Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : 1398390 Nama : Ny.R
Nama : Ny. S Usia : 45
Tempat, Tanggal Lahir : 10/08/1989 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin :P Pendidikan : SMA
Alamat : Kp.gagang RT/RW Hubungan dengan pasien : Ibu
04/02 priuk Alamat : Kp.gagang RT/RW 04/02
priuk
Suku : Jawa
Agama : Islam Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 16/02/2020 Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 17/02/2020 Sumber Penghasila :
Diagnosa Medis : GEA

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : Ny.W
Usia : 45
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Alamat : Kp.gagang
RT/RW 04/02 priuk

Hubungan dengan pasien :Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Diare 15 x disertai nyeri perut mual muntah 6 x

II. Riwayat Penyakit Sekarang


Tidak ada masalah keperawatan

III. Riwayat Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya DM tipe 1
Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat : Glimepirid
Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza 
Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever
 Hepatitis  HIB

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram

NB : pasien yg bartanda ,pasien memiliki 3 saudara 2 laki laki 1 perempuan

V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya,
Penyakitnya makanan di batasin

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 360C
Tekanan Darah: 110/90mmHg
Nadi: 90x/menit
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 65 kilogram, TB: 165cm
Status nutrisi: Baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (3) ringan


6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret 
Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : bagian perut simetris
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus baik
P: tidak ada kembung

9. Sistem Saraf Status mental : Baik


GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik

Fungsi Sensorik : Baik


10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih
Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak
 Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1
4. Makanan yang disukai dan Nasi goring dan telor goreng
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Mandiri
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan WC
2.Frekuensi 2x1/hari
3.Kapan Tidak tentu
4.Terartur Iya
5.Konsistensi Tidak
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak
Istirahat Tidur
1. Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu
2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu
3.Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan Main handphone

Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1. Apakah merokok? Jenis? Tidak ada
Berapa banyak ? Kapan mulai ………………………………………………..
merokok?
2. Apakah minum minuman Tidak ada
keras? Jenis minuman? Minum
banyak ketika stress? Apakah
mengganggu prestasi kerja?
3. Kecanduan kopi, teh, atau Kopi, 2x/hari
minuman ringan lain ? berapa
banyak ?
4. Apakah mengkonsumsi obat Tidak
dari dokter?
Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2. Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..
3. Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..
4. Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..
menghabiskan waktu senggang ………………………………………………..
bersama? ……………………………………………

VIII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaa Pemeriksaa
n n

01/02/2020 LAB - HB : 14.4 - HB 12-16


- LEU : 5000* - LEU 4000
- NETROFIL - NETROFIL
BATANG 0* BATANG 2-6
- NETROFIL - NETROFIL -
SIGMENT 89* SIGMEN 50-
- 70
Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

B. ANALISA DATA
m Data Etiologi Problem
1 Ds :
.1 1. Pasien mengeluh diare sudah >4x Diare Defisit nutrisi

Do : Dehidrasi
2. wajah klien terlihat meringis
menahan sakitnya Tubuh kehilangan cairan
3. mukosa terlihat kering dan elektrolit
4. peningkatan frekuensi nadi
5. BAB 4x Penurunan volume cairan
6. TD : 110/80 mmHg Exstra sel
7. N : 110
8. S : 38,4 C Penurunan cairan
9. RR : 21 intertitinal
10. Intake :
Cairan infus 1500cc dalam sehari Turgor kulit menurun
Air minum 300cc dalam sehari
- Output Peningkatan kebutuhan
Urin 800cc dalam sehari metabolisme
Diare cairi 300cc
Intake-output =400cc Defisit nutrisi

2 Ds :
.2 - Pasien mengatakan demam Mikroorganisme Hipertermia

Do : Membentuk toksin
- KU : Lemah
- TD : 110/80 mmHg Menggangu absorbsi usus
- N : 110 x/menit
- S : 38,4 C Menimbulkan sekresi
- R : 21 berlebihan dari air dan
elektrolit

Proses infeksi

Diare

Dehidrasi

Hipertermia

3 Ds :
3. - Klien mengatakan sakit pada perut Mikroorganisme Diare
- Klien mengatakan bab lebih dari 5x
- Klien mengatakan tekstur bab cair Membentuk toksin
Do :
- KU : Lemah Menggangu absorbsi usus
- Skala nyeri 3 (1-10)
- Klien tampak meringis Menimbulkan sekresi
- Klien tampak sering bab berlebihan dari air dan
elektrolit

Proses infeksi
Diare

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
2. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi
3. Diare berubungan dengan proses infeksi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
1 Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
peningkatan kebutuhan metabolisme. keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi
DD: jam diharapkan defisit kesiapan dan
1. wajah klien terlihat meringis menahan nutrisi dapat teratasi kemampuan
sakitnya dengan kriteria hasil : menerima
2. mukosa terlihat kering 1. Klien tampak tenang informasi
3. peningkatan frekuensi nadi 2. mukosa bibir terlihat 2. Identifikasi
4. BAB 4x lembab indikasi dan
5. TD : 110/80 mmHg 3. Frekuensi nadi normal kontraindikasi
6. N : 110 4. BAB 1-2x/hari mobilisasi.
7. S : 38,4 C 5. TD : 120/80 mmHg 3. Monitor
8. RR : 21 6. S : 35,4 C kemajuan klien
9. Cairan infus 1500cc dalam sehari 7. RR : 20x/menit atau keluarga
10.Air minum 300cc dalam sehari 8. Cairan infus stabil 20 dalam
11.Urin 800cc dalam sehari tpm/8 jam melakukan
12.Diare cairi 300cc 9. Air minum normal mobilisasi.
13.Intake-output =400cc dalam sehari Terapeutik
10. Urin normal dalam 1. Persiapkan
sehari materi, media,
11. Feses normal dan alat-alat
12. Intake-output seperti bantal,
=stabil getbel.
2. Jadwalkan
waktu penkes
sesuai
kesepakatan
dengan pasien
dan keluarga.
3. Beri kesempatan
pada pasien /
keluarga untuk
bertanya.
Edukasi
1. Jelaskan
prosedur,
tujuan, indikasi
dan
kontraindikasi
mobilisasi serta
dampak
imobilisasi
2. Ajarkan cara
mengidentifikas
i sarana dan
prasarana yang
mendukung
untuk mobilisasi
dirumah
3. Ajarkan cara
mengidentifikas
i kemampuan
mobilisasi
seperti kekuatan
otot dan rentang
gerak.
2 Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi Setelah dilakukan tindakan Observasi
DD: keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi
- KU : Lemah jam diharapkan Hipertermi penyebab
- TD : 110/80 mmHg dapat teratasi dengan hipertermia
- N : 110 x/menit kriteria hasil : misalnya
- S : 38,4 C - KU : Sedang dehidrasi,
- R : 21 - TD : 120/80 mmHg terpapar
- N : 80 x/menit lingkungan
- S : 35,4 C panas,
- R : 21x/menit penggunaan
inkubator.
2. Monitor suhu
tubuh.
3. Monitor kadar
elektrolit.
Terapeutik
1. Sediakan
lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan
atau lepaskan
pakaian
3. Basahi dan
kipasi
permukaan
tubuh
Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
2. Kolaborasi
pemberian
cairan dan
eletrolit
intravena, jika
perlu.
3 Diare berubungan dengan proses infeksi. Setelah dilakukan tindakan Observasi:
DD: keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi
- KU : Lemah jam diharapkan diare dapat penyebab diare
- Skala nyeri 3 (1-10) teratasi dengan kriteria misalnya
- Klien tampak meringis hasil : inflamasi,
- Klien tampak sering bab - KU : Sedang gastrointestinal,
- Skala nyeri 0 (1-10) iritasi
- Klien tampak tenang gastrointestinal,
- BAB normal proses imfeksi.
2. Identifikasi
riwayat
pemberian
makanan
3. Monitor warna,
volume, freq,
dan konsistensi
tinja/tai.
Terapeutik:
1. Berikan asupan
cairan oral
2. Pasang jalur
intravena
3. Berikan cairan
intravena.
Edukasi:
1. Anjurkan
makanan porsi
kecil dan sering
secara bertahap.
2. Anjurkan
menghindari
makanan
pembentukan
gas, soda, dan
mengandung
laktosa.

E. IMPLEMENTASI
NO Diagnosis Keperawatan SIKI Respon Paraf
1 Defisit nutrisi Observasi Observasi
berhubungan dengan 1. Identifikasi kesiapan 1. Klien menerima dan
peningkatan kebutuhan dan kemampuan memahami informasi
metabolisme. menerima informasi yang diberikan.
2. Identifikasi indikasi dan 2. Klien memahami
kontraindikasi indikasi
mobilisasi. dankontraindikasi
3. Monitor kemajuan klien mobilisasi.
atau keluarga dalam 3. Klien mau melakukan
melakukan mobilisasi. mobilisasi.
Terapeutik Terapeutik
1. Persiapkan materi, 1. Pasien bersedia untuk
media, dan alat-alat mengikuti penkes
seperti bantal, getbel. yang dijadwalkan.
2. Jadwalkan waktu 2. Pasien aktif saat
penkes sesuai kegiatan penkes.
kesepakatan dengan Edukasi:
pasien dan keluarga. 1. Pasien memahami
3. Beri kesempatan pada prosedur, tujuan,
pasien / keluarga untuk indikasi dan
bertanya. kontraindikasi
Edukasi mobilisasi serta
1. Jelaskan prosedur, dampak imobilisasi.
tujuan, indikasi dan 2. Pasien mengerti cara
kontraindikasi mengidentifikasi
mobilisasi serta sarana dan prasarana
dampak imobilisasi yang mendukung
2. Ajarkan cara untuk mobilisasi
mengidentifikasi sarana dirumah.
dan prasarana yang 3. Pasien memahami
mendukung untuk cara mengidentifikasi
mobilisasi dirumah kemampuan
3. Ajarkan cara mobilisasi.
mengidentifikasi
kemampuan mobilisasi
seperti kekuatan otot
dan rentang gerak.
2 Hipertermia berhubungan Observasi Observasi
dengan dehidrasi 1. Identifikasi penyebab 1. Pasien mengerti
hipertermia misalnya penyebab hipertermia
dehidrasi, terpapar misalnya dehidrasi,
lingkungan panas, terpapar lingkungan
penggunaan inkubator. panas, penggunaan
2. Monitor suhu tubuh. inkubator.
3. Monitor kadar Terapeutik
elektrolit. 1. Klien mengikuti apa
Terapeutik yang dianjurkan.
1. Sediakan lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan atau Edukasi
lepaskan pakaian 1. Klien mengikuti apa
3. Basahi dan kipasi yang dianjurkan.
permukaan tubuh
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Kolaborasi pemberian
cairan dan eletrolit
intravena, jika perlu.
3 Diare berubungan Observasi: Observasi
dengan proses infeksi. 1. Identifikasi penyebab 1. Identifikasi penyebab
diare misalnya diare misalnya
inflamasi, inflamasi,
gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses gastrointestinal,
imfeksi. proses imfeksi.
2. Identifikasi riwayat Terapeutik
pemberian makanan 1. Pasien
3. Monitor warna, mengikuti/menerima
volume, freq, dan prosedur yang
konsistensi tinja/tai. diberikan.
Terapeutik: Edukasi
1. Berikan asupan cairan 1. Pasien mengikuti
oral anjuran yang
2. Pasang jalur intravena diberikan.
3. Berikan cairan
intravena.

Edukasi:
1. Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering
secara bertahap.
2. Anjurkan menghindari
makanan pembentukan
gas, soda, dan
mengandung laktosa.

F. EVALUASI
NO TANGGAL & JAM EVALUASI PARAF
1 16/02/2020 (08.00) S : Klien mengatakan sudah tidak diare
O : -Klien tampak tenang
-Mukosa bibir klien terlihat lembab
A : Masalah teratasi
P : -Lanjutkan intervensi
-Observasi nutrisi
2 16/02/2020 (09.00) S : Klien mengatakan sudah tidak panas/demam
O : -Suhu 36,5 C
-TD: 120/80 mmHg
A : Masalah teratasi
P : -Lanjutkan intervensi
-Observasi suhu
3 16/02/2020 (11.00) S : Klien mengatakan masih lemas
O : -KU: lemah
-Skala nyeri 1 (1-10)
A : Masalah belum teratasi
P : -Lanjutkan intervensi
-Kaji skala nyeri