FORMAT PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI

Katagori & Sub Katagori

Katagori Subkatagori Data Subjektif & Objektif

DS: -
Respirasi
DO :
 Respirasi 18 x / menit
DS : -
Fisiologi Sirkulasi DO :
 Nadi 78 x / menit

DS :
 Klien mengatakan tidak napsu makan
Nutrisi & Cairan DO :
1. Klien terpasang infus, cairan RL 20 tmp

DS :
1. Klien mengatakna sulit tidur
Aktivitas & Istirahat 2. Klien mengatakan sering terjaga
DO :
2. Klien nampak gelisah

DS :
3. Klien mengatakan ekstremirras atas bawah bagian kanan
Neurosensori tidak terkontrol pergerakannya
DO :

38 | L a m p i r a n A , B , & C
 1. Suhu 36,7 oC
2. Nampak ekstremitas atas bawah bagian kanan tidak
terkontrol
3. Klien nampak sulit berbicara

DS :-
DO :
Reproduksi & Seksualitas 4. Klien mengguanakan pampres

DS :
1. Klien mengatakan nyeri dating tiba-tiba di bagian
Nyeri & Kenyamanan ekstremitas bawah (kaki kanan)
5. Pengkajian PQRST :
P : penyebab timbulnya nyeri karna ada gerakan
Psikologi infolunter
Q :kualitas nyeri seperti tertekan
R : ekstremitas bawah ( kaki kanan)
S : slalanyeri 6 (sedang)
T : waktu nyeri hilang timbul
2. Klien mengatakan sulit tidur
3. Klien mengatakan sering terjaga
DO :
1. Klien nampak gelisa
2. Keadaan umum lemah

Perilaku Kebersihan diri DS :

DO :
6. ADL di bantu keluarga

DS : -
Relasional Interaksi sosial DO :
7. Klien nampak sulit berbicara

39 | L a m p i r a n A , B , & C
 DS : -
Lingkungan
DO :
Keamanan & Proteksi 8. ADL di bantu keluarga

40 | L a m p i r a n A , B , & C
 FORMAT ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : Gangguan mopbilitas fisik terjadi katena
1. Klien mengatakan nyeri di ekstremitas adanya ketidak mampuan gerak secara
bawah ( kaki kanan ) total, serta mengalami penurunan aktifitas
2. Klien mengatakan sebagian aktifitas di dari kebiasaan normalnya, nampak Ganggua mobilitas fisik
bantu sebagian aktifitas di bantu keluarga
3. Klien mengatakan ekstremitas kanan
tidak terkontrol
DO :
1. Klien naqmpak lemah
2. Klien gelisa
3. Klien nampak sebagian ADL di bantu
keluarga
4. Nadi 78 x / menit
 FORMAT ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : Nyeri terjadi karena adanya gerakan
1. Klien mengatakan nyeri datang tiba- infolunter di bagian ektremnitas bawah
tiba di bagian ekstremitas bawah (kaki (kaki kanan)
kanan) Nyeri akut
9. Pengkajian PQRST :
P : penyebab timbulnya nyeri karna
ada gerakan infolunter
Q :kualitas nyeri seperti tertekan
R : ekstremitas bawah ( kaki kanan)
S : slalanyeri 6 (sedang)
T : waktu nyeri hilang timbul
2. Klien mengatakan sulit tidur
3. Klien mengatakan sering terjaga
DO :
10. Klien nampak gelisa
11. Keadaan umum lemah
 FORMAT ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS :
1. Klien mengatakan nyeri datang tiba-
tiba
2. Klien mengatakna sulit tidur
3. Klien mengatakan sering terjaga
Ganguuan pola tidur karena adanya
ketidaknyamanan di akibatkan nyeri di
bagian kaki kanan setiap bergerak
Gangguan pola tidur

DO :
1. Klien nampak gelisa
2. Keadaan umum lemah
 FORMAT ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : - Ganguuan intregritas kuliat terjadi di
mana keadaan keadaan jaringan epidermis
DO : dan dermis pada lapisan kuliat, adanya
 Nampak adanya luka di bagian luka di baguian ekstremitas bawah (kaki Resiko gangguan intregritas kulit
ekstremitas bawah ( kaki kanan ) kanan)
 Nampak nekrosis
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan a. Dukungan mobilitas : a. Dukungan
1 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunana keperawatan selama 2x24 Observasi mobilitas :
kendali otot jam diharapkan Mobilitas 1. Identifikasi adanya Observasi
fisik meningkat dengan nyeri atau keluhan 1. Untuk mengenali
kriteria hasil : fisik lainnya penyebab mobilitas
1. Pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik
ektremitas meningkat fisik melakuakan 2. Untuk mengetahui
2. Kekuatan otot pergerakan pergerakan yang
meningkat 3. Monitor frekuensi sesuai kemampuan
3. Rentang gerak jantung dan tekanan 3. Untuk menghindari
( ROM ) meningkat darah sebelum klien jatuh
4. Kecemasan menurun memulai mobilitas 4. Untuk melihat
5. Kelemahan fisik 4. Monitor kondisi perkembangan
menurun umum selama selama melakukan
melakukan mobilitas mobilitas
Terapeutik Terapeutik
1. Fasilitasi aktifitas 1. Untuk membantu
mobilisasi dengan dalam aktivitas
alat bantu ( mis, pgar mobisasi serta
tempat tidur ) kenyamanan
 2. Fasilitasi melakuakn 2. Agar klien dapat
pergerakan, jika dengan mudah
perlu melakuakan
Edukasi mobilisasi atau
1. Jelaskan tujuan dan pergerakan
prosedur mobilisasi Edukasi
2. Anjurkan melakukan 1. Agar klien
mobilitas dini mengetahui tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Agar klien terbiasa
melakuakn

Setelah dilakukan tindakan b. Manajemen nyeri : Manajemen nyeri :

2 Nyeri akut Nyeri akut berhubungan Observasi
dengan agen pencedera fisiologis keperawatan selama 8 jam Observasi
1. Membantu dalam
infalamasi diharapkan Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi, menentukan
kebutuhan manajemen
menurun dengan kriteria karakteristik,
nyeri dan keefektifan
hasil : durasi, frekuensi, program
2. Untuk megetagui
6. Keluhan nyeri kualitas, identitas
kualitas nyeri yang di
menurun nyeri rasakan
3. Dapat membantu
7. Merigis menurun 2. Identifikasi skala
dalam menurunkan
8. Sikap protektif nyeri tingkat nyeri
4. Dapat membantu
menurun 3. Identifikasi factor
dalam tindakan
9. Gelisa menurun yang memeperberat manajemen tingkat
nyeri
10. Frekuensi nadi dan memepringan
Terapeutik
membaik nyeri 1. Meningkatkan
relaksasi yang dapat
4. Identifikasi
menurunkan rasa nyeri
pengetahuan klien
tentang nyeri 2. Membantu
Terapeutik menentukan dan
megevaluasi intervensi
1. Berikan teknik yang di berikan
nonfarmakologi Edukasi
1. Membantu klien
untuk mengurangi dalam mengontrol
rasa nyeri nyeri
2. Membantu
2. kontrol lingkungan meningkatkan
yang memperberat relaksasi dalam
tindakan manajemen
rasa nyeri (suhu tingkat nyeri
ruangan, 3. Membantu
menurunkan keluhan
pencahayaan,kebisi nyeri
ngan Kolaborasi
Membantu menurunkan
Edukasi tingkat nyeri yang di
1. Jelaskan penyebab, rasakan
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
3. Anjurkan
 menggunakan
analgetik secara
teratur
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian analgetik
Setelah dilakukan tindakan a. Dukungan tidur
3 Ganguan pola tidur berhubungan
dengan kuarang kontrol tidur di keperawatan selama 2x24 Observasi
tandai dengan jam diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola
memebaik dengan kriteria aktivitas dsn tidur
hasil : 2. Identifikasi
1. Kemampuan penggangu tidur
beraktivitas 3. Identifikasi
meningkat makanan dan
2. Keluahan sulit tidur minumam yang
menurun menggu tidur
3. Keluhan sering Terapeutik
terjaga menurun 1. Modifikasi
4. Keluhan pola tidur lingkungan
berubah menurun 2. Batasi tidur siang
5. Keluhan istrahat tidak 3. Tetapkan jadwal
cukup menurun tidur rutin
4. Lakuakan prosedur
untuk
 menungkatkan
kenyamanan
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Ajarkan relaksasi
otot auto genik
(cara
mengfarmakologi
lainnya )
Setelah dilakukan tindakan a. Perawatan integritas
4 Resiko gangguan integritas kulit dan
jaringan dibuktikan dengan keperawatan selama 1x24 kulit :
penurunan mobilitas jam diharapkan intregitas Observasi
kulit meningkat dengan 1. Identifikasi
kriteria hasil : penyebab integritas
1. Kerusakan jaringan kulit
menurun Terapeutik
2. Kerusakan lapisan 1. Ubah posisi tiap 2
kulit menurun jam jika tirah baring
2. Hindari produr
bernahan dasar
akhohol pada kulit
kering
Edukasi
1. Anjurkan
mengguanakan
pelembab
2. Anjurkan minnum
air yang cukup
 FORMAT INMPLEMENTASI

Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Rabu 14/04/21 Gangguan
mobilitas fisik

9.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

Respon : adanya nyeri di bagian ekstremitas bawah ( kaki kanan )
0920 2. Identifikasi toleransi fisik melakuakan pergerakan
Respon : klien nampak keterbatasan dalam melakukan pergerakan
09.40 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilitas
Respon : frekuennsi jamntung normal, nadi 78
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
09.50
Respon : klien nampak lemah
10.00
5. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis, pgar tempat
tidur )
Respon : nampak pagar tempat tidur terpasang
10.20 6. Fasilitasi melakuakn pergerakan, jika perlu
Respon : klien namoak tenanag
10.30 7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Respon : klien mengatakan sudah memahami prosedur tersebut
10.40
8. Anjurkan melakukan mobilitas dini
Respon : klien nampak mengikuti apa yang di anjurkan

Kamis Gangguan
15/04/21 mobilitas fisik

21.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

Respon : adanya nyeri di bagian ekstremitas bawah ( kaki kanan )
21.30 2. Identifikasi toleransi fisik melakuakan pergerakan
Respon : klien nampak keterbatasan dalam melakukan pergerakan
21.40 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilitas
Respon : frekuennsi jamntung normal, nadi 78
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
21.55
Respon : klien nampak lemah
22.00
5. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis, pgar tempat
tidur )
Respon : nampak pagar tempat tidur terpasang
22.20 6. Fasilitasi melakuakn pergerakan, jika perlu
Respon : klien namoak tenanag
22.30 7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Respon : klien mengatakan sudah memahami prosedur tersebut
22.40 8. Anjurkan melakukan mobilitas dini
 Respon : klien nampak mengikuti apa yang di anjurkan

Jumat Gangguan
16/04/21 mobilitas fisik

21.10 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

Respon : adanya nyeri di bagian ekstremitas bawah ( kaki kanan )
21.30 2. Identifikasi toleransi fisik melakuakan pergerakan
Respon : klien nampak keterbatasan dalam melakukan pergerakan
21.45 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilitas
Respon : frekuennsi jamntung normal, nadi 78
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
21.50
Respon : klien nampak lemah
22.10
5. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis, pgar tempat
tidur )
Respon : nampak pagar tempat tidur terpasang
22.25 6. Fasilitasi melakuakn pergerakan, jika perlu
Respon : klien namoak tenanag
22.35 7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Respon : klien mengatakan sudah memahami prosedur tersebut
22.50 8. Anjurkan melakukan mobilitas dini
Respon : klien nampak mengikuti apa yang di anjurkan
Rabu 14/04/21 Nyeri akut

9.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

identitas nyeri
Respon : lokasi nyeri di bagian kaki kananan, nyeri di rasakan hilang
timbul , dengan durasi kurang lebih 10 menit.
0920 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon : klien mengatakan skala nyeri 6 (0-10)
09.40 3. Mengidentifikasi factor yang memeperberat dan memepringan nyeri
Respon : spaasme otot lambung, ketika klien mentik napas perut
09.50 4. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Respon : tehnik napas dalam
10.00 5. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri
Respon : nampak klien memahami strategi meredahkan nyeri
10.20 6. Menganjurkan menggunakan analgetik secara teratur
Respon : klien nampak mengikuti apa yang di anjurkan
10.30 7. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Respon : paracetamol, caterolac 3x1
Rabu 14/04/21 Gangguan pola
tidur

9.00 1. Identifikasi pola aktivitas dsn tidur

Respon : klien mengatakan pola tidur kurang baik, tidur malam
hanya 4 jam, tidur siang 2 jam
0920 2. Identifikasi penggangu tidur
Respon : gangguan tidur ketidaknyamanan pada luka di kaki kanan
09.40 3. Identifikasi makanan dan minumam yang menggu tidur
Respon : klien mengatakan tidak ada makanan yang mengggu tidur
09.50 4. Modifikasi lingkungan
Respon : klien nampak nyamanan dengan luingkungan
10.00 5. Batasi tidur siang
Respon : klien nampak belum bisa tidur pada malam hari klien
masih gelisa
10.20 6. Tetapkan jadwal tidur rutin
Respon : klien mengatakan dalam pola tidur belum rutin pada pola
tidur sendiri, masih terganggu
7. Lakuakan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
10.30
Respon : klien nampak masih belum nyaman dengan prosedur yang
di berikan
10.40 8. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Respon : klien sudah memahami
11.10 9. Ajarkan relaksasi otot auto genik (cara mengfarmakologi lainnya )
 Respon : klien sudah memahami apa yang di ajarkan

Kamis Ganggua pola

15/04/21 tidur

21.10 1. Identifikasi pola aktivitas dsn tidur

Respon : klien mengatakan pola tidur kurang baik, tidur malam
hanya 4 jam, tidur siang 2 jam
21.30 2. Identifikasi penggangu tidur
Respon : gangguan tidur ketidaknyamanan pada luka di kaki kanan
21.45 3. Identifikasi makanan dan minumam yang menggu tidur
Respon : klien mengatakan tidak ada makanan yang mengggu tidur
21.50 4. Modifikasi lingkungan
Respon : klien nampak nyamanan dengan luingkungan
22.10 5. Batasi tidur siang
Respon : klien nampak belum bisa tidur pada malam hari klien
masih gelisa
22.25 6. Tetapkan jadwal tidur rutin
Respon : klien mengatakan dalam pola tidur belum rutin pada pola
tidur sendiri, masih terganggu
22.35 7. Lakuakan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Respon : klien nampak masih belum nyaman dengan prosedur yang
di berikan
22.50 8. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Respon : klien sudah memahami
23.00
9. Ajarkan relaksasi otot auto genik (cara mengfarmakologi lainnya )

Respon : klien sudah memahami apa yang di ajarkan

Rabu 14/04/21 Resiko Resiko
gangguan
integritas kulit dan
jaringan

09.30 1. Identifikasi penyebab integritas kulit

Respon : adanya luka dm, nelkrosisi, kulit luka sebagian berwarna
hitam
09.40 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Respon : tidak adanya dekubitus di bagian punggu atau bokong
klien
3. Hindari produr berbahan dasar akhohol pada kulit kering
10.10
Respon : klien mengatakan tidak mengguanakan produk berbahan
alcohol
10.20 4. Anjurkan mengguanakan pelembab
Respon : klien nampak mengikuti apa yang di anjurkan
10.30 5. Anjurkan minnum air yang cukup
Respon : kulit tampak lembab, klien mengikuti apa yang di
anjurkan
 FORMAT EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
Rabu 14/04/21 Gangguan S:
11.25 mobilitas fisik  Klien mengatakan nyeri di ekstremitas bawah ( kaki kanan )
 Klien mengatakan sebagian aktifitas di bantu
 Klien mengatakan ekstremitas kanan tidak terkontrol
 klien mengatakan sudah memahami prosedur tersebut
O:
 Klien nampak lemah
 Klien gelisa
 Klien nampak sebagian ADL di bantu keluarga
 Nadi 78 x / menit
A : intervensi gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakuakan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
 Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis, pgar tempat tidur )
 Fasilitasi melakuakn pergerakan, jika perlu
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilitas dini
 Kamis Gangguan S:
15/04/21 mobilitas fisik  Klien mengatakan nyeri di ekstremitas bawah ( kaki kanan )
22.40  Klien mengatakan sebagian aktifitas di bantu
 Klien mengatakan ekstremitas kanan tidak terkontrol
 klien mengatakan sudah memahami prosedur tersebut
O:
 Klien naqmpak lemah
 Klien gelisa
 Klien nampak sebagian ADL di bantu keluarga
 Nadi 78 x / menit
A : intervensi gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakuakan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
 Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis, pgar tempat tidur )
 Fasilitasi melakuakn pergerakan, jika perlu
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilitas dini
 Jumat Gangguan S:
16/04/21 mobilitas fisik  Klien mengatakan nyeri di ekstremitas bawah ( kaki kanan ) berkurang
23.00  Klien mengatakan sebagian aktifitas di bantu
 Klien mengatakan ekstremitas kanan tidak terkontrol
 klien mengatakan sudah memahami prosedur tersebut
O:
 Klien nampak sebagian ADL di bantu keluarga
 Nadi 78 x / menit

A : intervensi gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakuakan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
 Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis, pgar tempat tidur )
 Fasilitasi melakuakn pergerakan, jika perlu
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilitas dini
Rabu 14/04/21 Nyeri akut S:
 klien mengtakan sudah memahami dan lebih tenang setelah di identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan identitas nyeri
 klien mengatakan skala nyeri 6 (0-10)
 klien mengatakan saat bergerak
O:
 klien Nampak tenang nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan)
 klien mampu melakukan tehnik nonfarmakologi saat nyeri itu timbul
 klien Nampak tenang
A : interfensi nyeri akut sudah teratasi
P : hentikan intervensi
Rabu 14/04/21 Gangguan pola S:
tidur  Klien mengatakan nyeri datang tiba-tiba
 Klien mengatakna sulit tidur
 Klien mengatakan sering terjaga
 Klien mengatakan nyeri di kakinya
O:
 Klien nampak gelisa
 Keadaan umum lemah
A : intervensi gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi pola aktivitas dsn tidur
 Identifikasi penggangu tidur
 Identifikasi makanan dan minumam yang menggu tidur
 Modifikasi lingkungan
 Batasi tidur siang
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakuakan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Ajarkan relaksasi otot auto genik (cara mengfarmakologi lainnya )
 Kamis Gangguan pola S:
15/04/21 tidur  Klien mengatakan nyeri datang tiba-tiba
 Klien mengatakna sulit tidur sudah berkurang
 Klien mengatakan sering terjaga
 Klien mengatakan nyeri di kakinya
O:
 Klien nampak tenang
 Keadaan umum lemah
A : intervensi gangguan pola tidur sudah teratasi
P : Hentikan intervensi
Rabu 14/04/21 Resiko gangguan S :
integritas kulit dan  klien mengatakan andanya luka di ektremitas bawah kaki kanan ibu jari
jaringan  klien mengatakan nyeri
O:
 klien nampak lemah
 luka nampak nekrosis
 nampak kulit kemerahan
A : intervensi resiko gangguan intregritas kulit dan jaringan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi penyebab integritas kulit
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Hindari produr berbahan dasar akhohol pada kulit kering
 Anjurkan mengguanakan pelembab
 Anjurkan minnum air yang cukup
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

NO DIAGNOSA PRIORITAS

1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunana kendali otot di dengan klien
mengatakan sebagian aktivitas di bantu keluarga, klien nampak lemah

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis infalamasi di tandai dengan klien
mengeluh nyeri dengan sklala nyeri 6 ( sedang ),klien nampak gelisah, sulit tidur, nafsu makan
berubah

3 Ganguan pola tidur berhubungan dengan kuarang kontrol tidur di tandai

dengan klien mengeluh susah tidur, klien nampak gelisa, klien juga
mengatakan nyeri di bagian kaki kanan

4 Resiko gangguan integritas kulit dan jaringan dibuktikan dengan penurunan

mobilitas nampak adanya luka di bagian kaki kanan, kulit nampak
kemrahan sebagian jaringan di luka sudah nekrosis