LAPORAN KASUS DI RUANGAN OK

Pada Ny.S dengan diagnosa medik Ca Mamae

Tanggal pengkajian : 25-02-2020

Tanggal operasi : 25-02-2020

Tempat praktek : RS AN NISA

A. Pre-operatif care
Pada pukul 08.00 WIB klien Tn.B dibawa dari ruangan perawatan dengan menggunakan
brangkar, identitas klien sebagai berikut:
1. Identitas
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Perkerjaan : Karyawan
Alamat : Tangerang
Dx : Ca mamae
2. Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri dibagian payudara sebelah kiri dan ada teraba ada benjolan.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
KU : Sedang
Tingkat kesadaran : CM
GCS : 15
TD : 140/80 mmHg
Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada
kemerahan. Kulit bersih, sawo matang, turgor kulit normal.

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah payudara dan teraba ada
benjolan.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan hematologi
HB : 15 gr/dl
Leukosit : 22600
Trombosit : 329000/ul

b. Pemeriksaan radiologi
USG abdomen :-
6. Persiapan Klien
a. Klien dipakaikan baju ok
b. Puasa (mulai dari jam 3 malam )
c. Hasil pemeriksaan lab
d. Hasil USG abdomen
e. Informconsent
f. Klien terpasang infus RL
7. Persiapan instrumen dan kamar operasi
a. Skapel
b. Pinset anatomis
c. Gunting jaringan
d. Gunting benang
e. Nal pudel
f. Klem
g. Koher
h. Hak
i. Stil deel
j. Pemegang desinfektan
k. Double hak
l. Dub klem
m. Gaun operasi
n. Duup besar : 2 buah
o. Polypropylen : 3/0
 8. Pelaksanaan Operasi
a. Operator : dr. Aseanne Femelia R, SP.B
b. Asisten Perawat : Perawat Nurul
c. Ahli anastesi : Perawat Hendri
d. Jenis anastesi : Anastesi Spinal
e. Obat anastesi : Bupivacaine Spinal 5 mg
9. Persiapan diruang penerimaan/pre operasi
Pada pukul 07.15 WIB. Klien berada diruang transit untuk menunggu dilakukan
tindakan operasi oleh tim operasi. Klien memakai baju operasi.

B. Intra operatif
Pada pukul klien 07.20 WIB dinakan ke meja operasi.
Pukul 07.30 WIB perawat anastesi menyiapkan obat, posisi klien untuk dilakukan
tindakan anastesi, melakukan injeksi lumbal (bupivacani spinal 5mg), melakukan injeksi
iv bolus (ondansentron 8mg).

1. Alat penunjang
a. Diatmi congulation : 1 buah
b. Oksimeter : 1 buah
c. Saction pump surgery : 1 buah
d. Monitor : 1 buah
e. Lampu operasi : 1 buah
f. Meja instrumen : 1 buah
g. Benang
h. Chromic : 1 buah
i. Plain : 1,2/0
j. Silk : 1,2/ 0,3/0

Pada pukul 07.30 WIB : Perawat anastesi menyiapkan obat, psisi klien untuk dilakukan
tindakan anastesi, melakukan injeksi lumbal (bupifakaene spinal 5 mg), melakukan injeksi
iv (ondan sentron 8mg).
 Pada pukul 07.35 WIB operator dan asisten operasi mencuci tangan dengan menggunakan
antiseptik dengan teknik sterilisasi lalu dibilas engan alkohol 96% (scrubing), operator dan
asisten operasi memakai jas operasi (gauning), selanjutnya memakai sarung tanga steril
(gloving). Pada pukul 07.37 WIB asisten operasi mendisenfeksi daerah insisi dengan
betadine (sodium profiden) 10%. Dimana tubuh klien ditutup dengan kain steril yang
dimulai dari kaki, bagian kepala samping kanan dan kiri untuk membentuk batas tegas
operasi atau daerah insisi. Pada pukul 07.40 WIB insisi 1-5 cm pada payudara sebelah kiri.
Selanjutnya insisi dibersihkan dan ditutup pake kasa steril yang sudah diberi betadine
10%, lalu diplester operator dan asisten melepas jazz operasi, mencuci tangan, perawat
instrumen mencuci alat” dan membersihkan kamar operasi.
Pukul : klien selesai operasi selanjutnya dibawa keruang RR.

C. POST OPERATIF CARE

Klien dipindahkan keruang rr pada pkul 07.45 WIB dengan kesadaran CM, klien
terpasang infuse R/L dengan 20 tetes, terpasang NRM 5 liter, hasil ttv yaitu:

1. TTV (post operasi)

TD : 149/92 mmHg
Nadi : 94 x/m
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 22 x/m

B. Analisa Data

NO Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: Ansietas
1. Klien mengatakan Ca mamae
tidak mengetahui
tentang
Psikologis
penyakitnya.
2. Klien mengatakan
takut adanya Kurang pengetahuan
perubahan
kesehatan setelah
operasi. Cemas/takut
3. Perubahan status
 kesehatan.
DO:
1. Klien tampak
gelisah
2. Klien tampak
sulit tidur

2 DS: Agen pencedera Nyeri akut

1. Klien mengatakan fisik / trauma
nyeri dibagian
perut sebelah
Merusak jaringan sekitar
kanan
2. Nyeri dirasakan
saat aktivitas Terjadinya laserasi Pin Point
berat
3. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk- Terjadi Edema
tusuk

Pelepasan mediator nyeri

(histamin, prostaglandin,
DO: serotinin,dll)
1. Skala nyeri 6.
2. TD : 149/92
Ditangkap reseptor nyeri
mmHg. perifer
3. N : 94x/m.
4. Klien tampak
bersikap Impuls ke otak
protektif.
5. Klien tampak
meringis

Persepsi nyeri

Nyeri Akut

3 DS : Trauma Gangguan
1. Klien mengatakan mobilitas fisik
tidak mau melakukan
aktivitas
2. Klien mengatakan Fraktur
takut bergerak.
3. Klien mengeluh nyeri
diselangkangan kanan.
 DO : Cedera sel
1. Klien tampak terbatas
saat bergerak
2. Rentang gerak Kerusakan rangka
neuromusculer
(ROM) menurun
3. Klien terlihat takut
saat bergerak Gangguan mobilitas fisik

C. Diagnosis Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan kekuatiran mengalami kegagalan
2. Nyeri akut berubungan dengan agen pencedera fisik
3. Moblitas fisik berhubungan dengan nyeri

D. Intervensi Keperawatan

Waktu/ Diagnosis
No SLKI SIKI Paraf
Tanggal Keperawatan
1 Ansietas b.d kekuatiran Setelah Observasi :
mengalami kegagalan dilakukan 1. Identifikasi
Dibuktikan dengan DO: tindakan saat tingkat
1. Klien tampak keperawatan ansietas
gelisah selama 1x6 jam berubah
2. Klien tampak diharapkan 2. Identifikasi
sulit tidur tidak mengalami kemampuan
3. Klien tampak ansietas, dengan mengambil
 bingung kriteria hasil keputusan
Dibuktikan 3. Monitor tanda
dengan DO: ansietas
1. Klien Terapeutik :
tampak 1. Ciptakan
tenang suasan
2. Klien terapetik untuk
dapat menumbuhkan
tidur kepercayaan.
3. Klien 2. Temani klien
tampak untuk
tidak mengurangi
bingung kecemasan,
jika
memungkinka
n.
3. Pahami situasi
yang membuat
ansietas
Edukasi :
1. Jelaskan
prosedur,
termasuk
sensasi yang
mungkin
dialami
2. Anjurkan
keluarga untuk
tetap bersama
klien
3. Anjurkan
mengungkapk
an perasaan
dan presepsi.
Kolaborasi

2 Nyeri akut berhubungan Setelah Observasi :

dengan agen dilakukan 1. Identifikasi
pencederara fisik tindakan lokasi,
(prosedur operasi) keperawatan karakteristik,
selama 2x24 durasi,
jam diharapkan frekuensi,
nyeri berkurang kualitas,
dengan kriteria intensitas nyeri
 hasil :
DD: DD: 2. Identifikasi
1. Klien terlihat 1. Sakit skala nyeri
kesakitan menurun Terapeutik :
2. Klien tampak 2. Klien tampak 1. Berikan teknik
meringis tenang nonfarmakologi
3. Klien bersikap 3. Klien tidak s untuk
protektif bersikap mengurangi
4. Frekuensi nadi protektif rasa nyeri
meningkat 4. Frekuensi 2. Kontrol
5. Td :120/80 N:110 nadi normal lingkungan
S: 36,5 RR:22 5. Td :120/80 yang
N:80x/m memperberat
S: 36,5 rasa nyeri
RR:20 Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik
3 Gangguan mobilitas Setelah Observasi
berhubungan dengan dilakukan 1. Identifikasi
nyeri. tindakan adanya nyeri
DD: keperawatan atau keluha
fisik lainya
1. Klien tampak selama 2x24
2. Identifikasi
terbatas saat jam diharapkan
tolransi fisik
bergerak tidak ada melakukan
2. Rentang gerak gangguan pergerakan
(ROM) menurun mobilitas 3. Monitor
3. Klien terlihat takut dengan kriteria frekuensi
 saat bergerak hasil : jantung dan
DD: tekanan darah
1. Klien tampak sebelum
leluasa memulai
mobilisasi
bergerak.
4. Monitor codisi
2. Rentang
umum selama
gerak (ROM) melakukan
meningkat. mobilisasi
3. Klien tidak Terapetik
terlihat takut 1. Fasilitasi
saat bergerak aktifitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi
lakukan
pergerakan, jika
perlu
3. Libatkan
keluarga untuk
membatu pasien
dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujauan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus di
lakukan (duduk
di bed,disisi
bed,pindah dari
bed ke kursi)

E. Implementasi Keperawatan

Waktu/ Diagnosis
No SLKI Respon Paraf
Tanggal Keperawatan
1 Ansietas b.d kekuatiran Observasi :
 mengalami kegagalan 1. Mengidentifikasi
saat tingkat
ansietas berubah
2. Mengidentifikasi
kemampuan
mengambil
keputusan
3. Memonitor tanda
ansietas
Terapeutik :
1. Menciptakan
suasan terapetik
untuk
menumbuhkan
kepercayaan.
2. Menemani klien
untuk mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan.
3. Memahami situasi
yang membuat
ansietas
Edukasi :
1. Menjelaskan
prosedur, termasuk
sensasi yang
mungkin dialami
2. Menganjurkan
keluarga untuk
tetap bersama klien
3. Menganjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
presepsi.

2 Nyeri akut berhubungan Observasi :

dengan agen 1. Mengidentifikasi
pencederara fisik lokasi,
(prosedur operasi) karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi
skala nyeri
 Terapeutik :
1. Memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
Edukasi :
1. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
3. Mengajarkan
teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Mengkolaborasika
n pemberian
analgetik

3 Gangguan mobilitas Observasi

berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi
nyeri. adanya nyeri atau
keluha fisik lainya
2. Mengidentifikasi
tolransi fisik
melakukan
pergerakan
3. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Memonitor codisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapetik
 1. Memfasilitasi
aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu
(pagar tempat tidur)
2. Memfasilitasi
lakukan pergerakan,
jika perlu
3. Melibatkan keluarga
untuk membatu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Menjelaskan tujauan
dan prosedur
mobilisasi
2. Menganjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
yang harus di
lakukan (duduk di
bed,disisi bed,pindah
dari bed ke kursi)

F. Evaluasi

N TANGAL /
EVALUASI PARAF
O JAM
1 DX I
S : Klien mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya.

O : Klien masih tampak bingung

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Pemberian penkes tentang penyakit

2 DX II S : Klien mengatakan masih nyeri perut di sebelah
kanan
O : Klien tampak meringis nyeri
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3 DX III S :Klien mengatakan tidak mau melakukan aktivitas

O : Klien kaku saat bergerak

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
Observasi mobilisasi klien