FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.R
2. Tempat tgl lahir/usia : 13 thn
3. Jenis kelamin :Laki-laki.
4. Agama :Islam.
5. Pendidikan :SMP.
6. Alamat : Palolo
7. Tgl masuk 19/10/21 : ...1
(Jam.10.57.)
...........................................

8. Tgl pengkajian : 19/10/2021

9. Diagnosa medik :TBC.
10. Rencana terapi :22/10/2021.

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Batuk

Riwayat Keluhan Utama :

Pasien datang keRS dengan keluhan batuk berlendir selama 1 tahun lamanya
,berat badan menurun, tidak ada nafsu makan, demam pada malam hari dan saat
berbaring terasa sesak..............................................................................................
.......................................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
.....
B. Genogram :

Ket
III. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
Reaksi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi setelah Frekuensi
pemberian
1. BCG Umur 2 bulan 1 kali Terdapat
demam
2. DPT (I,II,III) Umur 2,3,4 bulan 3 kali Tidak demam
Umur 1,2,3,dan 4 4 kali Tidak demam
3. Polio (I,II,III,IV) bulan
4. Campak Usia 9 bulan 1 kali Tidak demam
5. Hepatitis Umur 6 dan 12 2 kali Tidak demam
bulan
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan 42 kg : ..................

2. Tinggi badan 162 cm : ..................

3. Waktu tumbuh gigi : - Gigi tanggal : -

Jumlah gigi buah
: ..................

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat :
1. Berguling bulan
: ..................

2. Duduk bulan
: ..................

3. Merangkak bulan
: ..................

4. Berdiri tahun
: ..................

5. Berjalan tahun
: ..................

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ................... tahun

7. Bicara pertama kali : ............. tahun, dengan menyebutkan : ...............
8. Berpakaian tanpa bantuan : ............................................................................

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI : Ibu paisen mengatakan pembeian ASI dimlai dari usia 0 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :-
2. Jumlah pemberian :-
3. Cara pemberian :-
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 hari ASI 1 tahun .
.
1 tahun Makanan tambahan seperti bubur Sampai sekarang
TIM .
.................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ..Baik
2. Kesadaran : ..Compos Mentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg Nadi : 100x/menit
0
Suhu : 36,5 C Pernapasan : 18x/menit
4. Antropometri
Berat badan : 42 kg Panjang badan : 163 cm Lingkar kepala: ……cm

VII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

VIII. Klasifikasi Data

DS:
- Pasien mengatakan batuk bedahak
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun
- Pasien mengatakan sering demam pada malam hari
- Pasien mengatakan jika berbaring merasa sesak

DO:
- Terjadi penurnan BB
Sebelum sakit BB:45kg
TB:163cm
Sudah sakit BB:40kg
TB: 163cm
- Pasien nampak lemas
- Terdngar ronchi
- Terdapat sputm berwarna ptih kekningan

IX. Diagnosa Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif ditandai dengan hiprsekrsi jalan nafas ditandai dengan an sputm berlebih, ronchi
2 Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai dengan
INTERVENSI KEPERAWATA
NO DX KEPARAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif ditandai dengan
hiprsekrsi jalan nafas ditandai
dengan an sputm berlebih,
ronchi
LUARAN KEPERAWATAN
Setelah dilakkan tindakan
keperawatan selama 3 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
mnurun dengan KH:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Ronchi menurun
4. Frekuensi nafas membaik
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
A. Latihan batuk efektif:
Observasi
1.Identifikasi kemampuan batuk
2.Monitor adanya retensi
sputum
3.Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas 4.Monitor
input dan output
cairan (jumlah dan
karakteristik)
Terapeutik
1.Atur posisi semi fowler atau
fowler
2.Pasang perlak dan
bengkok dipangkuan
pasien
3.Buang secret pada tempat
sputum
Edukasi
1.Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2.Anjurkan Tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
3.Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
4.Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik napas
dalam yang ke-3

2. Defisit nutrisi berhubungan
dengan kurangnya asupan
makanan ditandai dengan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 jam
diharapkan status nutrisi membaik
dengan KH:
1. Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
2. Frekuensimakan
membaik(1/2porsi)
3. Nafsu makan membaik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
A. Manajemen nutrisi
Observasi
1. Idetifikasi status nutrisi
2. Idetifikasi alergi dan
intolransi makanan
B. Pemantauan nutisi
Observasi
1. Monitor tanda tabda vital
Terapeutik
2. Timbang berat badan
Edukasi
1. Jelaskan jenis obat alasan
pembrian
 NO. DX
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI & RESPON EVALUASI PARAF
KEP.
Senin, 11 Oktober 1 Manajemen Jalam nafas JAM 12.00
2021 Observasi S:
10.00 1) Memposisikan semi-fowler atau fowler - Pasien mengatakan batuk
Respon : pasien diposisikan fowler bedahak
10.00 2) Memonitor RR - Pasin mengatakan terasa sesak
Respon : didapatkan hasil RR: 20x/menit saat berbaring
10.00 3) Memonitor pola nafas
Respon : setelah dilakan inspeksi pola napas O:
pasien takipnea - Pemberian obat erdomex 2x1kps
10.00 4) Memonitor bunyi nafas tambahan
- Terdengar ronchi
Respon : setelah dilakukan auskultasi terdapat
bunyi ronchi - Terdapat sputm berwaran putih
Edukasi kekuningan
10.00 1) Mengajarkan batuk efektif - Pola nafas takipnea
Respon : pasien mengatakan sudah mngerti cara
batuk efektif A : Masalah tingkat nyeri belum
10.00 2) Memonitor sputum teratasi
Respon : terdapat sputum berwarna putih P : Intervensi dihentikan (pasien pulang
kekuningan dan dianjurkan datang kembali
3) Menjelaskan jenis obat yang diberikan,alasan kontrol)
10.0/ pembeian
Respon : pasien diberi obat erdomex 2x1 kps

Senin, 11 Oktober 2 10.30 Observasi JAM 12.00

2021 1) Memonitor berat badan S:
Respon : pasien mengalami penurunan beat - Pasien mengatakan nafsu
10.30 badan dari 45kg menjadi 40kg makan menurun
2) Mengidentifikasi alergi makanan O:
 - Terjadi penurnan BB
10.30 Sebelum sakit BB:45kg
TB:163cm
Sudah sakit BB:40kg
10.30 Respon : Pasien mengatakan tidak ada terjadi TB: 163cm
tanda-tanda alegi - Pasien nampak lemas
3) Mengidentifikasi status nutisi
Respon : status nutrisi pasien buruk, karena
pasin tidak nafsu makan hanya makan 5 sendok
A : Masalah nafsu makan belum
teratasi
P : Intervensi dihentikan (pasien pulang
dan dianjurkan datang kembali
kontrol)