LAPORAN KASUS TN.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SNAKE BITE
DI RUANG JERUK RSUD Dr. ADJIDARMO
Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah 1
Dosen Pembimbing : Toto Subiakto, S. Kep, M. Kep
Clinical Instruktur : Ns. Nani Ermawati, S. Kep
 
 

 
  
Disusun Oleh :
Herni Mulyani
(P27901120017)
 

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
2021/2022

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. B
2. Jenis kelamin : Laki - Laki
 3. Umur : 66 th
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan :-
6. Alamat : Kp. Jambu Bunut Rt/Rw 15/03
7. No. HP/telpon :-
8. No RM : 0468761
9. Tanggal Masuk RS : 20 April 2022
10. Tanggal di data : 21 April 2022

B. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK RS

Pasien tergigit ular di jari tengah tangan kanan, nyeri, bengkak, darah mengalir sedikit
masih dapat digerakan
C. DIAGNOSA MEDIS
Snake Bite gr II-III, HT Urgency
D. PENGOBATAN-TINDAKAN MEDIS
1. Ketorolak 3 x 30 mg
2. Sabu 2 vial / 6j
3. Omz 1 x40 mg
4. Tetagram 1 x 250 m
E. HASIL PENGKAJIAN
1. Keadaan umum & kesadaran
a. Keadaan umum
Baik
b. Kesadaran
Composmentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Suhu : 36,60C
c. Pernafasan : 23x/menit
d. Nadi : 80x/menit
3. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada normal, bentuk dada simetris
b. Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : suara sonor
 d. Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan, suara napas vesikuler
4. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, bentuk simetris
b. Palpasi : tidak ada benjolan
c. Perkusi : tidak kembung
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada venektasi
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan jantung
6. Sistem urogenital
a. Tidak erpasang kateter
b. Warna urine kuning
7. Sistem integumen
a. Inspeksi : warna kulit sawo matang, ada lesi atau luka
b. Palpasi : ada pembengkakan, nyeri tekan
8. Sistem neurologis
a. Penglihatan Normal
b. Penciuman baik
c. Pendengaran Normal
d. Motorik baik
9. Sistem muskuloselektal
a. Kekuatan otot normal
b. Tidak ada fraktur
10. Sistem reproduksi
a. Tidak terpasang kateter
b. Warna urine kuning
11. Psikologis-Sosial
Tidak ada masalah terhadap keluarga dan masyarakat
12. Spiritual
Pasien tidak bisa beribadah seperti biasa

F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (D.0142)
G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

DX hasil

Setelah dilaksanakan Manajemen nyeri

tindakan (I.08238)
I keperawatan 3x24 Observasi
jam dengan kriteria
 Identifikasi lokasi,
hasil : karakteristik,
durasi, frekuensi,
 Keluhan nyeri kualitas, intensitas
nyeri
menurun  Identifikasi skala
 Meringis nyeri
menurun Edukasi

 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
II Setelah dilaksanakan
tindakan
keperawatan 3x24
jam dengan kriteria
hasil :
1.

H. TINDAKAN KEPERAWATAN
 No DX Implementasi

I 1. Mengkaji keluhan pasien

Hasil : pasien mengatakan sesak nafas dan kaki bengkak
2. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/80, S: 36,4, N:80
3. Memposisikan pasien fowler atau semi fowler
Hasil : pasien nyaman dengan posisi duduk
4. Edukasi anjuran berhenti meroko atau alkohol
Hasil : pasien sudah berhenti merokok dan minum alkohol sejak
sakit
II
1. Memonitor pola nafas
Hasil : frekuensi nafas 36x/menit
2. Memperhatikan pergerakan dada, mengamati kesimetrisan
Hasil : tampak pergerakan dada simetris kiri dan kanan
3. Memonitor bunyi nafas
Hasil : tidak ada suara nafas tambahan
4. Memantau kegelisahan
Hasil : pasien tampak sangat gelisah

I. EVALUASI

No Dx Evaluasi

I S:

 Pasien mengatakan sesak nafas,perut kembung dan kaki bengkak

O:

 Terdapat edema pada kedua kaki pasien

 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Respirasi : 36x/menit
  Suhu : 360C
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

II S:
 Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
O:
 Tampak pernapasan dalam
 Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 36 x/m
Suhu : 360C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan