan keperawatan Tindakan
berhubun selama 3 x 24 jam maka Observasi :
gan masalah Tingkat Nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan akan teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
agen Kriteria Hasil : b. Identifikasi skala nyeri
pencedera 1. Tingkat Nyeri Terapeutik :
Biologis (L.08066) a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
(D.0077) a. Keluhan nyeri mengurangi rasa nyeri
menurun (5) Edukasi :
b. Meringis a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
menurun (5) nyeri
b. Anjuran konsumsi air putih
c. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 d. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Bersihan Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Jalan Nafas (I.14509)
Jalan tindakan keperawatan Tindakan
nafas selama 3 x 24 jam maka Observasi :
tidak masalah Bersihan Jalan a. Monitor pola nafas
efektif nafas tidak efektif akan b. Monitor bunyi nafas tambahan
(D.0001) teratasi dengan Kriteria Terapeutik :
Hasil : a. Posisikan semi fowler atau fowler
1. Bersihan jalan b. Lakukan penghisapan lender kurang dari
nafas (L.01001) 15 detik
a. Produksi sputum c. Berikan oksigen, jika perlu
dengan skor 4 Edukasi :
(cukup menurun) Anjurkan asupan cairan 2000ml/ hari
b. Dyspnea dengan Kolaborasi :
skor 4 (cukup Kolaborasikan pemberian bronkodilator,
menurun) ekspektoran, mukolitik, jika perlu
c. Frekuensi nafas
dengan skor 5
(membaik)

E. IMPLEMENTASI

No Hari, Implementasi Respon Pasien ttd

Dx. tanggal,
kep pukul
I Kamis, 8 Mengidentifikasi Ds :
Desember lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2022 durasi, frekuensi, P. Nyeri saat bernafas
kualitas, intensitas
Q. Seperti tertusuk-tusuk
nyeri
R. Ulu hati sampai ke punggung
S. Skala 6
T. Hilang timbul
Do :
 Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien tampak memegangi bagian ulu hati
II Kamis, 8 Memonitor pola DS :
Desember nafas dan bunyi Pasien mengatakan pasien masih lemas
2022 nafas tambahan nafas terasa sesak
DO :
Terdengar suara ronkhi
TD : 128/90 mmHg
Nadi : 90/mnt
Suhu: 36,4°C
RR : 22 x/mnt

I&I Kamis, 8 Berkolaborasi DS :

I Desember dengan dpjp untyk Pasien mengatakan bersedia jika
2022 memberikan injeksi diberikan injeksi.
ranitidin dan
DO :
Ceftriaxone
Ranitiden 25 mg dan Ceftriaxone 1 g
masuk melalui selang infus.
I Jumat, 9 Mengidentifikasi Ds.
Desember skala nyeri Pasien mengatakan saat menarik nafas
2022 dadanya terasa nyeri
P. Nyeri saat bernafas
Q. Seperti tertusuk-tusuk
R. Ulu hati sampai ke punggung
S. Skala 5
T. Hilang timbul
Do :
Pasien tampak tidak bisa melakukan
aktivitas apapun
Pasien tampak takut jika bergerak
nyerinya bertambah
II Jumat, 9 Memposisikan semi DS :
Desember fowler atau fowler Pasien mengatakan posisi seperti ini
2022 dan Memberikan nyaman
oksigen
DO :
Pasien nampak tidur dengan posisi
semifowler, diberikan masker NRM
10lpm.
I&I Jumat, 9 Menganjurkan DS :
I Desember asupan cairan Pasien mengatakan mengerti apa yang
2022 2000ml/ hari dibicarakan perawat, dan akan mematuhi
pengobatan
DO :
Pasien tampak mengerti
 I Sabtu, 10 Memberikan teknik Ds :
Desember nonfarmakologis Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2022 untuk mengurangi berkurang
rasa nyeri
P. Nyeri saat bernafas
Q. Cekit-cekit
R. Hanya di area Ulu hati
S. Skala 3
T. Hilang timbul
Do :
Pasien tampak sedikit nyaman
Pasien tampak sudah tidak kesakitan
II Sabtu, 10 Memonitor pola DS :
Desember napas, adanya Pasien mengatakan lebih nyaman masih
2022 dipasang nasal oksigen.
sumbatan jalan
DO :
napas, auskultasi RR 21 x/mnt, bunyi nafas sudah tidak
bunyi napas, Ronkhi menggunakan masker nasal kanul
4lpm, SPO2 100%
Memonitor
saturasi oksigen
I&I Sabtu, 10 Berkolaborasi DS :
I Desember dengan dpjp Pasien mengatakan bersedia jika pasien
2022 diberikan injeksi.
untyk
DO :
memberikan Ranitiden 25 mg dan Dexamethasone 1 g
injeksi ranitidin masuk melalui selang infus.

dan
dexamithasone

F. EVALUASI
NO. HARI, RESPON PERKEMBANGAN TTD
DX TANGGAL,
KE PUKUL
P
I Kamis, 8 S:
Desember Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2022 14.00 P. Nyeri saat bernafas
Q. Seperti tertusuk-tusuk
R. Ulu hati sampai ke punggung
S. Skala 6
T. Hilang timbul .
O
Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak memegangi bagian ulu hat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
II Kamis, 8 S:
Desember Pasien mengatakan pasien masih lemas nafas terasa sesak
2022 14.00 O
Terdengar suara ronkhi
TD : 128/90 mmHg
Nadi : 90/mnt
Suhu: 36,4°C
RR : 22 x/mnt
Menggunakan masker NRM 10lpm
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi.
I Jumat, 9 S:
Desember Pasien mengatakan saat menarik nafas dadanya terasa nyeri
2022 P. Nyeri saat bernafas
20.30 Q. Seperti tertusuk-tusuk
R. Ulu hati sampai ke punggung
S. Skala 5
T. Hilang timbul
O
Pasien tampak tidak bisa melakukan aktivitas apapun
Pasien tampak takut jika bergerak nyerinya bertambah
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
II Jumat, 9 S:
Desember Pasien mengatakan posisi seperti ini nyaman.
2022 O
20.30 Pasien nampak tidur dengan posisi semifowler
Menggunakan masker NRM 10lpm
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi.
I Sabtu, 10 S:
Desember Pasien mengatakan nyeri ulu hati berkurang
2022 P. Nyeri saat bernafas
14.00 Q. Cekit-cekit
R. Hanya di area Ulu hati
S. Skala 3
 T. Hilang timbul
O
Pasien tampak sedikit nyaman
Pasien tampak sudah tidak kesakitan
 TD : 120/75 mmHg
 N : 70 x/mnt
 S : 35,5
 RR : 20x/mnt
A
Masalah teratasi
P
Hentikan intervensi
II Sabtu, 10 S:
Desember Pasien mengatakan lebih nyaman masih dipasang nasal
2022 oksigen.
14.00 O
RR 21 x/mnt, bunyi nafas sudah tidak Ronkhi menggunakan
masker nasal kanul 4lpm, SPO2 100%
A
Masalah teratasi
P
Hentikan intervensi.