LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN. RN DENGAN DIABETES MELLITUS PEMBEDAHAN

DI PUSKESMAS PAHANDUT PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH
NAMA : DESI RINJANI
NIM: PO.62.20.1.16.128

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
KELAS REGULER ANGKATAN III SEMESTER VIII
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. Resume Kasus
Kasus Pemicu 2 Pengumpulan data dilakukan pada tanggal 19 April 2020 jam 09.00. Klien
berinisial Tn. RN, umur 48 tahun, jenis kelamin laki–laki, agama Islam, alamat Jalan Mahir
Mahar, pendidikan SMP, pekerjaan wiraswasta, masuk rumah sakit tanggal 15 April 2020,
sumber informasi yang diperoleh dari klien sendiri, keluarga dan catatan medik,
penanggung jawab klien sendiri. Riwayat kesehatan, keluhan utama klien mengatakan
sakit di daerah operasi pada perut kanan bawah. Riwayat penyakit sekarang klien
mengatakan pada hari Rabu, 15 April 2020, jam 13.00 saat kilen mengangkat beberapa
dos berat berisi minuman botol untuk diantar ke tokotoko, tiba – tiba terasa sakit yang
hebat pada perut kanan bawah (sela paha), kemudian klien jatuh pingsan, selanjutnya klien
langsung diantar ke rumah sakit, klien dioperasi pada tanggal 16 April 2020, menggunakan
anastesi umum. Pada saat pengkajian klien mengatakan sakit di daerah operasi (perut
kanan bawah), wajah klien nampak meringis kesakitan, selalu memegang perut dan
nampak berhati – hati saat bergerak. Klien mengatakan badannya terasa panas, klien
nampak bertanya tentang penyakitnya dan apa yang menyebabkannya. Klien mengatakan
sudah 4 hari belum mandi, menggosok gigi dan mencuci rambut. Riwayat kesehatan masa
lalu, klien mengatakan 3 tahun yang lalu klien pernah dioperasi di Malaysia karena penyakit
yang sama. Klien tidak ada alergi obat apapun. Klien juga didiagnosa diabetes melitus
sejak 10 tahun yang lalu. Saat ini tetap menggunakan insulin 18-18-18 unit. Riwayat
kesehatan keluarga Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
seperti ini tetapi hanya batuk pilek biasa. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan klien
nampak lemah dan berbaring diatas tempat tidur, kesadaran klien komposmetis, GCS = 15,
dimana respon membuka mata 4, respon berbicara 5, dan respon motorik 6. Tekanan
darah 110/70 mmHg, suhu 370 C, nadi 80 x/menit, kuat dan teratur, pernapasan 22x /
menit, konjungtiva merah mudah, sklera putih, bibir nampak kering, klien nampak kotor, gigi
dan lidah nampak kotor, rambut kusam, ada luka operasi pada perut kanan bawah,
panjang luka 10 cm dan jumlah jahitan 6 x. Wajah meringis kesakitan kalau saat bergerak,
skala nyeri sedang 4–6, klien selalu memegang perut saat bergerak, klien selalu berhati –
hati saat bergerak, ditemukan nyeri tekan pada perut kanan bawah, bising usus 18 x/
 menit. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 April 2020 HB : 12,5 gr %, HT : 34
%, LED 30 mm, leukosit : 12.400 /µL dan trombosit: 175.000 /µL, limfosit :12, 0 %,
monosit: 3,3, granulosit: 84%, glukosa sewaktu 190 mg/dl, SGOT: 44 U/L dan SGPT: 31
U/L. pemeriksaan radiologi kesan yaitu nampak hernia inguinalis lateralis dextra
strangulate. Therapi yang diperoleh saat pengkajian cefadroxsil 2 x 1 tablet perhari, ibu
profen 2 x 200 mg, dan paracetamol 2 x 1 tablet, diberikan kalau panas. Insulin 18-18-18.

A. Analisa Data

Inisial Pasien : Tn. RN

No. RM : 1234

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds: Agen cidera fisik : post Nyeri Akut

operasi
a. Klien mengatakan nyeri pada luka
jahitan (abdomen),

P: Nyeri pada luka jahitan, jika digunakan

untuk bergerak, nyeri.

Q: terasa panas dan meringis

R: daerah perut kanan bawah

S: skala nyeri 4-6

T: Selalu memegang perut Nampak hati

hati
Do:
- GCS = 15, dimana respon membuka
mata 4, respon berbicara 5, dan respon
motorik 6.
- Tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 370
C, nadi 80 x/menit, kuat dan teratur,
pernapasan 22x / menit, konjungtiva
merah mudah, sklera putih, bibir nampak
kering, ada
- luka operasi pada perut kanan bawah,
panjang luka 10 cm dan jumlah jahitan 6
x. nyeri tekan pada perut kanan bawah,
bising usus 18 x/ menit.
- Nyeri skal 4-6

2 Ds: Tn. RN Mengatakan sudah 4 hari Kelemahan yang Defisit perawatan diri
 tidak mandi menggosok gigi dan mencuci dirasakan
rambut.
- Klien mengatakan badannya
terasa panas
Do: Klien Tampak Lemah
- klien nampak kotor, gigi dan
lidah nampak kotor, rambut
kusam,
- Tekanan darah 110/70 mmHg,
suhu 370 C, nadi 80 x/menit,
kuat dan teratur, pernapasan
22x / menit

- Hasil pemeriksaan laboratorium

pada tanggal 15 April 2020 HB :
12,5 gr %, HT : 34 %, LED 30
mm, leukosit : 12.400 /µL dan
trombosit: 175.000 /µL,
limfosit :12, 0 %, monosit: 3,3,
granulosit: 84%, glukosa
sewaktu 190 mg/dl, SGOT: 44
U/L dan SGPT: 31 U/L.
- pemeriksaan radiologi kesan
yaitu nampak hernia inguinalis
lateralis dextra strangulate.
- Therapi yang diperoleh saat
pengkajian cefadroxsil 2 x 1
tablet perhari, ibu profen 2 x
200 mg, dan paracetamol 2 x 1
tablet, diberikan kalau panas.
Insulin 18-18-18.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri Akut b/d Agen cidera fisik : post operasi

Diagnosa Keperawatan 2 Defisit perawatan diri b/d Kelemahan yang dirasakan

 C. Intervensi Keperawatan

Inisial Klien : Tn. RN No. RM : 1234

No. Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Keperawatan

1 Dx 1 Dengan diberikan nya tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
keperawatan 3x/24jam durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
diharapkan rasa sakit dibagian 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
perut kanan bawah hilang 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
dengan KH: pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
1. Mampu mengontrol 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri (tahu penyebab 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
nyeri, mampu tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
menggunakan tehnik masalampau
nonfarmakologi untuk 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
mengurangi nyeri, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
mencari bantuan) 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
2. Melaporkan bahwa 9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri berkurang 10. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dengan dan tindakan nyeri
menggunakan tidakberhasil
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal

2 Dx 2 Setelah diberikan tindakan 1. Jelasan pentingnya menjaga kebersihan diri.

keperawatan selama 3x/24jam 2. Bantu klien untuk melakukan perawatan diri
diharapkan kebersihan klien 3. Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih.
terjaga. KH: 4. Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur klien.

1. Pasien tidak
mengalami defisit
perawatan diri
2. Pasien mampu
melakukan
kebersihan diri
D. Implementasi Keperawatan

Inisial Klien : Tn. RN No. RM :1234

No. Diagnosa Pelaksanaan Keperawatan Respon Klien/Evaluasi Paraf

Keperawatan

1 Dx 1 1. Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan Desi

nyeri secara nyeri di luka post Rinjani
komprehensif termasuk operasi
lokasi, karakteristik, O : KU baik, pasien
durasi, frekuensi, tampak menahan
kualitas dan faktor nyeri,
presipitasi A : masalah teratasi
2. Mengobservasi reaksi sebagian, nyeri
nonverbal dari berkurang
ketidaknyamanan P : manajemen
3. Menggunakan teknik relaksasi napas dalam
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
5. Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri
masalampau
7. Mengontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
8. MengAjarkan tentang
teknik non farmakologi
9. Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
10. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
 tidakberhasil

2 Dx 2 1. Menjelasan pentingnya S : klien mengatakan Desi

menjaga kebersihan diri. paham dan mengerti Rinjani
2. Membantu klien untuk tetapi klien mngetakan
melakukan perawatan lemas, takut untuk
diri bergerak, duduk dan
3. mengganti pakaian yang berdiri.
kotor dengan yang O : pasien sering tidur,
bersih. tampak lemah
4. Membersihkan dan atur A : Hambatan mobilitas
posisi serta tempat tidur fisik
klien P : Mobilisasi dini       
 DAFTAR PUSTAKA
1. Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (terjemahan). PT EGC.
Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
2. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan
Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
3. Brunner & Suddarth. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC