LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI DI RUANG

NON BEDAH DI RS DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : Mega sari

NIM :191440120

POLTEKKES STUDI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES

KEMENKES PANGKALPINANG KEPULAUAN BANGKA
BELITUNG

APRIL 2021
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI DI RUANG

NON BEDAH DI RS DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG

Pengkajian dilakukan pada hari senin, tanggal 5 april 2021, jam 14.20 WIB di
ruang non bedah

1. DATA PASIEN
A. Data pasien
Nama : Ny. A
Umur : 63 Tahun
Alamat : air mesu, pangkalan baru
Diagnostic medis : Hipertensi

B. Data keluarga penanggung jawab

Nama : Tn. Alim
Umur : 46 Tahun
Alamat : air mesu
Hubugan keluarga : Anak

2. RIWAYAT KELUARGA
A. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien mengatakan pusing

B. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien pernah mengalami hipertensi
 C. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan pusing hingga menjalar ke
kepala bagian belakang, nyerinya seperti tertusuk-tusuk dibagian
kepala bagian belakang, pada saat ditanya pasien mengatakan nyerinya
berada di skala 3, hilang timbul. Pasien mengatakan mual tetapi tidak
muntah, badan terlihat lemas. Saat dibawa ke RS depati hamzah
tekanan darah 190/100 mmHg.

3. PENGKAJIAN FISIK
A. Sistem kardiovaskuler
TD : 120/70 mmHg
MR : 62x/ menit
Suhu akral : Hangat
PMI : Tidak dilakukan pengkajian
CRT : Pada saat dilakukan pengkajian CRT
terhadap didapatkan hasil pengembalian < 2 detik
Warna konjungtiva : Anemis
Bunyi jantung : Pada saat dilakukan auskultasi dibagian
jantung didapatkan irama jantung regular S1 dan S2 dengan bunyi
normal “lup” “dup” tidak ada bunyi tambahan
Masalah keperawatan : perfusi serebral tidak efektif

B. Sistem pernafasan
RR : 18x/ menit
Tractil fremitus : Pada saat dipalpasi di bagian dada, pasien
dapat berinspirasi dan ekspirasi dengan baik
Ekspansi paru : Pasien melakukan respirasi secara normal,
pergerakan paru-paru simetris
Warna kulit area thorax : Berwarna kuning langsat
Keluhan : Pasien mengatakan nyeri di ulu hati
Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
C. Sistem persyarafan
1) Fungsi luhur : Memori Panjang, Bahasa baik, tingkat keasadaran
compos metris
2) Fungsi saraf kranial :
a. Olfaktorius
Penciuman baik,bisa membedakan bau-bauan
b. Optikus
Jarak pandang baik
c. Okulomotorius
Adanya reflek rangsangan pada pasien
d. Troklerais
Bissa menggerakkan bola mata ke atas dan kebawah
e. Trigeminus
Tidak ada kesulitan mengunyah
f. Abdusen
Bisa menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri
g. Facialis
Pengecapan terhadap rasa baik
h. Vestibulotroklearis
Pendengaran baik
i. Glosofaringeus
Tidak ada nyeri telan
j. Vagus
Bisa mengucap “ah”
k. Assesorius
Bisa mengangkat bahu dan menoleh dengan adanya tambahan
l. Hipologsus
Bisa menjulurkan lidah ke kanan dan kiri
D. System pencernaan
BAB : 1x/ hari kosistensi keras, diet lunak, nafsu
makan menurun, porsi makan ¼ porsi
Inspeksi : bentuk abdomen bulat dan datar, tidak ada
massa/benjolan. Tidak ada luka operasi
Auskultasi : peristaltic 25x/ menit
Palpasi : tegang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kelainan ginjal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

E. Sistem imunitas
Pasien tidak mengalami penyakit influenza, batuk-batuk, tidak
memiliki riwayat alergi makanan dan obat—obatan, tidak pernah
melakukan transfuse darah

F. Sistem penginderaan
Keluhan : Tidak ada
Ketajaman penglihatan : pasien mampu melihat benda di
lingkungan
Kemampuan pendengaran : pasien mampu mendengar
pertanyaan yang saya berikan
Ketepatan dalam penciuman : pasien mampu mencium bau yang
ada di sekitarnya
Kemampuan sensorik : pada saat dipalpasi pasien mampu
mengidentifikasi benda-benda secara tepat
Kemampuan pengecapan : pasien mampu merasakan makanan
dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 G. Sistem integument
Keluhan : tidak ada
Warna kulit : kuning langsat
Suhu : 35,7°c
Kelembapan : kelembapan kulit terjaga
Turgor kulit : turgor kulit baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

H. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Harga diri : Pasien mengatakan percaya diri
Ideal diri : pasien mengatakan semakin semangat untuk
sembuh
Peran diri : pasien mengatakan berperan maksimal sebagai
IRT
Gambaran diri : Pasien mengatakan selalu bersyukur dengan
keadaannya
Social : pasien mengatakan berhubungan baik dengan
semua orang

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Radiologi
Tanggal pengkajian 05 April 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kolesterol total 252 Mg/dl 50- 200
HDL kolesterol 63 Mg/dl 45 – 65
Trigeliserida 92 Mg/dl 50 – 150
HDL kolesterol ( direk) 174 Mg/dl <100
Glukosa darah non rapid
 Glukosa darah sewaktu 91 mg/dl 70 –
100
Ureneum darah 16 mg/dl 15 - 39

Kreatinin darah
Kreatinin darah 0.63 mg/dl 0.6 – 1.1
Eber 101.8 ml/mmn/1.73mz
Normal or minimal kidney damage with normal GFR>90
- Mild decrease in GFR 60 – 89
- Moderate decrease GFR 30 – 59
- Several decreasuein GFR – 15 – 29
- Kidney saiure <15

Asam urat 4.1 mg/dl 2.5 – 6.0

6. ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

NO DATA PATOFISIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : hipertensi Perfusi jaringan serebral tidak
Pasien mengatakan pusing kerusakan vaskuler pembuluh efektif
berkunang-kunang darah

DO : perubahan struktur
1. Warna konjungtiva anemis
2. TTV
Penyumbatan pembuluh darah
TD : 120/70 mmHg
N : 62x/ menit
RR : 18x/ menit Vasokontriksi
T : 35,7°c

Gangguan sirkulasi

Otak

Suplai o2 otak menurun

Sinkrop

Perfusi jaringan serebral tidak

efektif
2 DS : Hipertensi Gangguan rasa nyaman nyeri b.d
Pasien mengatakan nyeri pada ulu cidera biologis
hati
Keruskan vaskuler pembuluh
R: adanya tekanan darah tinggi
darah
Q: seperti ditusuk dan ditekan
R: kepala bagian belakang
S: 3 Perubahan struktur
 T: 35,7°c

Penyumbatan pembuluh darah

DO:
Ekspresi meringis

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh darah

otak

Nyeri

7. MASALAH KEPERAWATAN
a. Perfusi serebral tidak efektif
b. Gangguan rasa nyaman nyeri

8. INTERVENSI

Hari/ tanggal Dx keperawatan Tujuan dan KH Perencanaan

Senin, 5 April 2021 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memonitot TTV
serebral tidak 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan 2. Monitor adanya
efektif serebral tidak terjadi dengan KH : keluhan
1. Tekanan darah dalam rentang normal 3. Monitor pengukuran
( 110/80 – 140/80) TTV
2. Tidak ada ortostatik hipertensi 4. Monitor sirkulasi
perifer
5. Hindari aktivitas yang
 dapat meningkatkan
tekanan inrakranial
Senin, 5 April 2021 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x4 1. Manajemen nyeri ( kaji
nyaman nyeri jam diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri secara kompreshif
b.d cidera dapat teratasi dengan KH : terhadap nyeri)
biologis 1. Pasien mengatakan nyeri ulu hati 2. Mengajarkan cara
berkurang melakukan Teknik
2. Pasien dapat menggunakan Teknik relaksasi nafas dalam
non farmakologii 3. Kaji tipe dan sumber
3. Pasien tidak gelisah nyeri kolaborasi
pemberian analgenetik
4. Tingkatkan istirahat

9. IMPLEMENTASI

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

PELAKSANAA
N
5 April 2021 Mengkaji nyeri P: adanya tekanan darah tinggi
14.30 WIB Q : seperti ditusuk dan ditekan
R : kepala bagian belakang
S:3
T : hilang timbul
14.40 WIB Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam Klien mengikuti apa yang diajarkan
14.50 WIB Menanyakan kepada pasien sejauh mana Pasien tampak atif menceritakannya
pemahaman pasien tentang penyakitnya
15.00 WIB Mengukur tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan TD : 120/70 mmHg
N : 62x/ menit
RR : 18x/ menit
T : 35,7°c
15. 20 WIB Mennayakan pasien apakah ada keluhan sakit Pasien mengatakan saat ini merasa sakit
kepala yang di rasakan kepa, terasa berat dan tidak nyaman
15.40 WIB Menanykan kepada pasien apakah ada riwayat Pasien mengatakan sebelumnya dia pernah
 tekanan darah tinggi sebelumnya mengalami penyakit tekanan darah tinggi

Selasa, 6 April 2021

14.30 WIB Mengukur tekanan darah TD : 130/67 mmHg

N : 60x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 34,1 °c
14.50 WIB Mengkaji nyeri Klien mengatakan nyeri di kepala sudah
berkurang
P: adanya tekanan darah tinggi
Q : seperti ditekan
R : kepala bagian belakang
S:2
T : hilang timbul

Mengajarkan melakukan Teknik relaksasi nafas Pasien dapat melakukan Teknik relaksasi
dalam nafas dalam
15.10 WIB Mengukur TTV TD : 120/80 mmHg
N : 60x/ m
RR : 20x/m
T : 34,5 °c

10. EVALUASI

HARI KE - DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

Hari ke – 1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif ditandai Factor resiko : hipertensi
16.00 WIB dengan factor resiko Kondisi terkait
TD: 12/70 mmHg
A : Masalah resiko perfusi serebral tidak
terjadi
P : lanjutkan intervensi
Monitor sirkulasi perifer lmis, nadi, perifer
edema, CRT, warna, suhu, adanya sakit
 kepala
17. 00 WIB Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan S : pasien mengtakan nyeri ulu hati, dan
dengan cidera biologis rasa tidak nyaman
O : pasien terlihat meringis
P : adanya tekanan darah tinggi
Q : seperti ditekan
R : di ulu hati, kepala bagian belakang
S:3
T : hilang timbul

A : masalah belum teratasi

P ; intervensi dilanjutkan
Hari ke- 2’ Perfusi jaringan serebral tidak efektid d.d resiko Factor resiko : hipertensi
15.00 Kondisi terkait
TD: 120/80 mmHg
A: masalah perfusi jaringan serebral tidak
terjadi
P: intervensi dihentikan

19.00 Gangguan rasa nyeman nyeri b.d cidera biologis S : pasien mengatakan nyeri di ulu hati dan
kepala sudah hilang
O:
P : ada tekanan darah tinggi
Q : seperti ditekan
R : kepala bagian belakang
S:2
T : hilang timbul
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 60x/ m
RR : 20x/ m
T : 34,5°c
A : masalah gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi
P : intervensi dihentikan