RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NN.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS

DI INTALASI GAWAT DARURAT (IGD) UMUM RSUD UNDATA PALU

No. Rekam Medis : 01.03.60.53

Diagnosa Medis : ISK

A. Biodata Pasien
Nama : Nn. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wirausaa
Sumber Informasi : Bapak kandung
Alamat : Jl. tondo
B. Pengkajian Primer
a. Circulation
Nadi teraba kuat, elastisitas kulit normal, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 97 x/m,
Suhu: 36,8ºC, SpO2: 99%
b. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas
c. Breathing
RR : 22 x/menit, gerakan dada simetris, irama nafas normal
d. Disability
Kesadaran: compos mentis, KU : lemah, GCS : 15 E;4 V;5 M:6, pupil isokor, reflek
cahaya ada
e. Exposure
 Ada nyeri tekan dia area abdomen kanan bawah, tidak ada edema dan luka, nyeri
pada paha kanan
C. Pengkajian Sekunder
a. Anamnese
Riwayat Penyakit Saat ini: Pasien masuk dengan keluhan nyeri abdomen
bagian bawa nyeri dirasaan saat sore hari ,
pasien menatakan menahan kecing saat pagi saat
BAK terasa nyeri dan malal muntah. nyeri yang
diasakan seprti tertusuk-tusuk skala nyri 6 dan
nyeri dirasaakn saat melakukan pergerakan.
Alergi : Tidak ada
Medikal : Tidak pernah dirawat sebelumnya
Riwayat Penyakit Sebelumnya: -
Makan Minum Terakhir : Nasi putih dan air putih
Even/Peristiwa Penyebab: Sebelumnya sudah dirasakan nyeri kurang lebih 2
hari, tetapi setela nyeri tidak ilan pasien berinisiatf
datan keRS
b. Pemeriksaan Fisik
KU Pasien : Lemah
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 97 x/m, Respirasi
24x/m Suhu: 36,8ºC, SpO2: 99%
Ekstremitas Atas/Bawah : Tidak ada kelainan, jumlah jari tangan 10,
jumlah jari kaki 10, tidak nampak luka, edema,
dan push
ROM
5 5 ka ki
ka ki 5 5
D. Pemeriksaan Penunjang

E. Penatalaksanaan
- UL
- Ranitidine 2x5
- Deyxcol 3x5
- Siprofloksasin 2x500
- PCT 500 mg/tablet/oral
F. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b/d agen pencedera iologis ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak
meringis
G. Intervensi Keperawatan
Nyeri akut b/d agen pencedera iologis ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak
meringis
a. Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuens, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Teraupetik
10. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 Hari/ No. Dx
Implementasi & Respon Paraf
Tgl Keperawatan
Selasa 1 09:25
/ 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
15 juni frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2020 Respon:
Lokasi nyeri di area abdomen bawah
nyeri seperti ditusuk-tusuk dan durasi
nyeri lebih dari 5 menit, kulitas nyeri
berat dengan skala 6, intensitas nyeri
akan bertambah saat banyak pergerakan

09:25
2. Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Respon:
Memberikam teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam, pasien merasa
sedikit rileks

09:25
3. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Respon:
Mengajarkan teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam pada pasien,
pasien terus mempraktekkan

09:35
4. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlux
Respon:
Pemberian inj. Ranitidine 2x5, dexycol
3x5,ciprofox 2x500
 Hari/ No. Dx
Evaluasi Paraf
Tgl Keperawatan
Selasa 1 13: 45
/ S: Pasien masih merasakan nyeri dibagian
15 juni
abdomen kanan bawah tetapi tidak seberat
2020
pertama masuk, nyeri sedikit berkurang,
skala nyeri 6 (nyeri ringan)

O: Pasien sudah tidak nampak meringis,

tidak nampak berkeringat dingin, TD: 110/
70 mmHg, N: 115x/m, Repirasi: 24x/m,
Suhu: 36,5ºC

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intevensi