DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN

KEPERAWATAN &
DATA PENUNJANG
Tgl 06 Des 2019 pk 08.00 Tgl 06 jan Des 2019 pk 08.05 Tgl 06 Des 2019 pk 08.10 WIB Tgl 06 Des 2019 pk 08.15 WIB
WIB WIB
1. Kaji nyeri pasien secara 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
1) Nyeri akut berhubungna Setelah dilakukan tindakan komprehensif dan untuk menentukan
dengan agen cidera fisik keperawatan selama 2 x 24 penanganan
ditandai dengan: jam diharapkan masalah nyeri
DS: Klien mengatakan dapat teratasi dengan kriteria : 2. Berikan managemen nyeri:
1. Klien tenang dan rileks relaksasi nafas dalam 2. Relaksasi nafas dalam akan
nyeri
memberikan oksigen yang
O : Klien menggatakan nyer 2. Pasien melaporkan nyeri efektif sehingga nyeri akan
berkurang menjadi skala
i setelah sehari karena 2 3. Ajarkan managemen nyeri: berkurang
3. Klien tampak tenang dan kompres air hangat kepada 3. Air hangat akan mengurangi
operasi pada saat nyaman keluarga pasien nyeri
4. TTV normal: 4. Kolaborasi dengan dokter
miring kiri dan kanan
- TD: 120/90 mmHg terkait pemberian obat 4. Analgetik bekerja dengan cara
P : Klien menggatakan ny - HR: 60-10 X/menit analgetik menekan rangsang nyeri
- RR: 16-20 X/mnt
eri karena selesai - suhu: 36,5-37,5℃ 5. Observasi TTV pasien 5. Nyeri dapat mempengaruhi
operasi TTV
1.
Q : Klien menggatakan ny
eri seperti ditusuk-
tusuk
 DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN
KEPERAWATAN &
R : Klien menggatakan nyer
i di bagian perut
S : Klien menggatakan nyer
i skala 6
T : klien mengatakan
dengan menarik
nafas panjang
U: Klien paham tentang
nyerinya karena
operasi SC
V : Pasien berharap nyeri
berkurang dan cepat
sembuh
DO :
1. Pasien sakit sedang
2. Pasien terlihat berhati
hati saat mobilisasi
3. Wajah meringis
4. TTV : TD : 140/100
mmhg, RR : 22x,menit,
S : 37 C, Hr: 90x/menit
 DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN
KEPERAWATAN &
Resiko infeksi dengan Tgl 06 Des 2019 pk 08.20 Tgl 06 Des 2019 pk 08.25 WIB Tgl 06 Des 2019 pk 08.30 WIB
faktor resiko Prosedur WIB
invasive 1. Kaji adanya tanda-tanda 1. Menentukan apakah terjadi
Setelah dilakukan tindakan infeksi dan TTV infeksi atau tidak dan untuk
keperawatan selama 2 x 24 menentukan intervasi
jam diharapkan masalah selanjutnya
resiko perdarahan dapat 2. Melakukan perawat luka 2. Menjaga luka agar terhindar
teratasi dengan kriteria : dari agen penyebaran infeksi
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi 3. Edukasi untuk menjaga 3. Agar luka tetap bersih
2. Suhu dalam rentang kebersihan luka
normal (36,5-37,5℃) 4. Antibiotik mencegah terjadinya
3. Leukosit dalam 4. Kolaborasi dengan dokter infeksi
rentang normal (5000- terkait pemberian obat
10000 ribu/mmk) antibiotic
4. TTV normal:
- TD: 120/90 mmHg 5. Kolaborasi dengan ahli 5. Diet TKTP tersebut dapat
- HR: 60-10 X/menit gizi untuk pemberian diet membantu proses penyembuhan
- RR: 16-20 X/mnt TKTP luka
- suhu: 36,5-37,5℃

Tgl 06 Des 2019 pk 08.35 Tgl 06 Des 2019 pk 08.40 Tgl 06 Des 2019 pk 08.45 WIB Tgl 06 Des 2019 pk 08.50 WIB
WIB WIB
1. Observasi kemampuan 1. Menentukan kebutuhan yang
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan ADL pasien diperlukan pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24
kelemahan fisik pasca jam diharapkan masalah deficit 2. Bantu pasien untuk 2. ADL adalah aktivitas yang
prosedur invasif perawatan diri tidak terjadi memenuhi kebutuhan ADL dilakukan dalam sepanjang hari
dengan kriteria : pasien untuk itu sebagai perawat harus
1. Klien bisa mandi sendiri memenuhi kebutuhan klien
2. Klien mampu makan
sendiri
3. Klien mampu melakukan 3. Ajarkan pasien untuk 3. Memberikan informasi kepada
 DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN
KEPERAWATAN &
ADL secara mandiri aktivitas secara bertahap pasien untuk melakukan
aktivitas secara bertahap
4. Kolaborasi dengan
keluarga untuk memenuhi 4. Membantu memenuhi asupan
kebutuhan ADL klien nutrisi pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. A
Ruangan : Galilea 2 Obsgyn
Diagnosa medis : Post SC hari 1 dengan indikasi Preeklamsi berat
No NO. Hari/ Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
DK/MK TANGAN
1 1 Senin,
Nyeri Akut 06/12/2019
I:
21.10 1. Mengkaji nyeri pasien
Ds : -skala nyeri 5
Do : Pasien tampak menahan kesakitan Lovina

2. Memberikan managemen nyeri: relaksasi

21.30 nafas dalam
Ds : Pasien menggatakan lebih relaks Lovina
Do : -pasien tampak lebih relaks

00.00 3. Memberikan obat ketorolac Lovina

Ds : pasien mengatakan tangannya nyeri
saat dimasukkan obat
Do: obat ketorolac 30 mg via iv sudah
diberikan
06.00
4. Mengobservasi TTV pasien Lovina
Ds :-
Do :TD: 130/70mmHg, HR:80X/mnt,
RR: 20X/mnt, suhu: 36,5℃

Lovina
07.30 E:
S: Pasien mengatakan nyeri belum berkurang
O : klien menahan rasa nyeri
TD: 130/70mmHg
HR: 80X/mnt
RR: 20X/mnt
No NO. Hari/ Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
DK/MK TANGAN
Suhu: 36,5℃
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 Senin, I:
Risiko Infeksi 06/12/2019

21.10 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Lovina

Ds : -
Do : luka tertutup kasa dan bersih
00.00 2. Memberikan obat antibiotik Lovina
Ds :-
Do : obat ceftriaxone 1 g via intravena
sudah diberikan sesuai dosis

3. Melepas kateter dan infus Lovina

05.40
4. Mengobservasi TTV
06.00 S: 36,5 ℃, HR : 80x/menit
Lovina
RR: 20 kali/menit, TD: 130/70 mmHg

E: Lovina
07.30 S :-
O: Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 Senin I:
Defisit 06/12/2019
Perawatan Diri 1. Mengonservasi Kemampuan klien untuk
21.10 Lovina
melakukan perawatan diri dan
pemenuhan ADL
Ds: Klien mengatakan untuk makan dan
minum klien masih dibantu keluarga
Do:Klien terpasang kateter, makan masih
dibantu, klien mandi dibantu
perawat

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi Lovina

21.20
bertahap
Ds : Klien mengatakan mengerti dengan
apa yang dianjurkan
Do : Klien sudah bisa miring kanan dan
miring kiri

06.10 3. Memandikan pasien

Ds: klien mengatakan lebih nyaman
No NO. Hari/ Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
DK/MK TANGAN
setelah mandi Lovina
Do : klien rapi dan harum

07.30 E:
S: Klien mengatakan belum bisa mandi Lovina
sendiri
O : Klien mandi dibantu perawat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi